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高血壓治療趨勢與合理用藥,北京諾華制藥有限公司 區(qū)域推廣支持經(jīng)理 胡治,主要內(nèi)容,血壓的形成和高血壓診斷 高血壓的治療 復代文與倍博特簡介,什么是血壓（Blood Pressure, BP),血壓是指血液在血管內(nèi)流動時，對血管壁產(chǎn)生的單位面積側壓。 當心臟收縮時，動脈內(nèi)的壓力最高，此時壓力稱為收縮壓(SBP) 心臟舒張時，動脈彈性回縮產(chǎn)生的壓力稱為舒張壓(DBP),血液對血管壁 的壓力,計量單位mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕) 1mmHg(毫米汞柱)=0.133kPa(千帕) 10kPa (千帕)=75mmHg(毫米汞柱),血壓產(chǎn)生的機制 平均動脈血壓 心排血量 X 外周阻力 心排血量 體液容量 心率 心肌收縮力 外周阻力 血管壁順應性 血管的舒、縮狀態(tài),動物在長期的進化過程中，對心血管活動的調(diào)節(jié)機制漸趨完善。 調(diào)節(jié)：神經(jīng)、體液、自身調(diào)節(jié)。,血壓的調(diào)節(jié)機制,血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié),心臟的神經(jīng)支配 正性：交感神經(jīng)；負性：迷走神經(jīng) 血管的神經(jīng)支配 正性：縮血管神經(jīng)；負性：舒血管神經(jīng) 心血管反射 壓力感受器；化學感受器,血壓的體液調(diào)節(jié),腎素-血管緊張素系統(tǒng) 腎上腺素和去甲腎上腺素 血管升壓素(抗利尿激素) 血管內(nèi)皮生成的血管活性物質(zhì) 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) 心房鈉尿肽 前列腺素(PG) 阿片肽 組胺,血管緊張素I,腎素血管緊張素系統(tǒng) (RAS),血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II (Angiotensin II),血管緊張素II受體,腎素 (Renin),系統(tǒng)(System),血管緊張素原,腎素,血管緊張素II,血管緊張素轉換酶 (ACE）,AT1受體,AT2受體,血管收縮 血管平滑肌肥厚 水鈉潴留 交感神經(jīng)激活,血管擴張 參與細胞生長、 修復與正常死亡,ARB,ACEI,動脈血壓的長期調(diào)節(jié),主要通過腎-體液控制系統(tǒng)對體內(nèi)細胞外液量的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)。 神經(jīng)調(diào)節(jié)一般是快速的、短期內(nèi)的調(diào)節(jié)。,動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM),正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷 夜間最低 610am及48pm各有一峰 6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg) 10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg),高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為： 未服用抗高血壓藥物的情況下， 收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。 以非藥物狀態(tài)下2次或2次以上多次重復血壓測定的平均值為依據(jù)。,什么是高血壓,1. 50%無癥狀 2. 一般癥狀: 頭暈, 頭疼及頸部發(fā)硬。 嚴重者可出現(xiàn)惡心,嘔吐。 3. 靶器官損害的臨床表現(xiàn)(并發(fā)癥),高血壓的臨床表現(xiàn),高血壓的分類,原發(fā)性高血壓-占95% (原因不明) 危險因素：遺傳基因、肥胖、缺乏運動、高鹽高脂飲食、老年、飲酒過量、精神壓力等 繼發(fā)性高血壓-占5% 腎臟疾病、腎動脈狹窄 腎上腺疾病 長期應用糖皮質(zhì)激素等,原發(fā)性高血壓危險因素,遺傳和基因因素：高血壓病有明顯的遺傳傾向，據(jù)估計人群中至少2040的血壓變化事遺傳決定的。 超重和肥胖：超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。 缺少體力活動：體力活動減少是造成超重肥胖的重要原因之一。 飲酒：每日飲酒量與血壓呈線型正相關。 膳食高鈉鹽：膳食中鈉鹽攝入量與人群血壓水平和高血壓患病率密切相關。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。,高血壓流行病學,高血壓的患病率隨著年齡增長而升高,6.7%,65.2%,高血壓患病率 (%),Brown. BMJ 2006;332:8336,19992002評估非養(yǎng)老院里的美國成年人， 數(shù)據(jù)來自美國疾病預防和控制中心,29.1%,2006年中國心血管病報告： 中國有2億高血壓患者,中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*,西北 17%(0.3),西南 12%(0.2),中南 17%(0.2),東部 19%(0.3),Circulation. 2008;118:2679-2686 中國心血管病報告2006年,*數(shù)據(jù)源自2002年中國營養(yǎng)和健康調(diào)查,我國高血壓防治面臨的挑戰(zhàn),三高現(xiàn)狀 1.發(fā)病率高:18.8% 2.致殘率高:高血壓所致中風存活者600萬, 其中75%殘疾 3.死亡率高:中風每年死亡超過100萬 三低現(xiàn)狀 1.知曉率低：30.2% 美國70 2.治療率低：24.7% 美國50 3.控制率低：6.1% 美國40,主要內(nèi)容,血壓的形成和高血壓診斷 高血壓的治療 復代文與倍博特簡介,ESHESC、JNC7及中國指南： 降壓目標,伴糖尿病 若蛋白尿1 g/d,復雜,單純,130/80 125/75,140/90,高血壓種類,降壓目標(mmHg),伴腎臟疾病 若蛋白尿1 g/d,130/80 125/75,其他高風險疾病(如心肌梗死等),130/80,Task Force of ESHESC. J Hypertens 2007;25:110587 Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072,口服抗高血壓藥物分類,-Blockers ACEI ARB 直接腎素抑制劑 所有CCB 利尿劑 腎上腺素受體阻斷藥,-受體阻滯劑 非二氫吡啶 CCB 利尿劑,血壓,=,心輸出量,總外周阻力,不同降壓藥物通過不同機制發(fā)揮降壓作用,利尿劑,作用機制 增加腎小管對氯化鈉的排泄,利尿，減少血容量 不良反應 低鉀，血糖血脂紊亂，影響尿酸 主要產(chǎn)品 氫氯噻嗪 吲噠帕胺（壽比山）,-受體阻滯劑,作用機制 阻斷交感神經(jīng)受體，減慢心率，減少心排血量 不良反應 心動過緩，乏力，呼吸困難 主要產(chǎn)品 比索洛爾：康可 美托洛爾：倍他樂克,鈣通道阻滯劑(CCB),作用機制 抑制鈣通過細胞膜的鈣通道進入周圍動脈平滑肌細胞，松弛血管平滑肌，擴張血管 不良反應 臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動過速，踝部水腫 主要產(chǎn)品（二氫吡啶類） 氨氯地平：絡活喜 硝苯地平：拜新同 非洛地平：波依定,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,作用機制 選擇性地阻斷AT1受體。 不良反應 高血鉀，血管神經(jīng)水腫，干咳 主要產(chǎn)品（二氫吡啶類） 貝那普利：洛汀新 卡托普利：開搏通 依那普利：悅寧定 培哚普利：雅施達 福辛普利：蒙諾,血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）,作用機制 減少血管緊張素II的生成，減慢有擴血管作用的緩激肽的降解等 不良反應 高血鉀，血管神經(jīng)水腫（罕見） 主要產(chǎn)品（二氫吡啶類） 纈沙坦： 代文 氯沙坦： 科素亞 厄貝沙坦：安博維,ESH/ESC 2007,ESH 2009 Update,-Blocker,Thiazide diuretic,ARB,ACEI,-Blocker,CCB,Thiazide diuretic,ACEI,ARB,CCB,降壓策略的改變-聯(lián)合治療的優(yōu)化選擇,Journal of Hypertension 2009;27:21212158,Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587,最新的臨床證據(jù)推薦優(yōu)先使用以下組合治療高血壓患者，降低終點事件：ARB/利尿劑、ACEI/利尿劑、ARB/CCB、ACEI/CCB、CCB/利尿劑,高血壓發(fā)病機制復雜，常常需要多機制干預,Molecular Mechanisms of Human Hypertension Cell, 2001.Vol. 104, 545556,ACEI 或 ARB + CCB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + ACEI 或 ARB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + ACEI 或 ARB + 利尿劑 +,ACEI 或 ARB + CCB + ACEI 或 ARB + 利尿劑 +,2007 ESHESC指南中 更加強調(diào)了聯(lián)合降壓治療的地位,對于大多數(shù)患者而言，達到目標血壓需要應用一種以上的藥物 治療初期可單藥治療或者兩種藥物低劑量聯(lián)合治療 必要時增加藥物的劑量及數(shù)量 以下情況，初始治療推薦2種藥物低劑量聯(lián)合治療 初始血壓為 23 級 心血管風險高/非常高 單片復方制劑可簡化治療/提高依從性,Task Force of ESH/ESC. J Hypertens 2007;25:110587,起始聯(lián)合得到眾多權威指南推薦,主要內(nèi)容,血壓的形成和高血壓診斷 高血壓的治療 復代文與倍博特簡介,復代文纈沙坦 80 mg /HCTZ 12.5 mg,ARB聯(lián)合利尿劑是指南推薦的優(yōu)化降壓組合,2007年,2009年,ESC高血壓防治指南,ESH高血壓指南再評價,ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536. Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.,+,+,+,+,利尿劑,ARB,CCB,受體阻滯劑,受體阻滯劑,ACE抑制劑,經(jīng)過循證醫(yī)學驗證，適合臨床使用的藥物聯(lián)合方式主要有：,ACE抑制劑,利尿劑,ARB,CCB,ACE抑制劑,CCB,ARB利尿劑：協(xié)同機制強效降壓,David T. Nash, South Med J. 2007; 100 (4): 386-92.,P 0.01,P 0.01,P = 0.03,P 0.01,P 0.01,P 0.01,P 0.01,P 0.01,雙盲、陽性隨機對照研究，在輕中度高血壓患者中比較纈沙坦/HCTZ 80 mg/12.5 mg一天一次（n = 32）與氨氯地平5 mg/d（n = 33）的有效性與安全性，治療時間8周。,CL CHAO, YH LIN, LC LIN, et al. The Journal of International Medical Research 2009; 37: 289 297.,輕中度高血壓患者：纈沙坦/HCTZ降壓療效優(yōu)于氨氯地平,血壓降低幅度（mmHg）,Ridker PM, et al. Hypertension. 2006;48:73-79. Data on file. Study CVAH631DUS02. Novartis Pharmaceuticals Corporation.,*肥胖= BMI 30 kg/m2. # P=0.0018 vs 纈沙坦160 mg. P0.0001 Vs 纈沙坦 160 mg. P=0.0002 vs 纈沙坦 160 mg.,纈沙坦/HCTZ針對不同患者人群均有效降壓,多中心、隨機、開放試驗中，纈沙坦/HCTZ組降壓療效,在第二周SBP與基線時相比的 平均變化值（mmHg）,-21,-23#,-24,-25,倍博特纈沙坦 80 mg /氨氯地平 5 mg,倍博特-全球第一個ARB/CCB單片復方制劑,通 用 名：纈沙坦氨氯地平片(Valsartan/ amlodipine) 商 品 名：倍博特 藥物類別：血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）和 二氫吡啶類長效鈣離子拮抗劑（CCB）復合制劑,纈沙坦 分子式：C24H29N5O3 分子量：435.5,氨氯地平 分子式：C20H25ClN2O5C6H6O3S 分子量：567.1,ARB 同時擴張動脈和靜脈 減少外周性水腫 腎臟：同時擴張入球和出球小動脈 具有心衰和腎保護的循證醫(yī)學證據(jù),CCB 主要擴張動脈 毛細血管阻力增加，外周性水腫常見 腎臟：主要擴張入球小動脈 具有減少心肌缺血的循證醫(yī)學證據(jù),擴張血管,動脈 + 靜脈,ARB與CCB 作用機制互補 ，協(xié)同降壓,協(xié)同降壓作用,動脈,SNS = sympathetic nervous system; RAS = renin-angiotensin system,反饋性激活 SNS RAS,抑制 RAS 抑制 SNS,ARB可緩解CCB引起的外周水腫,CCB 舒張動脈,靜脈保持收縮狀態(tài),ARB 同時舒張動脈和靜脈,CCB單藥治療,CCBARB聯(lián)合治療,毛細血管網(wǎng)壓力增高，體液滲透入周圍組織,減少CCB引起的外周水腫,Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789,纈沙坦/氨氯地平國外臨床研究中： 不良反應發(fā)生率與安慰劑相似,*p=0.0138 vs. amlodipine,Total Val/Amlo Val Amlo Placebo Total 患者數(shù) (N) 1,437 921 460 337 3,155 外周水腫(%) 5.4* 2.1 8.7 3.0 4.6 頭痛 (%) 4.3 4.8 7.6 5.9 5.1 鼻咽炎 (%) 4.3 4.0 3.5 1.8 3.8 上呼吸道感染(%) 2.9 1.4 2.4 2.1 2.3 頭暈 (%) 2.1 2.4 1.5 0.9 2.0,RTI = respiratory tract infection,上呼吸道感染,Reproduced from Clinical Therapeutics, 29, Philipp et al. pp. 56380 Copyright 2007, with permission from Excerpta Medica Inc,Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355-364,老年患者中，低于0.3的患者有癥狀性低血壓報道 非老年患者中 ，低于0.4的患者有癥狀性低血壓的報道,0.3% 0.4%,對隨機、雙盲安慰劑對照研究的前瞻性及回顧性亞組分析 數(shù)據(jù)代表癥狀性低血壓綜合征的報告率 (低血壓相關的不良事件, 例如暈厥、低血壓、立位性低血壓、體位性眩暈、或頭暈) 老年患者中眩暈的發(fā)生率為 1.9% 老年患者為 65 歲的患者. 非老年患者為 1864 歲的患者.,纈沙坦/氨氯地平治療過程中，癥狀性低血壓發(fā)生率極低,倍博特 : 廣泛適用于各級高血壓人群,1Smith TR, et al. J Clin Hypertens 2007;9(5):355-364. 2Destro M, et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294-302.,輕度高血壓1 140-160,MSSBP較基線的平均變化值 (mmHg),0 10 20 30 40 50,n=69,n=140,n=46,20,40,30,中度高血壓 160-180,重度高血壓 180 mmHg2,20mmHg,30mmHg,40mmHg,倍博特 : 進一步降低單藥治療不達標患者血壓,纈沙坦/氨氯地平進一步降低各種單藥治療未達標患者的血壓達21mmHg,Allemann Y, et al. J Clin Hypertens 2008;10:185-194.,EX-FAST：隨機、雙盲、多國、平行對照試驗 n=894，纈沙坦/氨氯地平160/10mg治療8周血壓下降情況,總體,-blocker,CCB,ARB,ACEI,利尿劑,-25,-20,-15,-10,-5,0,收縮壓自基線降低均值(mmHg),449,55,70,175,105,39,129.8,128.8,131.7,130.8,127.1,130.0,n=,治療8周后 血壓(mmHg),-21.0,-24.3,-21.3,-19.5,-22.1,-20.0,倍博特 : 廣泛適用于各類高血壓人群,纈沙坦/氨氯地平針對不同人群均有顯著降壓療效,Destro M, et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294-302.,EX-EFFeCTS：隨機、雙盲、多中心、平行