大咯血的診斷和治療醫(yī)學(xué)

大咯血的診斷和治療,咯血（Hemoptysis）的定義？,什么是大咯血？,一次咯血量超過100ml 24小時內(nèi)咯血量超過600ml,咯血時應(yīng)觀察以下指標(biāo)？,咯血量 營養(yǎng)狀況 面色 脈搏 呼吸 血壓 是否有紫紺,血供？,95%來源于肺動脈 5%來源于支氣管動脈,大咯血的來源？,90%來源于支氣管循環(huán) 10%來源于肺循環(huán),病因,氣管、支氣管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患,氣管、支氣管疾患,氣管的良、惡性腫瘤 急、慢性支氣管炎 支氣管擴張 支氣管囊腫 支氣管結(jié)石 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腺瘤,肺部疾患,肺炎（尤其是Klebsiella肺炎） 肺結(jié)核 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺膿腫 肺吸蟲病 肺血吸蟲病 肺隔離癥 肺曲菌病 肺塵埃沉著病 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 肺挫傷,心血管疾病,肺梗死 原發(fā)性肺動脈高壓 肺動靜脈瘺 急性左心衰,二尖瓣狹窄 心房粘液瘤 纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞 結(jié)節(jié)性動脈周圍炎,全身性疾病,血小板減少 白血病 再生障礙性貧血 血友病 彌漫性血管內(nèi)凝血 抗凝劑治療 流行性出血熱等,常見三大病因,支氣管擴張（約30%） 肺癌（約20%） 肺結(jié)核（約15-20%）,診斷步驟,詢問病史 體格檢查 實驗室檢查,支氣管擴張：反復(fù)咯血伴有慢性咳痰，痰量較多，胸片有改變 支氣管腺瘤：年輕患者，女性，反復(fù)發(fā)作的慢性咯血而無其他癥狀者 肺癌：40歲以上，男性，吸煙，伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕 空洞性肺結(jié)核：有肺結(jié)核病史，咯血的同時伴有低熱、咳嗽、消瘦 肺膿腫：咯血伴有發(fā)熱、咳惡臭膿痰 肺挫傷：近期有胸部鈍性外傷史 肺栓塞：咯血伴有胸膜炎,體格檢查,共性：患側(cè)肺野呼吸音減弱、粗糙或出現(xiàn)濕羅音 支氣管源性支擴，因出血量大而出現(xiàn)羅音 肺梗死、肺膿腫等疾病可累及胸膜出現(xiàn)胸膜摩擦音 反復(fù)慢性肺栓塞、二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓可出現(xiàn)肺動脈壓力增高 支氣管不完全阻塞可出現(xiàn)哮鳴音 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥伴肺動脈畸形可出現(xiàn)體循環(huán)動、靜脈交通或在肺野區(qū)聞及血管雜音,實驗室檢查,血液學(xué)檢查 痰液檢查 胸部X線檢查 支氣管鏡檢查 支氣管造影 血管造影（選擇性支氣管動脈造影和肺動脈造影） 核素掃描,血液學(xué)檢查,炎癥：白細(xì)胞總數(shù)常增加，可有核左移 白血?。嚎砂l(fā)現(xiàn)有幼稚型白細(xì)胞 寄生蟲病：可見嗜酸粒細(xì)胞增多 出血性疾?。簯?yīng)測定出凝血時間、凝血酶原時間及血小板,痰液檢查,痰涂片和培養(yǎng) 可以查找：一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲及腫瘤細(xì)胞,胸部X線檢查,支擴：出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影 肺膿腫：出現(xiàn)液平 肺腫瘤：出現(xiàn)實質(zhì)性病灶,胸部CT,對囊狀支氣管擴張的敏感性為100% 對柱狀支氣管擴張的敏感性為94% 特異性為100% 對活動性大咯血的患者，應(yīng)在咯血停止后進行,支氣管鏡檢查：咯血期間、及早,早期施行支氣管鏡檢查可更加準(zhǔn)確地確定出血部位 可顯著提高咯血病因診斷的正確率 為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)（外科手術(shù)、支氣管動脈栓塞術(shù)） 可直接對出血部位進行局部止血,支氣管造影,目前支氣管造影主要用于： 為證實局部支氣管擴張（包括隔離的肺葉）的存在 為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴張患者存在更廣泛的病變,血管造影,選擇性支氣管動脈造影 明確出血的準(zhǔn)確部位；發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在 肺動脈造影 對空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患引起的頑固性大咯血；懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形者，應(yīng)在做選擇性支氣管動脈造影的同時，加做肺動脈造影,核素掃描,出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷,鑒別診斷,上呼吸道出血和咯血的鑒別 嘔血與咯血的鑒別,嘔血與咯血的鑒別,治療,一般處理 止血治療 藥物止血 支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用 選擇性支氣管動脈栓塞術(shù) 放射治療,一般治療,絕對臥床（患側(cè)） 消除緊張和恐懼心理 減少一些不必要的搬動 鼓勵咳出滯留在呼吸道的陳舊積血 必要時可用小劑量鎮(zhèn)靜劑 劇烈咳嗽者可用鎮(zhèn)咳藥,藥物止血,神經(jīng)垂體（垂體后葉素） 血管擴張劑 一般止血藥,垂體后葉素,機理：直接作用于血管平滑肌，有強烈的血管收縮作用。使肺小動脈收縮，肺血流量減少，肺循環(huán)壓力降低，有利于肺血管破裂處血凝塊的形成 用法：5-10u+25%葡萄糖液20-40ml靜推（10-15分鐘）；或10-20u+5%葡萄糖250-500ml靜滴 不良反應(yīng)：頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高,血管擴張劑,機理：擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺小動脈楔壓或肺毛細(xì)血管楔壓；體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)中 適應(yīng)癥：高血壓、冠心病、肺心病及妊娠患者 用法：酚妥拉明（10-20mg+5%葡萄糖250-500ml靜滴，1次/日，5-7天）；普魯卡因（50mg+25%葡萄糖液20-40ml，靜推，1次/4-6小時；或300-500mg+5%葡萄糖500ml，靜滴，1次/日，首次用應(yīng)做皮試）；阿托品、654-2（阿托品1mg或654-2針劑20mg，肌注或皮下注射）,一般止血藥,6-氨基己酸（EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PABA）：抑制纖維蛋白的溶解達(dá)到止血目的 酚磺乙胺（止血敏）：增強血小板功能和粘合力，減少血管滲透性 巴曲酶（立止血，Reptilase）：巴西蝮蛇的毒液分離和提純的一種血凝酶，有止血功能但血液的凝血酶原數(shù)量不增加，故無血栓形成危險 其他：安絡(luò)血（減少毛細(xì)血管滲漏）；維生素K（參與凝血酶原的合成）；魚精蛋白（對抗肝素）；中藥云南白藥、各種止血粉,支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用,目的： 明確出血部位； 清除氣道內(nèi)的陳舊積血； 配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進行有效止血 方法 支氣管灌洗（4C冰生理鹽水） 局部用藥（1:2000腎上腺素等） 氣囊填塞（Fogarty氣囊導(dǎo)管）,選擇性支氣管動脈栓塞術(shù),放射治療,不適合手術(shù)及支氣管動脈栓塞的晚期肺癌 部分肺部曲菌感染引起的大咯血,手術(shù)治療的適應(yīng)癥,24小時咯血量超過1500ml，或24小時內(nèi)一次咯血量達(dá)500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢 反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時 一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆病變（支氣管擴張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲球菌病）,手術(shù)治療的禁忌癥,兩肺廣泛的彌漫性病變（兩肺廣泛支氣管擴張、多發(fā)性支氣管肺囊腫） 全身情況差，心肺功能代償不全 非原發(fā)性肺部病變