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文檔簡介

陽光天使愛心基金援助申請須知1. 陽光天使特殊兒童發(fā)育行為疾病援助申請表由陽光天使兒童慈善基金執(zhí)委會和陽光天使萬里行定點執(zhí)行醫(yī)院共同制作，解釋權(quán)歸陽光天使兒童慈善基金執(zhí)委會；2. 申請援助的患者需經(jīng)陽光天使兒童慈善基金定點執(zhí)行醫(yī)院確診為援助對象中規(guī)定的特殊兒童發(fā)育行為疾病種類；3. 該項目救助對象為214歲、 具有中國國籍的特殊發(fā)育行為疾病兒童；4. 申請人必須為患者的法定監(jiān)護人，申請人對其提交的所有資料的真實性和完整性負責；5. 本登記表的遞交并不代表已經(jīng)獲準得到疾病救助；6. 對申報資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，陽光天使兒童慈善基金執(zhí)委會將追索其所獲得的全部疾病援助；7. 出現(xiàn)下列情形之一者，取消受助資格：（1）經(jīng)審查，出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為者；（2）由非本人或非法定監(jiān)護人代報申請的；（3）其他不屬于本項目援助范圍的情形。8. 所有得到治療費用援助的申請人均有責任和義務為陽光天使兒童慈善基金及相關定點執(zhí)行醫(yī)院提供必要的有關患者的反饋信息；9. 所有得到治療費用援助的申請人均有責任和義務配合陽光天使兒童慈善基金及相關定點執(zhí)行醫(yī)院用于公益目的宣傳和采訪活動，并同意使用照片、錄像等資料。我確認已經(jīng)閱讀了以上全部條款，并同意以上所有申報規(guī)定。 申請人（患者法定監(jiān)護人）簽名：_年_月 _日陽光天使愛心基金援助申請表病人姓名性別出生年月照片粘貼處病人身份證號就診醫(yī)院門診號/住院號所患疾病診斷意見治療總費用居住地址聯(lián)系電話戶籍所在地省 市 區(qū)（縣） 街道（村）家庭成員父親工作單位母親工作單位患者申請理由（注：請詳細說明患者病情、家庭經(jīng)濟困難情況）： 負責人簽名： 年 月 日 年 月 日主診醫(yī)師意見（備注：疾病診斷及治療情況）： 簽名： 有效身份證件復印件（粘貼處） 繳費單復印件（粘貼處） 陽光天使兒童慈善基金駐院辦意見：同意給予醫(yī)療援助費（大寫）： 負責人簽名： 蓋章： 年 月 日陽光天使兒童慈善基金執(zhí)委會意見： 負責人簽名： 蓋章： 年 月 日申報材料真實性自我保證聲明本人向?qū)徟鷻C構(gòu)提交如下材料：1. 陽光天使愛心基金援助申請表2. 患兒就診病歷（門診病歷、住院病歷）、治療繳費單等（開具材料必須來自陽光天使定點執(zhí)行醫(yī)院）3. 患者家庭情況證明4. 身份證明5. 其它：

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