母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請書.docVIP

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請書申請單位名稱 昌樂縣城南街道衛(wèi)生院 (章)法 定 代 表 人 馮增光 (章)（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號 申請日期 2013 年 3 月 30 日 山東省衛(wèi)生廳（制）填 表 說 明一、總體要求：1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請變更母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可核準(zhǔn)內(nèi)容時專用。2、使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w4號字，英文使用12號字，標(biāo)題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。3、使用中國法定計量單位和符號。4、規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。5、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、封面填寫要求：1、醫(yī)療機構(gòu)名稱：填寫第一名稱并與印章一致。2、登記號：填寫母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記號。3、申請日期：指向衛(wèi)生行政部門提交注冊書的日期。三、附表61申請變更登記事項填寫要求：1、“原核準(zhǔn)登記事項”按照母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記內(nèi)容填寫； 2、“申請變更登記事項”只填寫需要變更登記事項，不需要變更的劃“”表示；申請變更登記事項填寫變更后的內(nèi)容。四、附表（二）提交文件、證件及上級主管部門意見填寫要求：1、申請變更登記提交文件、證件表內(nèi)填寫實際提交材料目錄；2、上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。（一）申請變更登記事項項 目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)趙秋俊馮增光提交材料目錄：（請在所提交材料前的內(nèi)打“”）1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請書2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件；3醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；4.變更醫(yī)療機構(gòu)名稱提交：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機關(guān)正式批復(fù)文件復(fù)印件。5變更法定代表人提交：5.1現(xiàn)任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件復(fù)印件1份；5.2現(xiàn)任法定代表人身份證復(fù)印件。 6變更地址門牌號提交：當(dāng)?shù)氐孛芾聿块T出具的變更證明。 （注：復(fù)印件需加蓋申請單位公章）備注：(二)提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可變更申請書2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件；3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；4、現(xiàn)任法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）的任職文件復(fù)印件1份；5、現(xiàn)任法定代表人身份證復(fù)印件。申請變更登記理由法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人)簽字： 2013 年 3 月 30 日醫(yī)療機構(gòu)地址： 濰坊 市 昌樂 縣 城南街道永和街67 號郵編： 262405 聯(lián)系人：錢進(jìn)軍 電話級主管部門簽署意 見 年 月 日 (章)核準(zhǔn)變更登記事項登記號： 核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)備注:主審人意 見簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字: 年 月 日廳(局) 長核 批簽字: 年 月 日經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人（單位或法定代表人）： 馮增光 經(jīng)辦人（被委托人）： 錢進(jìn)軍 聯(lián)系電話（手機）： 152656