課件：功能性消化不良診治指南蔡建庭.ppt

功能性消化不良 診治指南,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科,內(nèi) 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn) FD與其它疾病的關(guān)聯(lián) FD的發(fā)病機(jī)制與治療 小結(jié),內(nèi) 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn) FD與其它疾病的關(guān)聯(lián) FD的發(fā)病機(jī)制與治療 小結(jié),消化不良的定義,中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,功能性消化不良 (functional dyspepsia, FD),器質(zhì)性消化不良 (organic dyspepsia, OD),起源于胃十二指腸區(qū)域 血生化及內(nèi)鏡等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋,病 因,一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群、可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等,經(jīng)有關(guān)檢查能顯示相關(guān)病因，如消化性潰瘍、糜爛性胃炎、食管炎及惡性疾病等；也包括系統(tǒng)性疾病引起的消化功能異常，如糖尿病性消化不良和進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病。,FD的流行病學(xué),采用羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)消化專(zhuān)科門(mén)診連續(xù)就診消化不良的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)符合FD羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)者占就診患者的28.52；占接受胃鏡檢查患者的7.2。 與FD發(fā)病的相關(guān)因素： 腦力勞動(dòng) 工作緊張 睡眠狀況差 服用NSAID 飲食不當(dāng) ,中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,功能性消化不良(FD)的臨床表現(xiàn),Gastroenterology 2006; 130: 296303,720名FD患者的第一主要癥狀,p0.05,Good Bad,FD患者生活質(zhì)量明顯受損,胃腸病學(xué),2006,11(8):499-502,score,Using SF-36 Health Survey Scale,生理 生理 軀體 活力 情感 精神 社會(huì) 總體 功能 職能 疼痛 職能 健康 功能 健康,內(nèi) 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn) FD與其它疾病的關(guān)聯(lián) FD的發(fā)病機(jī)制與治療 小結(jié),A 功能性食管疾病 B 功能性胃十二指腸疾病 C 功能性腸道疾病 D 功能性腹痛綜合征 E 功能性膽囊和Oddies括約肌疾病 F 功能性肛門(mén)直腸疾病 G 嬰幼兒功能性疾病 H 兒童及青少年功能性疾病,羅馬III: 功能性胃腸病分類(lèi),Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,B. 功能性胃十二指腸疾?。?B1. 功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD) B2. 噯氣病 B3. 惡心和嘔吐病 B4. 成人反芻綜合征,羅馬III: 功能性胃十二指腸疾病分類(lèi),Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,餐后飽脹: 食物長(zhǎng)時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感 早飽感: 進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐 上腹痛: 胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域疼痛 上腹燒灼感: 局部的灼熱感 （與燒心不同;燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適）,羅馬III: FD癥狀定義,中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,必須包括以下4項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：,Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,羅馬III: FD診斷標(biāo)準(zhǔn),B1. 功能性消化不良 (Functional Dyspepsia, FD) B1a. 餐后不適綜合征 (postprandial distress syndrome, PDS) B1b. 上腹痛綜合征 (epigastric pain syndrome, EPS),羅馬III: FD分類(lèi),Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,功能性消化不良(FD),餐后不適綜合征 (PDS): 必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng)： 1.發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹，每周發(fā)作數(shù)次 2.早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食，每周發(fā)作數(shù)次 支持診斷的條件有： 1.上腹脹或餐后惡心或過(guò)度暖氣 2.可同時(shí)存在上腹痛綜合征,上腹痛綜合征 (EPS): 必須包括以下所有項(xiàng)： 1. 至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次 2. 疼痛為間斷性 3. 不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn) 4. 排便或排氣后不緩解 5不符合膽囊或Oddi 括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 支持診斷的條件有： 1. 疼痛可為燒灼樣，但不向胸骨后傳導(dǎo) 2. 疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解，但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài) 3. 可同時(shí)存在餐后不適綜合征,羅馬III: PDS & EPS診斷標(biāo)準(zhǔn),Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,EPS是臨床FD最常見(jiàn)類(lèi)型,候曉華，等. 中華消化雜志.2007，27（12）：809-812,一項(xiàng)關(guān)于2195例上消化道內(nèi)鏡檢查患者的問(wèn)卷調(diào)查: 羅馬III FD各亞型比例,癥狀嚴(yán)重程度與頻率 飲食狀況：患者體重與營(yíng)養(yǎng)狀況 癥狀與進(jìn)食的關(guān)系 飲食習(xí)慣 重疊癥狀 精神狀態(tài)與生活質(zhì)量 發(fā)病因素與誘因 注意有無(wú)報(bào)警征象,FD癥狀的評(píng)估,為進(jìn)一步檢查與治療提供線索,消化不良的報(bào)警征象： 消瘦、貧血、上腹包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡40歲以上的初發(fā)病者、有腫瘤家族史等。對(duì)有報(bào)警征象者建議及時(shí)行相關(guān)檢查。 對(duì)有精神心理障礙者，也建議及時(shí)進(jìn)行檢查，明確排除器質(zhì)性疾病對(duì)解釋病情更為有利。,FD癥狀的評(píng)估,為進(jìn)一步檢查與治療提供線索,中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,(二)相關(guān)檢查,FD:排除性診斷 胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段。 其他包括肝、腎功能及血糖等生化檢查、腹部超聲及消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物，必要時(shí)行腹部CT掃描。 對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療或常規(guī)治療無(wú)效的FD患者可進(jìn)行Hp檢查。 對(duì)懷疑胃腸外疾病引起的消化不良患者，還要選擇相應(yīng)的檢查幫助病因診斷。,FD臨床相關(guān)檢查,中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,FD臨床相關(guān)檢查,胃功能檢查 對(duì)癥狀嚴(yán)重或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可進(jìn)行胃電圖、胃排空、胃容納功能及感知功能檢查，對(duì)其動(dòng)力與感知功能進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)調(diào)整治療方案。 上述檢查也可用于對(duì)其他動(dòng)力相關(guān)疾病所致消化不良的評(píng)估，如糖尿病性消化不良等。,內(nèi) 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn) FD與其它疾病的關(guān)聯(lián) FD的發(fā)病機(jī)制與治療 小結(jié),上腹痛是慢性胃炎的第一主訴癥狀,中華消化雜志，2006，9：602605,慢性胃炎與FD,臨床很難將慢性胃炎與FD診斷完全分清 FD是功能性診斷，強(qiáng)調(diào)癥狀。 慢性胃炎是病理性診斷 大約50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎 FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎癥病變相互平行 評(píng)估胃炎對(duì)人體的影響程度：有/無(wú)消化不良癥狀和嚴(yán)重程度,慢性胃炎與FD,GERD與FD,上腹部位燒灼感FD； 胸骨后的燒灼樣疼痛或不適-燒心: GERD的特征性癥狀 GERD與功能性消化不良（PDS或EPS）的重疊也較常見(jiàn) 存在經(jīng)常而典型反流癥狀者應(yīng)暫時(shí)診斷為GERD,Piessevaux et al., 2007 De Looze et al., 2002,IBS與FD,FD的腹痛：上腹部，與進(jìn)食有關(guān) IBS的腹痛：下腹部，與排便有關(guān)(便前腹痛，便后緩解) 消化不良癥狀與腸易激綜合征（IBS）的重疊約占23% IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷,Am J Gastroenterol 2004;99:1152-9,內(nèi) 容,功能性消化不良（FD）概述 FD的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn) FD與其它疾病的關(guān)聯(lián) FD的發(fā)病機(jī)制與治療 小結(jié),功能性消化不良,病理生理學(xué)基礎(chǔ),FD的發(fā)病機(jī)制,上腹痛癥狀發(fā)生與異常酸分泌有明確正相關(guān)(*P0.05) 腹脹癥狀也有一定正相關(guān)，但是早飽癥狀與PH呈負(fù)相關(guān)( 0.06 P 0.09),Gut , 2005; 54: 13706,FD上腹痛是酸相關(guān)癥狀,FD與胃腸敏感性改變,恒壓器胃球囊擴(kuò)張與FD患者上腹部不適感增強(qiáng)、感覺(jué)閾值降低相關(guān)，健康對(duì)照組無(wú)此種現(xiàn)象 胃酸或十二指腸內(nèi)容物等腔內(nèi)物質(zhì)可誘發(fā)高敏感性 某些特定化學(xué)物質(zhì)也會(huì)誘發(fā)高敏感性,Tack J Chapture8, In Roma III- the functional Gastointestinal Diseases, 3rd Edition. 2006 Degnon Associates,Inc,FD與胃腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降 移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(MMC) 期出現(xiàn)次數(shù)減少，期動(dòng)力減弱及胃十二指腸反流 胃排空延緩，可能與胃電節(jié)律紊亂有關(guān),中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,胃順應(yīng)性降低主要見(jiàn)于早飽癥狀,Gastroenterology 2006;130:296303,早飽,美國(guó)一項(xiàng)大樣本隨機(jī)多中心研究：,Am J Gastroenterol , 2001; 96: 1422,癥狀嚴(yán)重程度似與胃排空率無(wú)相關(guān)性,FD與幽門(mén)螺桿菌感染,FD患者幽門(mén)螺桿菌檢出率：65%75% 消化不良癥狀明顯的患者可能Hp() 感染Hp的患者中部分可從根除治療中受益,Gastroenterology 2006;130:296-303 J Gastroenterol , 2006; 41:513523,哪些Hp陽(yáng)性患者需要根除？ (2007年歐洲 MIII共識(shí)),消化性潰瘍 胃MALT淋巴瘤 計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID 功能性消化不良 胃癌切除術(shù)后 萎縮性胃炎 胃癌患者的一級(jí)親屬 不明原因的兒童缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜 ,注：消化性潰瘍：不論活動(dòng)與否及有無(wú)并發(fā)癥 歐洲2007年馬斯特III共識(shí)：所有功能性消化不良均為強(qiáng)列推薦治療，所有萎縮性胃炎均為一般推薦治療,疾病 強(qiáng)烈推薦 一般推薦,哪些Hp陽(yáng)性患者需要根除？ (2007年中國(guó) 廬山共識(shí)),消化性潰瘍 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛 計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID 慢性胃炎伴消化不良癥狀 胃癌家屬史 不明原因的缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 個(gè)人要求治療 ,疾病 必須 支持,FD患者較健康人更具神經(jīng)質(zhì) 26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒,FD與社會(huì)心理因素,Am J Gastroenterology 2001;96:1133-1138,FD治療目的 & 策略,FD的治療目的： 迅速緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量 去除誘因，恢復(fù)正常生理功能， 預(yù)防復(fù)發(fā) FD的治療策略： 依據(jù)其可能存在的病理生理學(xué) 異常進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，選擇個(gè) 體化的治療方案,中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,FD的治療方法,幫助患者認(rèn)識(shí)、理解病情，指導(dǎo)其改善生活方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，去除與癥狀可能的發(fā)病因素，提高患者應(yīng)對(duì)癥狀的能力。 經(jīng)驗(yàn)性治療適用于40歲以下、無(wú)報(bào)警征象、無(wú)明顯精神心理障礙的患者。 與進(jìn)餐相關(guān)的消化不良（即PDS）者可首選促動(dòng)力劑或合用抑酸劑。 與進(jìn)餐非相關(guān)的消化不良/酸相關(guān)性消化不良（即EPS）者可選用抑酸劑或合用促動(dòng)力劑。 經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間一般為24周。無(wú)效者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，明確診斷后有針對(duì)性地進(jìn)行治療。,FD的治療藥物,1.抗酸劑： 氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等可減輕癥狀，但療效不及抑酸劑。鋁碳酸鎂除抗酸以外，還能吸附膽汁，伴有膽汁反流患者可選用。 2.抑酸劑： 廣泛應(yīng)用于FD，適用于非進(jìn)餐相關(guān)的消化不良中以上腹痛、燒灼感為主要癥狀者。 H2受體拮抗劑（H2RA）和小劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）可有效治療FD。 H2RA ：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 PPI：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑,FD的治療藥物,3.促動(dòng)力劑： 可明顯改善與進(jìn)餐相關(guān)的上腹部癥狀，如上腹飽脹、早飽等。包括： 多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺（因可導(dǎo)致椎體外系不良反應(yīng)不宜長(zhǎng)期、大劑量適用）、多潘立酮（個(gè)別患者長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)乳房脹痛或溢乳現(xiàn)象）、依托必利 5HT4受體激動(dòng)劑：莫沙必利（目前未見(jiàn)心臟嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道，但仍應(yīng)引起重視） 紅霉素：具有胃動(dòng)素樣作用，靜脈給藥可促進(jìn)胃排空，主要用于胃輕癱的治療，不推薦作為治療FD的首選藥物。 4.助消化藥： 消化酶和微生態(tài)制劑 可改善與進(jìn)食相關(guān)的腹脹、食欲不振等,FD的治療藥物,5.根除Hp治療： 根除Hp可使部分FD患者的癥狀得到長(zhǎng)期改善。對(duì)合并Hp感染的FD患者，如應(yīng)用抑酸、促動(dòng)力劑治療無(wú)效，建議向患者充分解釋根除治療的利弊、征得患者同意后給予根除Hp治療。 6.精神心理治療： 薈萃分析表明抗焦慮、抑郁藥對(duì)FD有一定療效，對(duì)抑酸和促動(dòng)力藥治療無(wú)效、且伴有明顯精神心理障礙的患者