員工管理_護理人員應知應會手冊

第一部分第一章 核心制度查對制度基本要求：1、 護士在執(zhí)行任何一項護理、治療工作時都必須思想集中，全神貫注，認真執(zhí)行操作規(guī)范和查對制度。2、 執(zhí)行任何操作、治療都必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。即操作前、中、后各查對一次，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、面容，并注意用藥前的過敏史、配伍禁忌和用藥后的反應。3、 使用藥品前要檢查藥品是否變質、混濁、沉淀、絮狀物等，查看標簽、有效期，如不符合要求，不得使用。臨床護理查對制度：1、 醫(yī)囑查對制度：（1） 所有醫(yī)囑轉錄、執(zhí)行、核對須在醫(yī)囑單上分別簽名。（2） 病區(qū)每天對長期醫(yī)囑進行復對，護士長每周查對醫(yī)囑一次。（3） 一般情況下護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑?？陬^臨時醫(yī)囑只有在緊急搶救病人時，護士才能執(zhí)行，并做到如下要求：搶救病人時醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者應復誦一遍無誤經(jīng)醫(yī)生認定后方可執(zhí)行。執(zhí)行時，藥物需二人核對無誤后再使用。執(zhí)行過程中應保留所有使用藥物的外包裝，事后經(jīng)復核無誤后方可棄去。搶救結束后，應及時補開醫(yī)囑（不得超過6h）并準確補充記錄。2、 口服給藥查對制度：（1） 嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。（2） 用藥前應檢查藥品質量、有效期和批號，做到三不用。不用標簽不清或無標簽藥物；不用變色、混濁、沉淀藥物；不用可疑藥物（劑量、藥名不清）。（3） 藥物擺放后必須經(jīng)兩人核對（即擺放者、發(fā)放者各自核對）無誤后，方可發(fā)給病人。（4） 發(fā)放時再次核對病人床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法及面容。（5） 正確指導病人口服藥物的方法（飯前藥、飯后藥、餐中藥、服藥順序及注意事項），確保病人服下后方可離開。（6） 注意觀察病人用藥后的效果及不良反應。3、 皮下、肌肉注射查對制度：（1） 核對注射單與醫(yī)囑一致性，核對病人床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間。（2） 備齊藥物再次核對安瓿上的藥名、劑量、濃度、有效期，安瓿有否裂痕，藥物有無變質、混濁等。（3） 同時應用兩種以上藥物時，注意有無配伍禁忌，并應先注射刺激性小的藥物。（4） 選定正確的注射部位和適宜的注射用具。（5） 注射后密切觀察用藥后反應。4、 靜脈用藥查對制度：（1） 應用抗生素應現(xiàn)配現(xiàn)用，青霉素輸液瓶外套紅色網(wǎng)套。（2） 同時應用兩種以上藥物時，注意有無配伍禁忌。5、 青霉素注射查對制度：注射青霉素必須遵醫(yī)囑做過敏試驗（三天未使用青霉素必須重做皮試），皮試前應詳細詢問過敏史，無過敏史者方可做皮試，皮試陽性者應立即通知醫(yī)師、病人和家屬，并在以下地方做好紅色“禁用青霉素”標記：（1） 病歷牌內面。（2） 體溫單藥物過敏欄。（3） 病史1） 醫(yī)囑單。2） 護理記錄首頁的既往過敏史欄。3） 門診病歷卡的藥物過敏欄。4） 住院病史首頁藥物過敏欄。（4） 治療單。（5） 發(fā)藥單。（6） 患者一覽表。（7） 患者床頭卡。（8） 小交班本。6、 輸血查對制度：（1） 采血時：2名護士持輸血申請單和貼好標簽的試管，到患者床邊，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。采血時應做到一人一次一單一管，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。（2） 配血合格后，由護士負責到檢驗科領血與送血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，核對相關信息準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。（3） 執(zhí)行輸血醫(yī)囑前，由2名護士共同核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。（4） 輸血時，由2名護士帶病歷、輸液單和血共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸血時做到一次一人一份。操作后操作者與核對者均應在輸液單相應欄內簽全名。7、 防范推錯尸體制度：（1） 尸體卡內各項內容填寫完整準確。（2） 每張尸體卡固定規(guī)范牢固，第一張系在死亡者右手腕，第二張系在死亡者腰部尸體單上，第三張交給護送工作人員帶至太平間插入停尸屜外。（3） 尸體運出太平間后囑工作人員一定撤銷抽屜上尸體卡。8、 標本采集查對制度：（1） 標本采集前首先應二人核對醫(yī)囑內容與檢驗條形碼內容是否一致，確認床號、 姓名、檢查項目無誤。（2） 在病人床邊采集前認真核對床號、姓名。（3） 為輸血采集血標本時，按輸血查對制度執(zhí)行。交接班制度1. 當班護士應提前10分鐘進入病區(qū)參加交班。2. 當班護士必須點清病人數(shù)、危險品等，做好一切交班前準備工作。3. 各類危險品、常備物品及病人總實數(shù)和病情等必須班班交清，未交清前不得下班。4. 交班的形式有書面交班、口頭交班和床邊交班。5. 按照“護理記錄書寫要求” 做好重點病人的書面交接班。6. 危重搶救病人、級病人、級重點病人、新病人、診斷未明且病情不穩(wěn)定者、特殊情況者、消極病人及保護病人應做好床邊交班。7. 對一些雜務性事物可作口頭交班，但應在小交班本上簡要記錄。分級護理制度在1. 病人住院期間根據(jù)病情變化不同，遵醫(yī)囑進行分級護理，以利疾病恢復。2. 一般護理等級分為特級、級，并公示于病員一覽表、床頭卡、健康宣傳欄處，同時一并公示護理指征、護理要求，以便病人及家屬了解情況。3. 公示期間如病情有變化，隨時更換床頭卡及病員一覽表的護理級別。4. 護理人員應做好相應的健康宣教，及時回答病人及家屬提出的疑問，以取得配合。5. 護理人員必須嚴格按照分級護理要求規(guī)范操作。分級護理常規(guī)特級護理管理護理指征：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救者。護理要求：1嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。4根據(jù)患者病情正確實施基礎護理和專科護理，如約束護理、口腔護理、壓瘡護理及管路護理等，并實施安全措施。5保持患者的舒適和功能體位。6實施床旁交接班。級護理管理護理指征：精神癥狀不穩(wěn)定，如嚴重“三防”病人、木僵、拒食者；伴有軀體疾病需密切觀察者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定者。護理要求：1每半小時巡視1次，觀察患者病情變化。2根據(jù)患者病情測量生命體征。3根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。4根據(jù)患者病情正確實施基礎護理和?？谱o理，如約束護理、口腔護理、壓瘡護理及管路護理等，并實施安全措施。5實施床旁交接班。6提供護理相關的健康指導。級護理管理護理指征：病情尚穩(wěn)定仍需加強觀察者；生活部分自理者；病情穩(wěn)定仍需臥床的患者。護理要求：1每1小時巡視1次，觀察患者病情變化。2根據(jù)患者病情測量生命體征。3根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。4根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5組織病人開展各項康復活動。6提供相關的健康指導。級護理管理護理指征：生活完全自理、病情穩(wěn)定者；康復等待出院者。護理要求：1每2小時巡視1次，觀察患者病情變化。2根據(jù)患者病情測量生命體征。3根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。4根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5組織病人開展各項康復活動。6提供相關的健康指導及出院指導。護理文件書寫制度1. 按護理書寫標準冊要求書寫。2. 記錄內容必須及時、客觀、真實、準確、完整。3. 文字簡明扼要，表述準確，語句通順。特別注重護士接觸病人過程中觀察到的一些客觀病情的描述。4. 文筆流暢，字跡工整，書面整潔，不寫非正式簡體字和自造字。若書寫錯誤，應當用雙線（原字顏色）劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5. 必須按照格式要求逐頁填全各項欄目。各種記錄一律用藍黑鋼筆書寫，并簽全名，帶教期間的護理文件書寫必須有帶教老師與實習護士兩人簽名。護理安全不良事件與隱患缺陷主動報告制度1. 護理缺陷、差錯、事故定性標準（1） 護理缺陷：在臨床工作中雖有某一環(huán)節(jié)的錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正或尚未實施即被發(fā)現(xiàn)的事件。（2） 護理差錯定義及分類：（1） 定義：凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術水平低而發(fā)生差錯、對病人直接或間接產生影響，但未造成嚴重不良后果者稱為差錯。（2） 分類：護理差錯分為一般差錯和嚴重差錯。1） 一般差錯：是指未對病人造成影響，或對病人有輕度影響，但未造成不良后果者。2） 嚴重差錯：是指護理人員的失職行為或技術過失，給病人造成一定的痛苦，延長了治療時間。凡涉及打錯青霉素、輸錯血、抱錯嬰兒、車錯尸體、開錯手術部位等相關差錯均屬于嚴重差錯。（3） 醫(yī)療事故定義及分級：（1） 定義：是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成病人人身損害的事故。（2） 分級：根據(jù)國務院2002年頒布的醫(yī)療事故處理條例，將醫(yī)療事故分為四級：1） 一級醫(yī)療事故：造成病人死亡、重度殘疾；2） 二級醫(yī)療事故：造成病人中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；3） 三級醫(yī)療事故：造成病人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙；4） 四級醫(yī)療事故：造成病人明顯人身損害的其他后果。2. 主動報告事件的范圍（1） 高危因素：可能影響病人護理安全或護理質量的事件、因素、環(huán)節(jié)或管理。（2） 涉及護理缺陷、護理差錯、護理事故和意外事件。3. 主動報告人范疇在本院工作、進修和實習的相關護理人員、進修護士和實習護生均屬于主動報告護理安全護理不良事件或隱患缺陷的報告人。4. 主動報告的方式及流程主動報告采取口頭和書面形式，書面形式需填寫住院病人護理安全不良事件報告單或住院病人護理安全隱患報告單。（1） 報告采取逐級報告制（事件報告人護士長護理部院部）。（2） 口頭報告時間：護理事故即刻報告；嚴重差錯1小時內；意外事件24小時內；一般差錯8小時內。（3） 書面報告時間：護理事故、嚴重差錯1個工作日；意外事件、一般差錯3個工作日；護理缺陷5個工作日。第二章 緊急意外事件的應急預案停水和突然停水應急預案1如收到自來水公司停水通知，后勤管理科即張貼停水通知，對重要科室、部門上門送發(fā)并簽收停水通知。全院各部門要做好必須的停水準備工作，關閉所有水龍頭，特別是下班前更要注意。2技工組在停水前關閉所有自動水泵。3如因特殊原因突然停水，技工組在立即組織搶修的同時，馬上關閉所有自動水泵，并同時通知有關重要科室、部門。4恢復供水后，各部門要檢查是否有忘記關閉的水龍頭，技工組要開啟所有應該使用的自動水泵。5停水應通知的重要科室和部門：后勤管理科院辦鍋爐房食堂營養(yǎng)室浴室電話總機（通知所有病房）責任人：王其祥 電話： 陸圣平 電話：停電和突然停電的應急預案 1如收到供電局停電通知，后勤管理科即張貼停電通知，對重要科室、部門上門送發(fā)并簽收停電通知。2技工組在停電前后及時做好配電房的電源切換工作。3如因本院配電設備發(fā)生故障導致停電。技工組在立即投入搶修的同時，馬上電話通知后勤管理科及各重要科室、部門，以便及時采取應急措施。4病房和有關重要科室應配備應急燈、蠟燭。應急燈要定期檢查保養(yǎng)，保持完好狀態(tài)。5晚上停電時，要加強值班、巡邏，防止盜竊、火災等事故發(fā)生。6停電應通知的重要科室和部門：后勤管理科院辦信息科電話總機（通知所有病房）技工組、鍋爐房、食堂、營養(yǎng)室、電梯組、 銀行。責任人：王其祥 電話： 陸圣平 電話：電梯突然停駛困人時應急處理預案 1電梯內應張貼遇突發(fā)事故時報警的方法或電話。 2電梯報警裝置或電話應定期檢查保養(yǎng)，保持完好。 3接到電梯困人的報警后，有關當班人員應安撫乘客耐心等待搶修人員前來救援。并立即通知電梯保養(yǎng)單位前來搶修，同時通知后勤管理科。 4當被困乘客走出電梯時，當班人員應及時安慰，并對可能需要的乘客提供幫助。責任人：陸圣平 電話： 趙 云 電話：關于處置火警、火災應急預案 根據(jù)消防法、公安部61號令和貫徹“誰主管，誰負責”的原則及市、區(qū)公安消防部門、市衛(wèi)生局的有關規(guī)定精神，遵照有備無患，防患于未然的要求，結合本中心的實際，為針對發(fā)生火警、火災的預案和撲滅早期火情工作。以保護病人、職工的生命安全，避免國家財產不受或少受損失，特制定處置火警、火災預案如下： 一、中心處置火災指揮組成員組 長：徐一峰 蔣 清副組長：黃繼忠 謝 斌 宋立升 沈志峰組 員：桂 勤 穆文軍 華君時 費建明 殷惠基 萬 清 陳建榮 姚培芬 吳國君 曹新妹 孫克莎 姜雅蓮 孫靜芳 趙根祥 沈挺博 當天行政總值班二、各科室、各部門發(fā)生火警、火災預案 各科室、各部門以治安責任人為主，建立發(fā)生“火警、火災處置小組”，必須嚴格按照中心火災應急預案流程圖和重點部位火災應急預案流程圖進行規(guī)范操作。 需要說明的幾個情況：如遇火災，組長不在院時，由在單位內最高級別負責人和其他有關人員（保衛(wèi)、醫(yī)務、護理、后勤管理科、事發(fā)部門負責人、行政總值班等）組成應急救災指揮部，設點在保衛(wèi)科或視情況另選合適部位，最高負責人為指揮部總指揮。疏散人員或貴重物品至醫(yī)院的安全區(qū)。安全區(qū)為醫(yī)院的中心空地及綠化地帶，或指揮部臨時指定的區(qū)域。 報警和接警一旦著火，發(fā)現(xiàn)人要立即向院內電話總機或監(jiān)控室報告，由總機或監(jiān)控室通知中心處置火災指揮組組長（院長、黨委書記）。如組長不在時報副組長或行政總值班，接警人員接警后要立即了解著火地點、部位、燃燒物品、目前狀況，并確認是否成災。中心火災指揮部統(tǒng)一指揮火災一經(jīng)確認，立即命令總機報火警119，并由指揮組長為總指揮的救災指揮部統(tǒng)一指揮救災工作。電話總機負責各部門間的通訊聯(lián)絡，及時溝通現(xiàn)場情況，傳達指揮部的各項救災指令。監(jiān)控及時發(fā)現(xiàn)火警苗子，確認火警方位，立即通知有關部門與人員。當消防自動滅火啟動失敗，應立即采取手動運作滅火設備，待消防隊到場后聽從安排，積極配合滅火。保衛(wèi)科組織義務消防隊員救火。疏散搶救傷病員，保護火災現(xiàn)場。公安消防隊到場后，維護現(xiàn)場秩序，關閉醫(yī)院大門。后勤管理科根據(jù)火情、切斷電源、可燃氣源。保證消防供水、消防供電、提供傷病員救護用車、后勤保障工作。設備根據(jù)火災情況組織人員搶救貴重設備、器材、物資。醫(yī)務組織醫(yī)務人員救護、醫(yī)治傷病員。護理部組織護理人員疏散、看護病人、防止脫逃。院辦配合救災指揮部工作，協(xié)調救災工作所需人員，安排火災中搶救出的設備、器材、物資的臨時管理。報警與初步處置一旦著火，發(fā)現(xiàn)人要立即采取相應措施滅火，并向當班負責人報告，當班負責人要分別采取以下措施：命令病區(qū)當班者立即關斷電源、可燃氣源。打開病區(qū)兩端的大門和消防樓梯門。向院內總機報告，并向中心火警處置指揮組長或院行政總值班匯報著火地點、部位、燃燒物及目前狀況。在疏散、轉移病人過程中，對于危重病人，當班醫(yī)護人員要根據(jù)病情給予特別的關注，需要治療的要及時診治。對前來救火的消防人員指明方向，介紹需搶救的重點的病人和設備、器材、物資。命令當班者按“先近后遠，自上而下”的原則，立即將著火附近的病人向病區(qū)外安全地帶轉移，并逐步疏散全部病人。責任人：鄔志宏 電話： 包軼凡 電話：停水應急預案流程圖停水有上級通知無上級通知，突然停水由后勤部門向病房護士長（或值班護士）下達通知護士長（或值班護士）通知技工組護士長（或值班護士）將停水時間記錄在交班本上技工組查明原因并維修有后勤部門馬上報市南自來水公司急修（電話：）由護士長（或值班護士）組織工作人員用容器放足量的水由責任護士（或值班護士）向病人做好合理用水的宣教工作和安全管理工作無法修復停電應急預案流程圖停電日間停電護士長（或當班護士）通知技工組技工組立即查明原因及時處理如技工組無法修復，請其馬上報滬南供電局急修熱線（95598）夜間停電應急照明燈自動啟動由值班護士通知技工組值班護士做好病人的安撫工作，加強病人的病情觀察和看護重點藥物用藥后的觀察要點一 精神科重點藥物：氯氮平（抗精神病藥物）和碳酸鋰（心境穩(wěn)定劑）。二 氯氮平用藥后的觀察要點1. 病人的主訴2. 藥物不良反應的表現(xiàn)：直立性低血壓、流延、粒細胞缺乏癥、心悸、便秘等。3. 血常規(guī)及血藥濃度。三、碳酸鋰用藥后的觀察要點1、病人的主訴2、藥物不良反應的表現(xiàn)（1）早期不良反應：無力、疲乏、嗜睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、口干等。（2）后期不良反應：持續(xù)多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大及功能減退、粗大震顫、類似低鉀血癥的心電圖改變、腎功能損害等。（3）中毒癥狀：發(fā)熱、共濟失調、肌陣攣、肢體運動協(xié)調障礙、言語不清和意識模糊，重者昏迷死亡。3、血鋰濃度。 重點藥物用藥后不良反應或意外情況的處理措施一、 氯氮平：1、 直立性低血壓：立即幫助病人取平臥位或頭低足高位并測量血壓：必要時給予病人吸氧，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。2、 流延：及時更換床單位，囑病人備毛巾墊于頜下，經(jīng)常更換保持清潔。3、 粒細胞缺乏癥：囑病人注意休息、預防感染，根據(jù)嚴重程度遵醫(yī)囑減藥或停藥，必要時給病人升白細胞藥物。4、 心悸：囑病人注意休息，勿劇烈運動，必要時遵醫(yī)囑用藥處理。5、 便秘：囑病人多飲水、多吃水果及含纖維素豐富的蔬菜，適當增加運動量；若病人三天未解便遵醫(yī)囑給予通便藥，必要時可用開塞露納肛或灌腸。二、 碳酸鋰：1、 早期不良反應：遵醫(yī)囑減藥，指導病人多飲鹽開水。2、 后期不良反應：遵醫(yī)囑停藥，以后從小劑量開始。3、 中毒癥狀：立即停用鋰鹽，遵醫(yī)囑給予大量生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，或進行人工血液透析。 口服藥護理流程整理醫(yī)囑核對醫(yī)囑洗手，戴口罩，備齊用物病人及環(huán)境準備帶給藥單，推治療車認真核對發(fā)藥（合作者先，不合作者后）檢查口腔觀察用藥后反應注射藥護理流程核對醫(yī)囑、解釋、助（囑）排尿評估患者病情、合作程度、注射部位血管情況三擦、洗手、戴口罩，備齊用物，放置合理核對檢查藥物方法正確加藥（吸藥）方法正確患者體位擺放舒適排氣一次成功選擇合適血管、止血帶位置正確消毒范圍符合要求穿刺前再次核對靜脈穿刺一次成功正確固定針頭合理安置病人、安全舒適調節(jié)滴速、觀察記錄核對、關心病人、囑咐有關事項處理用物方法正確洗手簽字第三章 基礎護理操作流程與并發(fā)癥的處理約束護理操作流程一、 評估：1、 病人病情、合作程度、四肢活動、皮膚情況2、 環(huán)境安全，病人安置在視野內3、 囑病人解尿（合作者）二、 用物準備：治療盤、約束帶、肩墊、精神科保護性約束記錄單、醫(yī)囑單、快速洗手液、橡膠單、中單三、 操作流程：素質要求評 估 擦盤、臺、車操作前準備 洗手，戴口罩 用物準備 核對、解釋操作中 鋪床、橡膠單、中單，保持平整 協(xié)助病人脫外衣、外褲病人準備 詢問病人有無私人物品（手表、眼鏡等），放置后向病人說明位置 讓病人四肢處功能位 約束順序：雙手雙腳肩部約 束 肩部保護必要時腋下墊棉墊約束松緊度適宜，打結方法正確安撫病人，幫助其蓋被疊好外衣褲，放于床尾擦盤臺車，洗手，脫口罩記 錄每半小時巡視一次做好床邊交接班約束操作并發(fā)癥的預防與處理一、 并發(fā)癥低自尊、肢體功能受損、皮膚損傷。二、 預防1. 向病人做好解釋安慰工作。2. 約束部位處于功能位，松緊適宜， 3. 使用棉質軟約束帶，必要時墊襯墊。4. 密切觀察約束部位的血液循環(huán)，每2小時更換體位或翻身。5. 病情好轉，及時松解約束帶。6. 做好約束病人的基礎護理。三、 處理1. 做好心理護理，指導病人合理宣泄情緒。2. 一旦發(fā)生肢體功能受損，立即松開約束帶，由專人看護，并報告醫(yī)師及時對癥處理。3. 一旦發(fā)生皮膚損傷，盡可能解除約束，皮膚破損處遵醫(yī)囑相應處理。心肺復蘇基本生命支持術操作流程一、 評估：病情、意識狀況、頸動脈搏動二、 用物準備：復蘇板、簡易呼吸器、搶救車、給氧用品三、 操作流程：素質要求評 估呼救、準備用物 體位（去枕平臥位） 松衣褲，暴露前胸 放置復蘇板（硬板時不需要）胸外心臟按壓 定位正確按壓幅度（胸骨下陷45cm）、按壓頻率100次/分鐘清理口鼻分泌物，取下義齒開放氣道 打開氣道（仰頭抬頦位）判斷呼吸 面感、耳聽、眼看10秒口述無呼吸 連接呼吸球囊應用簡易呼吸器 連接氧氣管，氧氣流量8-10升/分“EC”手法固定面罩擠壓球囊送氣2次，頻率8-10次/分持續(xù)復蘇 重復胸外按壓30次連續(xù)5個循環(huán)按壓通氣比30:2 判斷頸動脈搏動 10秒判斷有效指征 面感、耳聽、眼看口述頸動脈搏動觸及、自主呼吸恢復 接面罩（或氧氣管），調節(jié)氧流量安置患者 撤去復蘇板，用枕取舒適體位，保暖健康教育 安撫患者，做好心理護理 告知患者病情及相關知識整理用物洗手、記錄心肺復蘇基本生命支持術并發(fā)癥的預防與處理一、 胃膨脹和返流 預防：1. 避免過大的通氣量和過快的通氣速度使氣體進入胃內，導致胃脹氣。2. 應注意檢查和調整頭部及氣道位置，觀察胸部的起伏，避免過高的氣道壓力。未清除胃內容物時，要行慢的通氣方式。3. 如果胃部脹滿，患者側臥，然后擠，勿壓腹部，同時清理呼吸道。處理：有返流發(fā)生，復蘇者要使患者側臥，從嘴里向外擦拭干凈胃內容物，然后繼續(xù)仰臥行CPR。二、 肋骨、胸骨骨折預防：1. 正確的心肺復蘇可減少并發(fā)癥。2. 按壓力度掌握正確。處理：1. 待心肺復蘇后攝片，診斷是否有骨折。2. 平臥或包扎固定處理。 鼻飼技術操作流程一、 評估：1、 病人意識、病情、鼻腔狀況、合作程度2、 胃管位置，有無胃儲留二、 用物準備：治療車、治療盤、彎盤2、溫開水、鼻飼液、溫度計、鼻飼灌注器、紗布、膠布、聽診器、治療巾、石蠟油、棉簽、小藥杯三、 操作流程：素質要求 胃管位置，按壓腹部，檢查有無胃潴留評 估 注意保暖，保護病人隱私 擦盤臺車操作前 洗手、戴口罩備齊用物，測量溫開水、鼻飼液溫度（3840）核對解釋、抬高床頭、取半臥位鋪巾、放彎盤打開鼻飼灌注器包裝并檢查松開胃管末端 鼻飼前：20毫升溫水沖洗胃管，鼻飼量不超過200ml、溫度適宜，每次 鼻飼間隔時間2h鼻 飼 鼻飼中：觀察病人反應，關心病人鼻飼后：20毫升溫水沖洗胃管正確處理胃管末端妥善固定胃管清潔病人面部，整理床單位健康指導再次核對床頭卡處理用物擦盤臺車，洗手、脫口罩記 錄鼻飼并發(fā)癥的預防與處理一、 食物返流，誤吸導致吸入性肺炎預防：1. 注射器抽出胃液法。2. 置胃管末端于水中，觀察水下氣泡。3. 用注射器向胃管內快速注入2030ml氣體，同時用聽診器在胃部可聽到氣過水聲。4. 患者取3045臥位，控制每次鼻飼量，或者采取持續(xù)輸入。處理：1. 停止營養(yǎng)液的輸入，讓患者取右側臥位吸出口鼻返流物，必要時可使用纖維支氣管鏡幫助清除誤吸物。2. 調整鼻飼的體位使其保持于低半臥位，降低鼻飼速度和每次鼻飼的容量。3. 讓鼻飼管頭部的側孔完全進入胃內，減少食物返流。二、 鼻飼管堵塞預防：1. 鼻飼前應檢查鼻飼管是否通暢在位。2. 制作營養(yǎng)食時要打爛，過稠時加水稀釋，藥物要研成細末輸入，牛奶不要與果汁同時喂。3. 鼻飼前后應用溫開水2030ml沖洗管道。處理：1. 遇鼻飼管堵塞，立即用灌注器或針筒抽吸，排除堵塞。2. 報告醫(yī)師，給予重新置管。3. 立即更換鼻飼管。三、 胃管脫出預防：1. 放置胃管后，囑患者及照顧者注意胃管勿拔除。2. 妥善固定胃管，在出鼻孔處貼膠布，標記胃管放置的長度。3. 用小棉繩雙向反折固定于胃管上，再將小棉繩掛于患者的雙耳后，胃管固定牢固。處理：1. 胃管脫出后，立即報告醫(yī)師。2. 按醫(yī)囑重新置胃管。3. 重新置胃管后，加強看護。經(jīng)鼻/口腔吸痰法操作流程一、 評估：1、 病人生命體征、意識狀態(tài)、口腔及鼻腔皮膚粘膜、痰液分泌情況2、 病人有無缺氧情況3、 氧氣裝置、吸引器的性能二、 用物準備：1、 治療車、治療盤、彎盤、吸痰管2根、無菌手套、快速洗手液、0.9%氯化鈉250ml、一次性換藥碗、棉簽、安而碘、醫(yī)囑單、治療單、記錄單2、 氧氣裝置、吸引器3、 床邊備紙巾三、 操作流程：素質要求評 估 擦、盤、臺、車，洗手、戴口罩用物準備 備齊用物，合理放置吸引器內裝水，調節(jié)壓力至0.020-0.027Mpa（成人）核對、解釋墊紙巾，協(xié)助患者翻身，拍背（方法正確，力度適中）協(xié)助患者取仰臥位觀察生命體征（有監(jiān)護儀的觀察監(jiān)護儀）調節(jié)氧流量至46升/分安而碘消毒0.9%氯化鈉瓶口2次將生理鹽水倒入藥碗撕開吸痰管包裝右手戴手套連接吸痰管，打開吸引器濕潤吸痰管，試吸 吸痰順序：先口腔，后鼻腔（必要時） 吸痰管插入深度：口腔15cm，鼻腔25cm吸 痰 吸痰管由深部向上提拉，左右旋轉，吸凈痰液吸痰時間一次不超過15秒，連續(xù)吸痰應間隔35min觀察病人生命體征及痰液性質經(jīng)鼻/口腔吸痰并發(fā)癥的預防與處理一、 氣道粘膜損傷預防：1. 選擇型號合適的吸痰管，調節(jié)最佳吸痰負壓。2. 動作應輕柔，應避免反復插入，防止黏膜損傷出血和咽部充血水腫。3. 吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不要盲目插入。處理：1. 吸痰前，吸痰管必須用生理鹽水浸濕潤滑。2. 負壓勿過高，吸痰停留時間勿長。二、 加重缺氧預防：1. 吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不要盲目插入。2. 嚴重缺氧患者慎用口鼻吸痰。3. 操作過程中注意無菌操作，吸痰時間不超過l5s并持續(xù)吸氧。處理：1. 停止吸痰。2. 給予高濃度吸氧，觀察氧飽和度。3. 取側臥位，床頭抬高1530，并將患者頭部后仰，口稍向下?？谇蛔o理操作流程一、 評估1、 黏膜、舌苔、牙齒等狀態(tài)；2、 自理能力、合作程度；意識二、 用物準備一次性口腔護理包、手電筒、0.9%氯化鈉溶液500ml、無菌持物鉗、污物盤、小方盒（如：錫類散/西瓜霜噴劑、1%龍膽紫、制霉菌素）。石蠟油或潤唇膏，開瓶器；紗布（必要時）；床旁備溫開水三、 操作流程 素質要求 評 估 （備手電筒，壓舌板，推車）解釋，幫患者準備用物 擦盤臺車 操作前準備 洗手，戴口罩 備齊用物，遵循無菌操作原則 核對，解釋，用物放在床旁柜上 病人準備 頭側向一邊或側臥 開無菌包，頜下鋪治療巾 彎盤放置口角旁 壓舌板2根平行放于治療巾右上角方 擦口唇，漱口（昏迷者禁用），助吐 觀察口腔 用壓舌板壓舌苔，電筒左至右觀察（昏迷病人使用張口器由臼齒處入） 觀察口腔有無出血、潰瘍；霉斑 有義齒者裹住取下；正確處理 用血管鉗夾取漱口水棉球并絞干 擦洗口腔 沿齒縫縱向擦洗，并按擦洗順序操作 擦洗順序：左側右側，外側面內側面咬合面， 上齒下齒頰粘膜（弧形），硬腭舌面 口唇，漱口，助吐 再次觀察 潰瘍：錫類散或冰硼散，或西瓜霜等 口腔疾患涂藥（根據(jù)醫(yī)囑） 真菌感染：制霉菌素 口唇干裂：液狀石蠟或潤唇膏 清點棉球擦干面頰部，躺臥舒適 健康教育 整理床單位 處理用物 擦盤臺車，洗手，脫口罩口腔護理并發(fā)癥的預防與處理一、 窒息預防：1. 意識不清者禁漱口。2. 操作前后應認真清點棉球，用血管鉗夾緊棉球，每次只用1個棉球，防止棉球遺漏在病人口腔內。3. 棉球濕度適當，以不滴水為標準。4. 有活動性假牙者應先取下。處理：1. 呼救報告醫(yī)生，取出異物（用手、血管鉗、吸引器等）。2. 給病人取頭低足高位，拍背。3. 開放氣道，給氧，必要時人工呼吸。二、 黏膜損傷預防：1. 夾棉球方法正確，不能用鉗子直接接觸黏膜。2. 擦洗動作輕柔。處理：1. 損傷黏膜處出血者立即止血。2. 保護受損黏膜（用西瓜霜等）。三、 口腔感染預防：1. 嚴格執(zhí)行無菌操作原則和有關預防交叉感染的規(guī)定。2. 認真仔細擦洗，不使污物或殘渣留于齒縫內。3. 注意觀察口唇、口腔粘膜、舌、牙齦等處有無充血、水腫、出血、糜爛。處理：1. 潰瘍表淺時可予西瓜霜噴劑。2. 潰瘍較深較廣者除加強護理外，局部用藥治療。肌內/皮下注射操作流程一、 評估1、 意識、病情、治療情況、肢體活動能力和注射部位皮膚情況；2、 對給藥計劃的了解、認識程度及合作程度；二、 用物準備治療盤、治療巾（或無菌紗布2塊）、針筒5ml（或2ml）一付、75%酒精棉球、安爾碘、棉簽、砂輪（需要時），碗盤，持物；三、 操作流程素質要求 核對，評估，解釋注射目的和部位擦盤臺車，洗手，戴口罩用物準備 雙人核對治療單與醫(yī)囑 按醫(yī)囑準備藥物 操作前 檢查瓶身、安瓿無破損、藥液有無變質及配伍禁忌 鋪無菌盤，抽吸藥液置于無菌盤內；攜用物至病人床旁，核對環(huán)境準備 拉簾，關門窗（需要時） 協(xié)助松解衣褲，置合適體位 十字法 臀大肌 連線法 肌肉注射 臀中肌、臀小肌等選擇注射部位 上臂三角肌下緣/上臂外側 皮下注射 腹部/大腿外側 指導病人保持正確的體位，使肌肉放松；與治療卡核對（人對）操作過程 螺旋式由內至外消毒局部皮膚，直徑5cm 再次核對（姓名，床號），排盡空氣，繃緊皮膚進針，進針與皮膚成90或與皮膚成3040 固定針栓，回抽無回血，緩慢注藥 觀察反應 按壓、拔針（干棉簽）（指導病人觀察療效及不良反應） 協(xié)助病人穿衣褲，躺臥舒適，整理床單位（必要時）處理用物擦盤臺車，洗手，脫口罩 記 錄肌內/皮下注射并發(fā)癥的預防與處理一、 局部硬塊、局部感染預防：1. 加強無菌操作。2. 粉劑的藥物要充分溶解。3. 更換注射部位。處理：1. 一旦發(fā)生皮下硬結，可用土豆片或50%硫酸鎂外敷患處。2. 必要時用微波照射。3. 發(fā)生局部感染者遵醫(yī)囑使用抗生素。二、 出血、斷針預防：1. 選擇質量有保證的注射器。2. 注射時注意避開淺靜脈。處理：1. 一旦發(fā)生穿刺針眼處出血，可用消毒干棉簽壓迫局部23min，一般可止血。若針筒里回抽出血液，立即拔出針頭并按壓至出血停止。2. 發(fā)生斷針時，使患者保持安靜，用手固定斷針處皮膚，用止血鉗拔出斷針。 三、 周圍神經(jīng)損傷預防：1. 注射時選位正確。2. 關注病人的主訴。處理：1. 一旦發(fā)生應行微波照射理療等處理。2. 遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。四、 暈厥預防：1. 避免空腹注射。處理：1. 立即使患者平臥，解開衣領，吸氧。2. 心電監(jiān)護密切觀察生命體征變化。3. 報告醫(yī)生，根據(jù)病情做相應處理并做好記錄。五、 過敏反應預防：1. 注射前詢問有無過敏史。2. 注射后觀察30分鐘。3. 再次核對患者藥物過敏史。處理：1. 快速、正確評估患者病情：（1） 一般過敏反應：安撫患者，取合適體位；立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑對癥處理。（2） 過敏性休克：應立即停藥，將病人就地平臥搶救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效靜脈通道；立即皮下注射或肌注0.1%鹽酸腎上腺素lml；心跳驟停者立即行胸外心臟按壓、心肺復蘇，并通知麻醉科，做好氣管插管準備；密切觀察病情并記錄。密閉式周圍靜脈輸液技術操作流程一、 評估1、 病情、治療、意識、自理能力、心理狀態(tài)、合作程度；2、 穿刺部位皮膚情況、靜脈充盈度、血管壁彈性、肢體活動度；二、 用物準備治療盤、安爾碘、棉簽、酒精棉球、砂輪（需要時）、輸液貼、膠布、止血帶、一次性針筒、一次性輸液器、輸液巡視卡、瓶貼，一次性針頭（備用），持物，碗盤三、 操作流程素質要求 抄寫醫(yī)囑，兩人核對并簽名，抄寫瓶貼 核對，評估，解釋 擦盤臺車操作前準備 洗手，戴口罩 備齊用物，合理放置 二人查對藥物 貼瓶貼，消毒瓶蓋，按壓棉球藥物準備 消毒，打開安瓿 抽液加藥，方法正確 檢查藥液有無配伍禁忌，簽名病人準備核對，解釋 體位舒適 插輸液器，排盡輸液器內空氣備輸液貼，膠布 選擇靜脈扎止血帶（穿刺點上方6cm）螺旋式由內至外消毒皮膚直徑5cm以上注 射 核對，排盡空氣（注意排氣以藥液從頭皮針口滴出1-2滴為準）囑病人握拳 繃緊皮膚，2030進針，見有回血再平行進針少許 三松膠帶固定針頭，調節(jié)滴速再次核對記錄輸液巡視單補液是否通暢觀 察 滴速、局部和全身反應 向病人介紹藥物的作用，可能出現(xiàn)的反應及處理方法健康教育 向病人說明遵照醫(yī)囑用藥，不可自行隨意調節(jié)滴速，以保證輸液效果，防止輸液反應長期輸液者，做好心理護理，消除其焦慮和厭煩情緒。操作后處理 協(xié)助患者躺臥舒適，整理床單位 用物處理銳器入銳器盒，一次性物品入感染性廢棄物桶 擦盤臺車，洗手，脫口罩，記錄 聽取主訴巡 視 補液是否通暢 滴速，局部和全身反應 及時更換輸液輸液完畢拔針 夾緊調節(jié)器，輕撕固定膠布按壓穿刺點上方，迅速拔針密閉式周圍靜脈輸液并發(fā)癥的預防與處理一、發(fā)熱反應預防： 1. 輸液前認真檢查藥液質量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期。2. 嚴格無菌技術操作。處理：1. 反應輕者，可減慢點滴速度或停止輸液，通知醫(yī)生，同時注意體溫變化。2. 對高熱病人給予物理降溫，觀察生命體征，必要時遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療。3. 反應嚴重者，應立即停止輸液，并保留剩余溶液和輸液器進行檢測， 查找反應原因。二、 靜脈炎預防：1. 加強對患者穿刺點皮膚的評估。2. 要選擇彈性好、且回流通暢的血管。3. 嚴格無菌操作，對長期輸液者，應有計劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導管。4. 輸注刺激性強的藥物可調慢滴數(shù)，每次輸完后充分沖管。處理：1. 拔針后給予冷熱敷。一般冷敷用于非縮血管藥物所致的外滲。熱敷適用于血管收縮藥物所致外滲。2. 常用的濕敷藥物有50%硫酸鎂、中藥金黃散加醋等局部外敷。三、 肺水腫預防：1. 必須計算每段時間內患者的輸液滴數(shù)，避免忽快忽慢。2. 對老年人、兒童、心肺功能不良的病人尤需注意控制滴注速度不宜過快和輸液量不宜過多。3. 經(jīng)常巡視有無不適，并嚴密觀察患者輸液情況。處理：1. 停止輸液。2. 使患者端坐，兩腿下垂，減少靜脈回心血量。3. 5070%酒精濕化加壓給氧，使用鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、強心劑等，嚴重者必要時 呼吸機機械通氣。四、 滲漏預防：1. 牢固固定針頭，避免移動；減少輸液肢體的活動。2. 經(jīng)常檢查輸液管是否通暢，特別是在加藥之前。3. 需要中、長期靜脈輸液的患者，建議使用靜脈留置導管或行深靜脈插管， 輸注易致滲漏損傷的藥物時，應選彈性好且較粗的血管，避免選用下肢靜脈。4. 輸液過程中，若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。處理：1. 發(fā)生滲漏時，應立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。2. 抬高患肢以減輕水腫，如滲出溶液刺激性不強時則予以熱敷患部，滲出溶液刺激性強時，要及時做好局部損傷、壞死的預防護理。五、 空氣栓塞預防：1. 輸液前認真檢查輸液器的質量，排盡輸液導管內的空氣，避免氣體隨液體進入人體靜脈系統(tǒng)。2. 輸液過程中加強巡視，輸液中及時更換輸液瓶或添加藥物；輸液完畢及時拔針；加壓輸液時應有專人在旁守護。處理：1. 給氧。2. 囑患者左側頭低腳高位臥位，避免氣體阻塞肺動脈口。氧氣吸入技術操作流程一、 評估1、 全身狀況：病情、意識、治療等情況；2、 局部狀況：缺氧情況、鼻腔情況；3、 環(huán)境、心理、認知、配合程度；二、 用物準備氧氣裝置一套、濕化瓶（內盛蒸餾水）、藥杯（內盛冷開水）、彎盤、紗布、棉簽、記錄單、雙腔鼻導管、治療盤、橡皮筋、膠布三、 操作流程素質要求 患者 評 估 環(huán)境：嚴禁明