工作手冊(cè)_醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)2

醫(yī)院感染管理工作手冊(cè) 年度 科室 性質(zhì) 目 錄1、醫(yī)院感染管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)及質(zhì)控小組成員12、醫(yī)院感染管理臨床一級(jí)質(zhì)控小組人員職責(zé)23、醫(yī)院感染管理臨床一級(jí)質(zhì)控及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案54、醫(yī)院感染管理質(zhì)控督查表 65、中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控措施落實(shí)督查表.86、七步洗手法考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 107、科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃 118、科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)年度計(jì)劃 139、院級(jí)以上院感培訓(xùn)與?？疲ㄉ蠉彛┡嘤?xùn)記錄. 1410、職業(yè)暴露登記表 . 1511、有關(guān)事宜記錄單 .1612、多重耐藥菌感染及感染性疾病病例登記表.1713、醫(yī)院感染病例登記表 .2014、科室手衛(wèi)生依從性、正確率調(diào)查匯總表（月）2315、醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量記錄（月） .2416、科室人員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄（月）.2517、科室醫(yī)院感染質(zhì)控小組會(huì)議記錄（季） 3018、醫(yī)院感染防控知識(shí)考試成績(jī)單（季）3119、保潔員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄（季） 3220、實(shí)習(xí)/進(jìn)修、見(jiàn)習(xí)人員院感防控知識(shí)培訓(xùn)記錄（季） 3321、科室醫(yī)院感染管理年度總結(jié) 6422、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及時(shí)間安排. 6623、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼處.69醫(yī)院感染管理委員會(huì)（三級(jí)）（院領(lǐng)導(dǎo)院感科各科負(fù)責(zé)人）醫(yī)院感染管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理辦公室（二級(jí)）（院感科）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（一級(jí)）（科主任護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控護(hù)士注：1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)，法人代表為第一責(zé)任人；2、臨床質(zhì)控小組組成：組長(zhǎng)由科主任或科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，為第一責(zé)任人；副組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)或副主任（無(wú)護(hù)士長(zhǎng)時(shí)）擔(dān)任；科室指定一名質(zhì)控醫(yī)生和一名質(zhì)控護(hù)士。醫(yī)院感染管理臨床一級(jí)質(zhì)控小組人員科室： 年度： 組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 質(zhì)控醫(yī)生： 質(zhì)控護(hù)士： 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控工作。二、負(fù)責(zé)本科室各類人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)與宣教工作。三、認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)，及時(shí)記錄本科室培訓(xùn)、督查感染控制方面的問(wèn)題、整改措施以及會(huì)議內(nèi)容，針對(duì)醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取有效控制措施等。四、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，規(guī)范各項(xiàng)工作流程，并建立無(wú)菌物品使用登記制度，要求規(guī)范記錄。做到物品使用與操作具有追溯性。 五、督促檢查本科室各種消毒隔離制度的落實(shí)情況、研究存在問(wèn)題，并及時(shí)采取有效控制措施。 六、負(fù)責(zé)把好醫(yī)院感染診斷關(guān)，督促主管醫(yī)師及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例上報(bào)登記表、科室登記及討論記錄，定期分析本病區(qū)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，做好資料收集和上報(bào)工作。掌握本科院內(nèi)感染率及常見(jiàn)病原菌。 七、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染集聚、可疑或醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，主動(dòng)查找原因及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，主動(dòng)配合醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，并采取有效控制措施。 八、指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥物，規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性用藥，依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥，防止抗菌藥物的濫用。九、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并做好相關(guān)記錄。十、負(fù)責(zé)本科室實(shí)施侵襲性操作評(píng)估與次數(shù)統(tǒng)計(jì)，并每月上報(bào)醫(yī)院感染管理科。配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作和其它臨時(shí)性工作。 十一、嚴(yán)格消毒劑的使用管理，并做好相應(yīng)記錄。 十二、負(fù)責(zé)本科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)及環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)記錄。十三、嚴(yán)格按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類、處置、登記工作。記錄本保留3年。科室醫(yī)院感染防控管理小組組長(zhǎng)職責(zé) 一、組長(zhǎng)（科主任或科室責(zé)任人）為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。 二、全面負(fù)責(zé)并安排、布置本科室醫(yī)院感染管理日常工作。 三、負(fù)責(zé)檢查、督導(dǎo)本科室是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、管理規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南、操作流程及各項(xiàng)管理制度的落實(shí)。 四、負(fù)責(zé)組織或督促本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)與考核。 五、加強(qiáng)本科室醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染及多重耐藥菌感染病例督促上報(bào)并隨時(shí)監(jiān)控，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染集聚、疑似暴發(fā)或暴發(fā)的報(bào)告與處置工作。負(fù)責(zé)組織討論有價(jià)值感染病例。 六、負(fù)責(zé)本科室抗感染藥物合理使用，減少多重耐藥菌產(chǎn)生。 七、負(fù)責(zé)每季度召開(kāi)本科室院感質(zhì)控小組會(huì)議，研討本科室質(zhì)控存在的問(wèn)題及整改措施落實(shí)情況?？剖裔t(yī)院感染防控管理小組副組長(zhǎng)職責(zé)一、由護(hù)士長(zhǎng)或副主任擔(dān)任。負(fù)責(zé)協(xié)助科主任或負(fù)責(zé)人做好各項(xiàng)感染防控質(zhì)控工作。二、負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)院消毒隔離、滅菌原則、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程與醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度情況。 三、負(fù)責(zé)檢查督導(dǎo)本科室清潔、消毒、滅菌、隔離、防護(hù)措施落實(shí)。 四、負(fù)責(zé)本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。 五、檢查督導(dǎo)本科室醫(yī)院感染和多重耐藥菌感染防控措施的落實(shí)。 六、檢查督導(dǎo)本科室工作人員手衛(wèi)生規(guī)范實(shí)施。 七、組織本科室醫(yī)務(wù)人員、保潔員、實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員等進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核。 八、協(xié)助科主任每季度召開(kāi)小組會(huì)議，分析本科室醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。 科室醫(yī)院感染防控兼職醫(yī)生職責(zé) 一、在質(zhì)控小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染監(jiān)控工作。 二、督導(dǎo)各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)制度及措施的落實(shí)。 三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科室醫(yī)院感染病例會(huì)診；負(fù)責(zé)督促有價(jià)值感染病例討論病，并做好記錄。四、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)師及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染和多重耐藥病例；五、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、上報(bào)及感染環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)。 六、掌握本科室醫(yī)院感染率、高發(fā)部位、病原體特點(diǎn)及耐藥率；分析感染原因，采取有效措施，降低醫(yī)院感染率。 七、協(xié)助本科室醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核?？剖裔t(yī)院感染防控兼職護(hù)士職責(zé) 一、在組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染監(jiān)控工作。 二、督導(dǎo)各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)制度及措施的落實(shí)。 三、督導(dǎo)本科室清潔、消毒、滅菌、隔離、防護(hù)、手衛(wèi)生措施的落實(shí)。 四、負(fù)責(zé)本科室消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 五、協(xié)助本科室醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核。 六、協(xié)助進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)文件及質(zhì)控資料的收集整理。 七、負(fù)責(zé)對(duì)本科室保潔員、實(shí)習(xí)/進(jìn)修、試用期人員等進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)與工作指導(dǎo)。 八、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開(kāi)展醫(yī)院感染專題研究工作。 九、對(duì)陪護(hù)、探視者進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)管理。醫(yī)院感染管理臨床一級(jí)質(zhì)控及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案 一、醫(yī)院感染管理小組要認(rèn)真履行職責(zé) 。每月要按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)自查。對(duì)工作中存在的問(wèn)題做好記錄并認(rèn)真分析原因，制定改進(jìn)措施，及時(shí)整改，有跟蹤檢查結(jié)果，避免同樣的問(wèn)題多次出現(xiàn)。本次持續(xù)改進(jìn)成效自查表于下月的7日前交醫(yī)院感染管理辦公室1份。 二、各科根據(jù)本科工作實(shí)際，結(jié)合感染管理應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容制定培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。每季度考核一次（有試卷，有成績(jī)）。 三、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：1、組織本科各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、演練，人人過(guò)關(guān)。在診療與護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生指征。2、各科小組每月對(duì)本科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、正確率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每月報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室），每季度調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。3、各洗手池配置設(shè)施符合要求（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶 、洗手圖示）。4、各病區(qū)走廊、隔離病室或隔離床、重癥監(jiān)護(hù)床和各治療車、換藥車、護(hù)理車等每車配備手消毒劑。 四、加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理。微生物實(shí)驗(yàn)室檢出多重耐藥菌按危急值報(bào)告，各科室按照多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作流程落實(shí)防控措施。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護(hù)士貼標(biāo)識(shí)，科室采取隔離、消毒等防控措施，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析原因，采取有效控制措施，避免多重耐藥菌傳播。五、加強(qiáng)重點(diǎn)部位感染防控，落實(shí)重點(diǎn)部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）感染防控措施。發(fā)生重點(diǎn)部位醫(yī)院感染時(shí)，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析原因，采取有效控制措施。六、按照醫(yī)院消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)要求，有計(jì)劃的進(jìn)行本科室各項(xiàng)采樣監(jiān)測(cè)，超標(biāo)項(xiàng)目追溯原因，及時(shí)整改并復(fù)查。七、對(duì)上級(jí)督導(dǎo)檢查和本院二級(jí)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題寫(xiě)出整改報(bào)告并積極整改。同時(shí)將存在問(wèn)題的原因分析和整改措施記錄于醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)內(nèi)。八、每季度召開(kāi)小組會(huì)議，進(jìn)行階段性總結(jié)，討論、分析本科室醫(yī)院感染和多重耐藥菌感染發(fā)生原因及質(zhì)量管理工作中存在的問(wèn)題，并提出具體改進(jìn)措施。鶴壁愛(ài)民醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)控督查表項(xiàng)目 督查標(biāo)準(zhǔn)分值院感質(zhì)控管理5分1、科室有院感管理質(zhì)控小組與職責(zé)12、有院感防控規(guī)章制度，并按規(guī)定落實(shí)13、定期開(kāi)展消毒與滅菌監(jiān)測(cè)，各種登記符合要求14、定期開(kāi)展消毒隔離與無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)15、規(guī)范消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收和使用管理，科室不得私進(jìn)醫(yī)療物品1院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)7分1、醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定參加院感培訓(xùn)，熟練掌握院感防控隔離措施、職業(yè)暴露防護(hù)等基本防控知識(shí)42、科室院感防控學(xué)習(xí)記錄，1次/月13、科室全員參加全院院感考試，2次/年2院感病例上報(bào)4分符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，立即上報(bào)，特殊感染病例按規(guī)定時(shí)間及時(shí)上報(bào)，杜絕漏報(bào)。4多耐管理5分1、防控和隔離措施符合要求，標(biāo)識(shí)清楚。32、按規(guī)定填報(bào)資料齊全。2消毒監(jiān)測(cè)9分1、科室使用中的消毒劑有開(kāi)啟時(shí)間，在有效期內(nèi)使用；生物監(jiān)測(cè)合格，1次/季，有監(jiān)測(cè)報(bào)告。5監(jiān)測(cè)結(jié)果。2、紫外線消毒符合規(guī)定，有記錄；燈管按時(shí)擦拭；輻照強(qiáng)度按時(shí)監(jiān)測(cè)。4一次性醫(yī)療用品使用5分1、在有效期使用，不得重復(fù)使用22、包裝完好無(wú)破損，標(biāo)記清楚13、注射器、輸液器等一次性物品使用符合要求，用后分類處置2無(wú)菌物品使用5分1、無(wú)菌物品存放符合要求，在有效期使用22、包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外有滅菌標(biāo)識(shí)，滅菌日期等13、無(wú)菌物品（棉簽、棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，做好標(biāo)識(shí)，在24h內(nèi)使用。無(wú)菌物品污染時(shí)不得使用，按規(guī)定處置。2手衛(wèi)生與無(wú)菌操作10分1、按規(guī)范洗手，掌握洗手指征，22、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，著裝符合要求23、注射一人一針一管一手消24、止血帶一人一帶一消15、16、重復(fù)使用的梅花針、三棱針等用具一人一用一滅菌17、一次性針灸針一穴一針一用1藥品管理 5分1、無(wú)過(guò)期藥品，在有效期內(nèi)使用12、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸注液體，必須注明開(kāi)啟時(shí)間，在2h內(nèi)使用23、各種抽吸的溶媒，使用期不超過(guò)24h14、貴重、毒、麻藥品分類放置、有登記、專人管理1項(xiàng)目 督查標(biāo)準(zhǔn)分值治療準(zhǔn)備室管理20分1、治療準(zhǔn)備室、治療室、處置室布局合理，分區(qū)與標(biāo)識(shí)明確，室內(nèi)設(shè)流動(dòng)洗手池、洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消液；滅菌、清潔物品、外用消毒劑分類分柜存放；環(huán)境清潔無(wú)肉眼可見(jiàn)灰塵；定期消毒并有記錄22、醫(yī)務(wù)人員每次操作前后嚴(yán)格洗手或者手消毒，著裝規(guī)范23、接觸皮膚、粘膜的器械必須消毒，一人一用一消毒24、進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，一人一用一滅菌25、配藥、皮試、胰島素注射嚴(yán)格執(zhí)行注射器一人一針一管一用16、多劑量用藥或加藥時(shí)，保證一人一針一管一用，嚴(yán)禁重復(fù)使用針頭和注射器27、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入液體，注明開(kāi)啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過(guò)2小時(shí)不得使用18、無(wú)菌物品（棉簽、棉球、紗布、無(wú)菌巾等）一經(jīng)打開(kāi)，做好標(biāo)識(shí)，在24h內(nèi)使用19、有消毒、滅菌記錄110、開(kāi)展消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)，結(jié)果不達(dá)標(biāo)時(shí)有整改記錄111、使用的消毒與滅菌產(chǎn)品符合國(guó)家規(guī)定112、消毒劑開(kāi)啟后標(biāo)明時(shí)間，在72h內(nèi)使用113、治療車上物品應(yīng)嚴(yán)格分層擺放，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)114、無(wú)菌鑷罐（干缸）無(wú)菌巾等有效期為4h，應(yīng)有標(biāo)識(shí)115、進(jìn)入病房的治療車、換藥車、搶救車應(yīng)配有手速消毒劑，用后應(yīng)清潔消毒后方可再用1病室管理15分1、病床應(yīng)濕式清掃一床一巾一消毒22、病室床頭柜一桌一抹布一消毒23、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶24h更換一次，消毒后干燥備用14、各種導(dǎo)道、引流管、引流瓶、呼吸機(jī)管道、面罩、濕化瓶等使用、消毒、更換、處理符合要求25、重復(fù)使用的物品，應(yīng)及時(shí)消毒與滅菌16、感染病人與非感染病人分開(kāi)處置，特殊感染應(yīng)單獨(dú)安置，有隔離標(biāo)識(shí)與措施27、病人床單、被套每周更換一次，枕芯、被子、床墊定期消毒，遇有血液、體液污染及時(shí)更換18、病人出院、?？苹蛩劳龊?，床單元必須進(jìn)行終末消毒，有登記29、體溫計(jì)一人一用一消毒110、拖布與抹布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，定期消毒，懸掛晾干1醫(yī)療廢物管理4分1、生活垃圾（黑袋）與醫(yī)療廢物（黃袋）分類處置。感染性廢物置雙袋并做好標(biāo)識(shí)，損傷性醫(yī)療廢物置利器盒，其它醫(yī)療廢物根據(jù)其性質(zhì)分類放黃色塑料袋；醫(yī)療廢物分類、毀型、包裝、處置規(guī)范。22、用后的貴重藥品包裝要?dú)?；醫(yī)療廢物交接登記完善，保存三年2環(huán)境衛(wèi)生4分1、地面無(wú)痰跡、紙屑、棉簽、無(wú)吸煙、墻壁無(wú)灰塵、衛(wèi)生間清潔22、紫外線消毒等消毒設(shè)施有保養(yǎng)、使用登記、監(jiān)測(cè)符合要求13、空氣培養(yǎng)結(jié)果符合要求，有記錄1防護(hù)措施 2分1、有必要的防護(hù)用品，按規(guī)定使用12、做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，職業(yè)暴露按規(guī)定處置1中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控措施落實(shí)督查表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值綜合項(xiàng)目（14分） 科室是否成立院感小組，科內(nèi)每月開(kāi)展院感知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)、資料及討論記錄是否完整，存在問(wèn)題是否及時(shí)整改、落實(shí)、追蹤、并有記錄，有無(wú)季度培訓(xùn)考試。4 診室通風(fēng)與消毒條件是否遵循醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范要求。2 物體表面清潔與消毒是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理要求。2 手衛(wèi)生設(shè)施配置是否完善。2 織物的清洗與消毒是否一人一用一更換。醫(yī)療廢物是否分類處置。2 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握利器，傷害事件處理報(bào)告流程，是否會(huì)正確使用防護(hù)用品。2一、中醫(yī)針刺類技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制（18分） 本科醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)針刺技術(shù)診療操作規(guī)程，是否掌握中醫(yī)針刺技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)與感染的防控制措施。3 物品放置是否規(guī)范，有無(wú)過(guò)期產(chǎn)品2 無(wú)菌操作是否規(guī)范，操作前物品準(zhǔn)備、局部消毒4 手衛(wèi)生執(zhí)行情況2 是否遵循針刺操作規(guī)程2 可重復(fù)使用的針具與器具消毒與滅菌應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求一人一用一滅菌，是否遵照清洗、修針、整理、滅菌、保存程序處理。3 一次性針具是否一人一用一廢棄，是否按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處理。 2二、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制（20分） 本科醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)診療操作規(guī)程，是否掌握中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，是否落實(shí)相關(guān)性感染防控措施。3 微創(chuàng)治療室是否劃分區(qū)域有明顯標(biāo)識(shí)：無(wú)菌準(zhǔn)備區(qū)、治療區(qū)、之間有無(wú)隔斷，無(wú)菌準(zhǔn)備區(qū)手衛(wèi)生設(shè)施與用品配備是否符合要求。2 無(wú)菌操作是否規(guī)范，操作前物品準(zhǔn)備、局部消毒3 手衛(wèi)生執(zhí)行情況與個(gè)人防護(hù)4 醫(yī)務(wù)人員著裝與無(wú)菌操作是否執(zhí)行外科手術(shù)程序要求4 微創(chuàng)器具的使用及處理原則是否規(guī)范，一次性的微創(chuàng)針具羊腸線、生物蛋白線是否一人一用廢棄，可復(fù)用微創(chuàng)針具是否遵照一人一用一滅菌。4檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值三、中醫(yī)刮痧類技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制（11分） 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)刮痧類技術(shù)診療操作規(guī)程，是否熟練掌握相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，是否落實(shí)相關(guān)感染的防控措施。3 物品與環(huán)境準(zhǔn)備2 符合操作規(guī)范與手衛(wèi)生原則。3、刮痧類器用的使用與處理，是否一人一用一清潔一消毒，干燥保存盛刮痧類器具容器是否每周清潔消毒一次。3四、中醫(yī)拔罐類技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制（11分） 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)拔罐類技術(shù)診療操作規(guī)程，是否熟練掌握相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，是否落實(shí)相關(guān)感染的防控措施。3 物品與環(huán)境準(zhǔn)備。2 操作前后進(jìn)行手衛(wèi)生，無(wú)菌物品是否在有效期使用，針罐或刺絡(luò)拔罐時(shí)，是否按無(wú)菌操作原則進(jìn)行。3 拔罐類器具的使用與處理，是否一人一用一清洗一消毒。3五、中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)相關(guān)性感染防控（9分） 本科室醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握中醫(yī)敷熨熏浴類技術(shù)診療操作規(guī)范，相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)改進(jìn)措施。3 物品與環(huán)境準(zhǔn)備。2 敷熨熏浴類器具的使用及處理的原則，是否熟練掌握紗布、膠布、毛巾、木桶或水桶、塑料袋，可復(fù)用的是否一人一用一消毒，可丟棄的是否一人一用一丟棄。4六、中醫(yī)灌腸類技術(shù)相關(guān)感染防控（9分） 應(yīng)熟練掌握中醫(yī)灌腸技術(shù)診療操作規(guī)程與感染預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)相關(guān)感染防控措施。3 灌腸治療室應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，不應(yīng)與藥室共用，應(yīng)劃分區(qū)域：準(zhǔn)備區(qū)與操作區(qū)，臨近衛(wèi)生間，準(zhǔn)備區(qū)手衛(wèi)生設(shè)施完善，用品齊全。2 醫(yī)務(wù)人員著裝符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求。2 灌腸器具的使用與處理，一次性一人一用一廢棄，可復(fù)用一人一用一消毒原則。2七、中醫(yī)灸類技術(shù)和推拿類技術(shù)相關(guān)性感染防控（8分） 本科室醫(yī)務(wù)人員熟練掌握中醫(yī)灸類技術(shù)，推拿類技術(shù)診療操作規(guī)程，與相關(guān)性感染的預(yù)防要點(diǎn)，落實(shí)防控措施。2 物品與環(huán)境準(zhǔn)備。2 操作原則與手衛(wèi)生符合要求。 2 推拿使用的治療巾一人一用一更換一消毒。2鶴壁愛(ài)民醫(yī)院七步洗手法考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室： 操作者： 考核時(shí)間： 年 月 日 成績(jī)： 程序規(guī)范項(xiàng)目分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)素質(zhì)要求儀表大方、舉止端莊；衣帽整潔。2一項(xiàng)不符合要求扣1分操作前準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：洗手液、干手紙或小毛巾、盛污物容器等2少一樣或不規(guī)范扣1分2、洗手前去下手表和手飾物2少一樣或不規(guī)范扣1分3、解開(kāi)袖扣，挽起衣袖。2未做一項(xiàng)扣1分操作流程洗手前1、打開(kāi)水龍頭，使雙手充分淋濕；關(guān)水。5污染一處扣1分。2、取適量洗手液，均勻涂抹整個(gè)手掌、手背、手指和指縫、手腕等。5使用方法不對(duì)全扣，污染一處扣2分。洗手中1、洗手掌：五指并攏，掌心相對(duì)互搓；5一處不符合要求扣1分2、洗手背：手心對(duì)手背沿指縫揉搓，左右手交替；5一處不符合要求扣1分3、洗指縫：掌心相對(duì)，十指交叉互搓；5一處不符合要求扣1分4、洗指背關(guān)節(jié)：彎曲手指關(guān)節(jié)放另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，左右手交替進(jìn)行；5一處不符合要求扣1分5、洗大拇指：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，左右手交替進(jìn)行；5一處不符合要求扣1分6、洗指尖和指甲：五指尖并攏放另一手心旋轉(zhuǎn)揉搓，左右手交替進(jìn)行；5一處不符合要求扣1分7、洗手腕：一手握另一手腕旋轉(zhuǎn)揉搓，左右手交替進(jìn)行；）5一處不符合要求扣1分8、清潔水龍頭后開(kāi)水或非手觸式開(kāi)水。2一處不符合要求扣1分9、流動(dòng)水沖洗干凈雙手。5一處不符合要求扣1分洗手后1、關(guān)水龍頭：（用避免手污染的方式）。5不符合要求扣5分2、干手：用一次性紙巾或小毛巾（清潔干燥）徹底擦干。5用物不符合要求扣2分，二次污染手扣3分。3、污紙巾或小毛巾放置符合規(guī)定。5不符合要求扣5分回答問(wèn)題注意事項(xiàng)：1、洗手液不過(guò)期，流動(dòng)的水下洗手；2、不佩戴手飾物，注意清潔皺褶處； 3、每部揉搓不少于五次；4、注意水龍頭二次污染；5、擦手時(shí)防止再污染。10不會(huì)，扣10分； 少答一項(xiàng)扣2分； 回答不熟練扣3分。洗手指征：（兩前三后）1、接觸病人前；2、接觸病人后；3、無(wú)菌操作或侵襲性操作前； 4、接觸病人血液、排泄物及分泌物后；5、接觸病人周圍物品后。10不會(huì)，扣10分； 少答一項(xiàng)扣2分； 回答不熟練扣3分。熟練程度洗手穩(wěn)重、熟練、準(zhǔn)確，操作時(shí)間在4060秒。5一處不符合要求扣1分_科醫(yī)院感染管理_年度工作計(jì)劃 _ _科醫(yī)院感染管理_年度工作計(jì)劃 _ 科_ _ 年度院感管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃月份題目主講人或主持人1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月注：要求科室每月培訓(xùn)一次，培訓(xùn)內(nèi)容為本科相關(guān)的醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、制度、職責(zé)、操作流程等相關(guān)知識(shí)。 科室人員參加院級(jí)以上院感培訓(xùn)與?？疲ㄉ蠉彛┡嘤?xùn)記錄時(shí)間級(jí)別地點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容參培人員說(shuō)明：省級(jí)以上院感培訓(xùn)及專科培訓(xùn)填實(shí)名，院內(nèi)培訓(xùn)人多時(shí)只填人員類別。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表序號(hào)時(shí)間姓名職業(yè)暴露方式暴露部位 病原體 是否處置是否報(bào)告是否用藥12345678910111213141516171819職業(yè)暴露后處置易記口訣：一擠二沖三消毒，四報(bào)五檢六用藥。職業(yè)暴露后處置要領(lǐng)：反復(fù)沖洗、離心擠血、消毒包扎、上報(bào)院感、檢測(cè)用藥。有關(guān)事宜記錄單多重耐藥菌感染病例登記（橫表）1張醫(yī)院感染病例登記（橫表1張） 年度科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查表人員執(zhí)行情況1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份合計(jì)醫(yī)生調(diào)查人次依從性人次依從性執(zhí)行率%手衛(wèi)生正確人次正確率%護(hù)士調(diào)查人次依從性人次依從性執(zhí)行率%手衛(wèi)生正確人次正確率%醫(yī)技調(diào)查人次依從性人次依從性執(zhí)行率%手衛(wèi)生正確人次正確率% 保潔或其他調(diào)查人次依從性人次依從性執(zhí)行率%手衛(wèi)生正確人次正確率%合計(jì)調(diào)查總?cè)舜螆?zhí)行依從性總?cè)舜我缽男詧?zhí)行率%手衛(wèi)生正確人次正確率%填寫(xiě)說(shuō)明： 1、根據(jù)手衛(wèi)生依從性調(diào)查表，每月科室抽查醫(yī)生、護(hù)士、保潔等工作人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況，月底匯總、 統(tǒng)計(jì)、填入此表； 2、依從性執(zhí)行率計(jì)算方法：實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生依從性人次被調(diào)查人員人次100%； 3、執(zhí)行正確率計(jì)算方法：洗手正確次數(shù)實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)100%科室醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量記錄 1月份 自查時(shí)間存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤時(shí)間整改結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)簽字 月小結(jié)： 1、培訓(xùn)： 是 否； 2、本月發(fā)生醫(yī)院感染 人次 ，上報(bào) 人次 ，討論記錄： 有 無(wú) ；3、發(fā)生多重耐藥菌感染 例，采取隔離措施 例： 4、發(fā)生醫(yī)院感染集聚或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)現(xiàn)象： 有 無(wú) ； 5、是否采取有效防控措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日院感科評(píng)估： 督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄 1 月份 培訓(xùn)題目主講人職稱時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象參加人數(shù)培訓(xùn)人員（簽字）：培訓(xùn)內(nèi)容摘要：培訓(xùn)目的：培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)：科室醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量記錄 2月份 自查時(shí)間存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤時(shí)間整改結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)簽字 月小結(jié)： 1、培訓(xùn)：是 否； 2、本月發(fā)生醫(yī)院感染 人次 ，上報(bào) 人次 ，討論記錄： 有 無(wú) ；3、發(fā)生多重耐藥菌感染 例，采取隔離措施 例： 4、發(fā)生醫(yī)院感染集聚或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)現(xiàn)象： 有 無(wú) ； 5、是否采取有效防控措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日院感科評(píng)估： 督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄 2 月份 培訓(xùn)題目主講人職稱時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象參加人數(shù)培訓(xùn)人員（簽字）：培訓(xùn)內(nèi)容摘要：培訓(xùn)目的：培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)：科室醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量記錄 3月份 自查時(shí)間存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤時(shí)間整改結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)簽字 月小結(jié)： 1、培訓(xùn)： 是 否； 2、本月發(fā)生醫(yī)院感染 人次 ，上報(bào) 人次 ，討論記錄： 有 無(wú) ；3、發(fā)生多重耐藥菌感染 例，采取隔離措施 例： 4、發(fā)生醫(yī)院感染集聚或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)現(xiàn)象： 有 無(wú) ； 5、是否采取有效防控措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日院感科評(píng)估： 督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄 3月份 培訓(xùn)題目主講人職稱時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象參加人數(shù)培訓(xùn)人員（簽字）：培訓(xùn)內(nèi)容摘要：培訓(xùn)目的：培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)：科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控小組會(huì)議記錄 （ 1季度）會(huì)議時(shí)間參加人員會(huì)議主題會(huì)議紀(jì)要：科室人員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)考試成績(jī)單 第_1_季度 姓名得分姓名得分姓名得分保潔員醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄 （ 1 季度）培訓(xùn)題目主講人職稱時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象參加人數(shù)培訓(xùn)人員簽到：培訓(xùn)內(nèi)容摘要：培訓(xùn)目標(biāo)（達(dá)到的要求）：培訓(xùn)考核情況：培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)：實(shí)習(xí)/進(jìn)修、見(jiàn)習(xí)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)記錄 （ 1 季度 ）時(shí)間主講人培訓(xùn)主要內(nèi)容學(xué)生簽字科室醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量記錄 4月份 自查時(shí)間存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤時(shí)間整改結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)簽字 月小結(jié)： 1、培訓(xùn)： 是 否； 2、本月發(fā)生醫(yī)院感染 人次 ，上報(bào) 人次 ，討論記錄： 有 無(wú) ；3、發(fā)生多重耐藥菌感染 例，采取隔離措施 例： 4、發(fā)生醫(yī)院感染集聚或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)現(xiàn)象： 有 無(wú) ； 5、是否采取有效防控措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日院感科評(píng)估： 督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄 4 月份 培訓(xùn)題目主講人職稱時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象參加人數(shù)培訓(xùn)人員（簽字）：培訓(xùn)內(nèi)容摘要：培訓(xùn)目的：培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)：科室醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量記錄 5月份 自查時(shí)間存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤時(shí)間整改結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)簽字 月小結(jié)： 1、培訓(xùn)： 是 否； 2、本月發(fā)生醫(yī)院感染 人次 ，上報(bào) 人次 ，討論記錄： 有 無(wú) ；3、發(fā)生多重耐藥菌感染 例，采取隔離措施 例： 4、發(fā)生醫(yī)院感染集聚或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)現(xiàn)象： 有 無(wú) ； 5、是否采取有效防控措施： 科室負(fù)責(zé)人： 年 月 日院感科評(píng)估： 督查者： 年 月 日科室醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄 5 月份 培訓(xùn)題目主講人職稱時(shí)間地點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象參加人數(shù)培訓(xùn)人員（簽字）：培訓(xùn)內(nèi)容摘要：培訓(xùn)目的：培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)：科室醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量記錄 6月份 自查時(shí)間存在問(wèn)題原因分析整改措施追蹤時(shí)間整改結(jié)果護(hù)士長(zhǎng)簽字 月小結(jié)： 1、培訓(xùn)： 是 否； 2、本月發(fā)生醫(yī)院感