2014年9月最新版預(yù)防接種證查驗(yàn)與漏種疫苗補(bǔ)種相關(guān)表格.doc

附件1云南省兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)漏種情況登記表州（市）縣 鄉(xiāng)村 學(xué)校名稱(chēng)： 班級(jí)： 查驗(yàn)時(shí)間：姓名性別出生日期有無(wú)接種證免疫史是否完整漏種疫苗及針次備注脊灰百白破乙肝白破甲肝麻風(fēng)麻腮風(fēng)乙腦A群流腦A+C群流腦其他 查驗(yàn)人員： 登記者： 云南省入托入學(xué)兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)漏種情況登記表填表說(shuō)明1. 所有公辦、私營(yíng)、未注冊(cè)和其它類(lèi)型的幼兒園和學(xué)校均使用本登記表。2. 幼兒園和中小學(xué)所有兒童必須進(jìn)行登記。3. 如果在查驗(yàn)兒童接種證時(shí)，兒童能夠出示接種證則在“入托、入學(xué)時(shí)是否有接種證”欄內(nèi)登記為“”，不能出示接種證的一律登記為 “”。4. 查驗(yàn)登記結(jié)果應(yīng)根據(jù)接種證的登記，查驗(yàn)每一針次接種情況，如某種疫苗已完成免疫程序要求接種針劑，則相應(yīng)欄目?jī)?nèi)填“0”，如未完成，則填寫(xiě)在相應(yīng)欄目填寫(xiě)漏種的具體針次數(shù)。6. 注明輟學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)學(xué)生離開(kāi)幼兒園或?qū)W校的時(shí)間。附件2云南省托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校漏種兒童補(bǔ)種完成情況登記表州（市）縣 鄉(xiāng)村 學(xué)校名稱(chēng)： 班級(jí)： 兒童 姓名性別出生 日期乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗流腦疫苗麻風(fēng)（或麻疹）疫苗麻腮風(fēng)（或麻腮）疫苗乙腦疫苗甲肝其他疫苗123123412341212注：疫苗對(duì)應(yīng)欄目填寫(xiě)接種日期。格式為：年/月/日附件3云南省入托入學(xué)補(bǔ)證及漏種補(bǔ)種知情同意通知書(shū)存根聯(lián)尊敬的 家長(zhǎng)：根據(jù)查驗(yàn)預(yù)防接種證結(jié)果，你的小孩需補(bǔ)種以下疫苗：其中： 為國(guó)家免費(fèi)疫苗； 為收費(fèi)自愿接種疫苗。家長(zhǎng)意見(jiàn)家長(zhǎng)簽名 云南省入托入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證漏種補(bǔ)種知情同意通知書(shū)尊敬的 家長(zhǎng)：按照傳染病防治法及疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)過(guò)查驗(yàn)預(yù)防接種證，您的小孩需補(bǔ)種以下疫苗及針次：其中： 為國(guó)家免費(fèi)疫苗； 為收費(fèi)自愿接種疫苗。帶上您的小孩及其預(yù)防接種證到 ，按接種醫(yī)生建議完成所有疫苗補(bǔ)種。特別提示：有發(fā)熱、過(guò)敏史及腦、心、肝、腎、肺等部位嚴(yán)重疾病的請(qǐng)主動(dòng)告知接種醫(yī)生；接種后可能出現(xiàn)低熱、局部紅腫、全身輕微出疹等情況，一般不須特殊處理可于兩三日內(nèi)自行消退，如遇其它異常情況，請(qǐng)與接種單位聯(lián)系，以便及時(shí)處理。接種單位與學(xué)校蓋章：附件 4 云南省兒童查驗(yàn)預(yù)防接種證與疫苗漏種補(bǔ)種工作匯總表（幼兒園補(bǔ)種情況）填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)人： 審核人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日單位幼兒園數(shù)培訓(xùn)幼兒園數(shù)開(kāi)展查驗(yàn)接種證的幼兒園數(shù)新生人數(shù)實(shí)查驗(yàn)人數(shù)接種證補(bǔ)種情況有證人數(shù)無(wú)證人數(shù)補(bǔ)證人數(shù)脊灰疫苗百白破乙肝甲肝麻風(fēng)（或麻疹）麻腮風(fēng)（或麻疹）乙腦腦疫苗流腦疫苗其他疫苗應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種合計(jì)附件 5 云南省兒童查驗(yàn)預(yù)防接種證與疫苗漏種補(bǔ)種工作匯總表（中、小學(xué)補(bǔ)種情況）填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)人： 審核人： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日單位小學(xué)數(shù)培訓(xùn)小學(xué)數(shù)開(kāi)展查驗(yàn)接種證的小學(xué)數(shù)新生人數(shù)實(shí)查驗(yàn)人數(shù)接種證補(bǔ)種情況有證人數(shù)無(wú)證人數(shù)補(bǔ)證人數(shù)脊灰疫苗百白破乙肝甲肝麻風(fēng)（或麻疹）麻腮風(fēng)（或麻疹）乙腦腦疫苗流腦疫苗其他疫苗應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種應(yīng)種已補(bǔ)種合計(jì)附件 6 云南省兒童入托入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證工作督導(dǎo)表(督導(dǎo)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)用)一、基本情況被督導(dǎo)單位名稱(chēng)：負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話(huà)：在校學(xué)生總數(shù)：201 年春期新生人數(shù)查驗(yàn)證人員姓名：是否參加過(guò)培訓(xùn)：二、工作開(kāi)展情況組織領(lǐng)導(dǎo)是否成立查驗(yàn)接種證領(lǐng)導(dǎo)組：是否固定專(zhuān)人負(fù)責(zé)查驗(yàn)接種證：是否召開(kāi)查驗(yàn)證工作相關(guān)會(huì)議健康教育發(fā)放告家長(zhǎng)書(shū)： 份懸掛宣傳橫幅： 幅張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)： 張宣傳專(zhuān)欄： 個(gè)黑板報(bào)： 期其它：查驗(yàn)證實(shí)施情況情況查驗(yàn)證程序是否規(guī)范：登記是否完整正確：工作人員相關(guān)知識(shí)掌握情況：應(yīng)查驗(yàn)學(xué)生總數(shù)：目前已查驗(yàn)人數(shù)：存在問(wèn)題及整改意見(jiàn):督導(dǎo)人員: 督導(dǎo)時(shí)間: 年 月 日云南省兒童入托入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證工作督導(dǎo)表(督導(dǎo)衛(wèi)生院用)一、基本情況被督導(dǎo)單位名稱(chēng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)具體負(fù)責(zé)人姓名接種門(mén)診性質(zhì)：（合格、規(guī)范、示范）接種點(diǎn)個(gè)數(shù) 個(gè)取得預(yù)防接種資質(zhì)人員 人二、工作開(kāi)展情況組織領(lǐng)導(dǎo)是否成立查驗(yàn)接種證領(lǐng)導(dǎo)組：是否落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)查驗(yàn)接種證：是否召開(kāi)查驗(yàn)證工作相關(guān)會(huì)議:健康教育發(fā)放告家長(zhǎng)書(shū)： 份懸掛宣傳橫幅： 幅張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)： 張宣傳專(zhuān)欄： 個(gè)黑板報(bào)： 期其它：補(bǔ)證補(bǔ)種實(shí)施情況工作人員是否熟悉補(bǔ)證補(bǔ)種程序:是否指導(dǎo)學(xué)校開(kāi)展驗(yàn)證:補(bǔ)種對(duì)象及判定標(biāo)準(zhǔn)掌握情況:是否制定補(bǔ)證補(bǔ)種進(jìn)度安排:疫苗、注射器等補(bǔ)種器材準(zhǔn)備情況冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)是否規(guī)范：安全注射管理情況：督導(dǎo)意見(jiàn)：督導(dǎo)人員: 督導(dǎo)時(shí)間: 年 月 日入托入學(xué)查驗(yàn)預(yù)防接種證及免疫接種活動(dòng)宣傳標(biāo)語(yǔ)1、 開(kāi)展入學(xué)、入托查驗(yàn)接種證，保護(hù)兒童身體健康。2、 主動(dòng)帶孩子進(jìn)行預(yù)防接種，是每個(gè)兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的責(zé)任。3、 開(kāi)展入學(xué)、入托查驗(yàn)接種證，預(yù)防學(xué)校傳染病爆發(fā)。4、 開(kāi)展入學(xué)、入托查驗(yàn)接種證， 免費(fèi)為兒童提供再次免疫機(jī)會(huì)。5、 開(kāi)展入學(xué)、入托查驗(yàn)接種證，是一項(xiàng)政府行為。6、 國(guó)家規(guī)定：兒童入托入學(xué)時(shí)必須查驗(yàn)預(yù)防接種證。7、 免疫規(guī)劃“十四苗”防“十五病”。8、 孩子的健康需要預(yù)防接種