多發(fā)性創(chuàng)傷的特點(diǎn)及救治體會(huì).doc

多發(fā)性創(chuàng)傷的特點(diǎn)及救治體會(huì)【摘要】 探討保乳手術(shù)治療期乳腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧我院從1997年7月2007年6月收治期乳腺癌109例，施行保乳手術(shù)46例，同期完成改良根治手術(shù)63例，術(shù)后輔助放、化療和內(nèi)分泌治療。結(jié)果 保乳患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（P0.05），局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05）。結(jié)論 保乳手術(shù)有利于提高患者生活質(zhì)量和社會(huì)交往信心，值得臨床推廣。 【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 保留乳房 手術(shù)治療 隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，早期乳腺癌患者日益增多，而且趨向年輕化，現(xiàn)代美學(xué)對(duì)保留乳房的要求越來(lái)越強(qiáng)烈。醫(yī)患雙方選擇保乳手術(shù)，在發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)占全部乳腺癌手術(shù)的一半左右1，結(jié)合術(shù)后系統(tǒng)綜合治療，保乳手術(shù)日益受到重視。我院從1997年7月2007年6月收治期乳腺癌109例，施行保乳手術(shù)46例，同期完成改良根治手術(shù)63例，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組109例女性患者，術(shù)后病理證實(shí)為期乳腺癌，其中保乳組46例，年齡3767歲，平均42歲，左側(cè)24例，右側(cè)22例，癌腫位于外側(cè)區(qū)18例，內(nèi)側(cè)區(qū)19例，中央?yún)^(qū)9例；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌17 例，浸潤(rùn)性小葉癌18例，黏液腺癌8例，硬癌2例，髓樣癌1 例；ER、PR均為陽(yáng)性17例，均為陰性13例，ER、PR之一陽(yáng)性10例，狀況不明6例。改良根治組63例，年齡3770歲，平均45歲，左側(cè)37例，右側(cè)26例，位于外側(cè)區(qū)22例，內(nèi)側(cè)區(qū)26例，中央?yún)^(qū)15例；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例，浸潤(rùn)性小葉癌22例，黏液腺癌13例，硬癌5例，髓樣癌3例。ER、PR均為陽(yáng)性21例，均為陰性17例，ER、PR之一陽(yáng)性17例，狀況不明8例。 1.2 治療方法 1.2.1 手術(shù)治療 保乳組術(shù)中行癌腫邊緣快速冰凍切片，證實(shí)切緣均為陰性后，以癌腫為中心，1/4乳腺組織連同邊緣2 cm皮膚、胸大肌筋膜一并切除，同時(shí)清掃同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。如果癌腫位于中央?yún)^(qū)乳頭不能保全，則行改良根治手術(shù)。同時(shí)腋窩淋巴結(jié)快速冰凍切片，檢查有無(wú)轉(zhuǎn)移，如果存在轉(zhuǎn)移，則綜合評(píng)估保乳可能性，不宜一味強(qiáng)求保乳。癌腫位于外側(cè)可以一個(gè)切口，如果位于內(nèi)側(cè)或中央，則腋窩另外切口。乳腺組織縫合盡可能保持乳腺外觀，尤其是乳頭的直立和對(duì)稱(chēng)。 改良根治組采用傳統(tǒng)的改良根治手術(shù)，切除全部乳房、胸大肌筋膜，保留胸大肌、胸小肌，同時(shí)清掃腋窩淋巴結(jié)。 1.2.2 輔助治療 保乳組和改良根治組術(shù)后3周切口愈合后開(kāi)始常規(guī)放療一個(gè)療程，每周50 Gy；化療方案采用CMF6次；內(nèi)分泌治療口服三苯氧胺每月300 mg2年。 1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用2檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 保乳組平均住院14.5天（1218天），皮下積液4例，無(wú)皮瓣壞死，放射性肺炎10例，胸膜炎12例，隨訪時(shí)間8110個(gè)月，平均46個(gè)月；局部復(fù)發(fā)3例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，放化療后治愈，無(wú)死亡病例。 改良根治組平均住院18天（1429天），皮下積液10例，皮瓣壞死5例，放射性肺炎12例，胸膜炎12例；隨訪時(shí)間12120個(gè)月，平均52個(gè)月。局部復(fù)發(fā)8例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例，放化療后痊愈，無(wú)死亡病例。 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。 3 討論 隨著分子生物學(xué)的研究深入，乳腺癌被認(rèn)為是一種全身疾病的局部表現(xiàn)，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移沒(méi)有固定模式，區(qū)域淋巴結(jié)雖然具有重要抗腫瘤免疫功能，但不是濾過(guò)癌細(xì)胞的有效屏障，血行擴(kuò)散同樣具有重要地位2。因此無(wú)止境的擴(kuò)大手術(shù)范圍不但不能改善預(yù)后，反而增加了術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)女性心理生理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。診斷技術(shù)的普及（包括鉬靶X線和B超）和女性對(duì)體檢的重視，使早期乳腺癌的診斷率大幅度提高，由于患者日趨年輕化，保乳的愿望越來(lái)越強(qiáng)烈。隨著術(shù)后化療放療和內(nèi)分泌治療手段的完善，為臨床保乳手術(shù)奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)，使保乳手術(shù)在臨床上取得巨大的成功。人們從以前單純的生物醫(yī)學(xué)模式向新的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，更要求患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高。歐美許多國(guó)家乳腺中心的前瞻性研究證實(shí)，保乳手術(shù)治療期乳腺癌的遠(yuǎn)期療效和改良根治手術(shù)相同，但是術(shù)后并發(fā)癥少3，我院的結(jié)果與之一致；雖然有報(bào)道說(shuō)保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)高4，但是我院的結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 我們通過(guò)多年總結(jié)認(rèn)為保乳手術(shù)適合于<5 cm的孤立腫瘤，未侵及胸大肌筋膜，腋窩淋巴結(jié)沒(méi)有明顯腫大，而且沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。切除范圍不但要達(dá)到局部有效的控制腫瘤，且保留的乳房形態(tài)具有美容和功能的價(jià)值。術(shù)中常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃和冰凍切片不但為手術(shù)后分期提供依據(jù)，而且直接影響保乳手術(shù)是否繼續(xù)，非常重要。雖然有研究表明癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移是無(wú)序的跳躍性轉(zhuǎn)移5，但很多中心證實(shí)，對(duì)于臨床期乳腺癌患者而言還是有一定的轉(zhuǎn)移率6，因此有必要做常規(guī)清掃前群、中央和肩胛下淋巴結(jié)。對(duì)于尖群淋巴結(jié)存在爭(zhēng)議7，我們主張不必積極處理，如果術(shù)中淋巴結(jié)在冰凍切片存在多個(gè)轉(zhuǎn)移，則改行改良根治術(shù)，放棄保乳，不能為單純保乳而承擔(dān)癌腫殘留的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后輔助治療至關(guān)重要，一般從術(shù)后3周開(kāi)始，首先系統(tǒng)放療，待身體恢復(fù)后開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化療，同時(shí)內(nèi)分泌治療。因?yàn)楸Ｈ槭中g(shù)的制定是在有效的后續(xù)治療基礎(chǔ)上的，沒(méi)有完整系統(tǒng)的后續(xù)治療，單純保乳沒(méi)有達(dá)到根治的目的。需要鄭重說(shuō)明的是，雖然保乳手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，有利于提高患者的生活質(zhì)量，但是一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)于不能堅(jiān)持完整后續(xù)治療的患者，不能為了單純保乳而承擔(dān)癌腫殘留的風(fēng)險(xiǎn)，甚至給醫(yī)生自己留下不必要的醫(yī)療糾紛隱患。 綜上所述，我們認(rèn)為在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，結(jié)合系統(tǒng)全面的后續(xù)治療，保乳手術(shù)有利于提高患者生活質(zhì)量和社會(huì)交往信心，值得臨床推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Van Dongen JA，Voogd AC，F(xiàn)entiman IS，et al.Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial.J Natl Cancer Inst，2000，92（14）: 1143-1150.2 Al-Ghazal SK，F(xiàn)allowfield L，Blamey RW.Comparison of psychological aspects and patient satisfaction following breast conserving surgery，simple mastectomy and breast reconstruction.Eur J Cancer，2000，36（15）:1938-1943.3 Racht A，Come SE，Gelman RS，et al.The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for patients with early-stage breast cancer.N Eng l J Med，1996，334（9）:1356-1360.4 易石堅(jiān)，鐘德.乳腺癌保乳手術(shù)治療研究進(jìn)展.中國(guó)普外科雜志，2005，4 （4）:291-292.5 Turner RR，Ollila DW，Krasne DL，et al.Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma.Ann Surg，1997，226 （3）:271-276.6 Nahrig JM，Richter T，Kuhn W.Int