追蹤方法學在醫(yī)院感染評審中的應用.ppt

追蹤方法學 在醫(yī)院感染評審中的應用,中國人民解放軍總醫(yī)院 索繼江 劉運喜,內(nèi)容提要,追蹤方法學簡介 追蹤方法學原理及 在醫(yī)院感染評審中的應用 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤,一、追蹤方法學簡介,追蹤方法學（Tracer methodology) 是一種過程管理的方法學，是對患者在整個醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護理和服務經(jīng)歷進行追蹤的方法 近年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法 2006年由美國聯(lián)合評審委員會（JCAHO）將追蹤方法學應用于JCI評價 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）醫(yī)院評審標準第三版,JCI第四版(2011年)標準中追蹤方法學應用的比例從第三版的30%提升到70%，成為醫(yī)院JCI評價中最主要的評價方法 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）醫(yī)院評審標準第四版 國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少數(shù)醫(yī)院通過JCI 2009年海南開始應用和普及追蹤方法學醫(yī)院評價 臺灣“衛(wèi)生署”和臺灣醫(yī)策會決定，2011年在全臺啟動追蹤方法學醫(yī)院評價,JCI第四版(2011年)標準中追蹤方法學應用的比例從第3版的30%提升到70%，成為醫(yī)院JCI評價中最主要的評價方法 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）醫(yī)院評審標準第四版 在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中引入追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具，有利于保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實地反映醫(yī)院的管理和服務水平 2010年9月8日，衛(wèi)生部在杭州召開醫(yī)院評價追蹤方法學研討會。會議決定開展“醫(yī)院評價追蹤方法學課題”研究。形成醫(yī)院評價追蹤方法學操作指南，指南將體現(xiàn)科學、規(guī)范、簡潔、量化、適宜、適用，實現(xiàn)手冊化、流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率，為逐步實現(xiàn)追蹤方法學評價的普及與推廣創(chuàng)造條件,在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域的醫(yī)療護理的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療部門的重點部門或環(huán)節(jié)為主要研究對象，對護理、治療以及醫(yī)療服務等方面進行循證學調(diào)查 跟以往的評鑒方法不同，評價專家以病人和評審者的雙重角度去發(fā)現(xiàn)主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，真實地反映醫(yī)院的管理和服務水平，以及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進,追蹤方法學,追蹤方法學 個案追蹤 評審委員抽樣選定一位患者，追蹤病人住院中的所有過程，審查跨科及跨部門之間的護理、服務、溝通及協(xié)調(diào) 系統(tǒng)追蹤 評審專家在個案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，從中找出問題是某個人的問題，還是系統(tǒng)和組織的問題，系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風險管理,追蹤方法學的特點,傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)式評審 以評審者、管理者的視角來看醫(yī)院，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風險； 追蹤方法 核心是“以患者為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。要求評審委員從病人的視角去考查各個環(huán)節(jié)及全體人員的遵從性、一致性等，用以評價醫(yī)院的質(zhì)量與安全,增加現(xiàn)場跟蹤和評估時間 追蹤方法意味著評價者用少量的時間來檢閱醫(yī)療文件，利用超過50-60%的時間來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個案，評估來自不同部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務的協(xié)作和交流情況 具有更多的靈活性 靈活性是追蹤過程的關鍵，它使評價者的追蹤流程或服務的范圍更寬廣，進而使評審過程可以深入了解到一線工作員工是如何做出決策的 避免評審過程中的弄虛作假 追蹤方法使受評鑒單位不知道評鑒專家會選擇哪個病人或哪條路徑，而無從準備，只有培養(yǎng)和訓練醫(yī)院內(nèi)部的評審員，把自我檢查當作例行的工作，全面地提升醫(yī)院的質(zhì)量與安全，不斷地持續(xù)改進。,追蹤方法學的特點,對病人 以病人就醫(yī)流程為基礎 以提升病人就醫(yī)品質(zhì)為目的 監(jiān)查每個病人接觸的環(huán)節(jié)，強調(diào)連續(xù)性與病人參與 對醫(yī)院 系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)問題 持續(xù)性地改善問題 提供完整性、全面性的服務,追蹤方法學的特點,二、追蹤方法學原理及 在醫(yī)院感染評審中的應用,追蹤方法學醫(yī)院評價？ 追蹤方法學評價，是經(jīng)由接受過專門培訓的專家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務質(zhì)量。,追蹤方法學醫(yī)院評價？ 在評價的第一天，先從醫(yī)院當日實際住院病人中挑選一個或幾個病情較復雜的病人。 然后，評價專家再沿著病人接受過診療與服務的科室進行訪查， 同時，從病人的角度實地了解服務流程與效果 以確認病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。,追蹤方法學是一種過程管理的方法學 基本步驟： 首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理； 其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度； 最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份 進入PDCA循環(huán)。,在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)（包括優(yōu)先焦點流程，Priority Focus Process，PFP）來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評價、追蹤患者的治療、護理、服務經(jīng)歷。這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療服務經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學。 追蹤活動可以使評價者評估醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。 由評價者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評價者觀察構(gòu)成的動態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程可以全面描述醫(yī)院的組織服務流程。換句話說，追蹤可以使評價者通過病人的角度“看”到治療、服務過程，然后全面分析提供治療、護理、服務的醫(yī)院情況。,追蹤方法分類,1.個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進行追蹤（水平狀-撗斷面-起浮式） 2.系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進行追蹤（垂直狀-縱斷面-鐘擺式） 舊版：數(shù)據(jù)應用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進 環(huán)境安全 設備安全 3.個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應用（靈活應用）,個案追蹤,個案追蹤（追蹤醫(yī)療服務提供過程）,個體追蹤檢查的主要內(nèi)容: 與負責某病人的相關人員一起審查病人的記錄 直接觀察對病人的治療過程 觀察用藥過程 觀察感染預防和控制 觀察治療計劃的制訂過程 討論各單元的數(shù)據(jù)利用質(zhì)量改進活動 觀察環(huán)境對安全的影響及員工在降低風險方面的作用 觀察醫(yī)療設備的維護，并審核相關人員的資質(zhì) 與病人或家屬交談，核實相關問題 觀察急診管理和病人流程問題，其他輔助科室的流程問題 可能抽查23分現(xiàn)病史和既往病史，進行檢查，以核實已發(fā)現(xiàn)的問題。在此過程中，會詢問相關人員。根據(jù)情況可能選擇更多病史，主要是：類似或相同的診斷或化驗；即將出院的病人；診斷相同但科室不同；年齡或性別相同 住院天數(shù) 與員工面談 必要時審核會議紀要和程序 發(fā)現(xiàn)的問題可能會在系統(tǒng)追蹤時進一步探索，為其他追蹤檢查提供了重點方向,案例：個人追蹤 美國退伍軍人健康服務體系（VA）質(zhì)量管理部門根據(jù)其評審經(jīng)歷制作了一個個案追蹤地圖來幫助員工對追蹤方法學更為適應，并且提供了識別需要持續(xù)改進區(qū)域的路徑。 這個地圖假設評價人員通過檢查病歷資料觀察一位72歲因胸痛被送到急診室準備次日實施外科冠狀動脈搭橋手術的男性病人在醫(yī)院診治的全過程，其追蹤地圖如下圖所示 ：,追蹤檢查主要步驟,了解該病人在急診室治療程序。 1）包括對病人病情的評估； 2）病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對老 年病人的溝通； 3）急診藥物治療程序； 4）緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護人員的 能力與人力資源的配備等。 了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導管室的過程。 如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護等情況。 訪問病人被送到手術室前、中、后，手術準備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。,追蹤檢查主要步驟,了解手術后在恢復室，病人血壓心率神志恢復情況 了解病人回到外科監(jiān)護室后，病人進一步的恢復， 呼吸機的操作使用， 心肺監(jiān)護的使用， 輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。 了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整， 傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預防， 病人健康教育， 了解出院后的進一步康復計劃等情況 檢查者按照事先設計的表格填寫記錄，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價,訪談人員： 院長、主管副院長、醫(yī)務主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管,評價要點： 醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度,人事管理部門,后勤部門,評價要點： 社備安全，服務及時性，清潔消毒等,信息管理部門,訪談人員： 部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員,評價要點： 質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價,訪談人員： 部門主管和職工,評價要點： 人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。,訪談人員： 部門主管和相關人員,評價要點： 管理計劃，信息安全，病歷管理,病區(qū),訪談人員： 部門主管、員工、病人或家屬,評價要點： 醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量 三級查房等,訪談人員： 病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務人員,評價者,質(zhì)量管理部門,管理組追蹤地圖,醫(yī)院管理,26/52,評價者,訪談人員： 患者和家屬、醫(yī)師、護士,評價要點： 患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應用，疼痛評估，應急管理,評價要點： 蘇醒,訪談人員： 醫(yī)護人員，患者和家屬,評價要點： 危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應急準備等,評價要點：,ICU、CCU,訪談人員： 麻醉師、患者家屬,訪談人員： 醫(yī)師、護士、患者家屬,評價要點： 患者評估，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等,評價要點： 救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程等,訪談人員： 患者和家屬、醫(yī)師、護士,手術室,評價要點： 身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉，Time-out程序，術中管理，術后監(jiān)護等,訪談人員： 手術醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬,評價要點： 管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應報告，用藥指導等,醫(yī)技科室,病區(qū),訪談人員： 醫(yī)護人員，患者和家屬,藥劑科,訪談人員： 醫(yī)護人員，患者和家屬,麻醉科,導管室（可選）,門診或急診入院,醫(yī)療組追蹤地圖,27/52,訪談人員： 患者和家屬 護士,評價要點： 患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應急管理,供應室,評價要點： 感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道， 召回，應急管理,訪談人員： 護士,評價要點： 藥品管理，冰箱，化療，感染控制,訪談人員： 護士，清潔工,評價要點： 廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理,訪談人員： 護士，醫(yī)師 護士長,評價要點： 感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等,ICU,訪談人員： 護士長，護士，相關科室護理人員,訪談人員： 護理人員，醫(yī)師，患者家屬,評價要點： 患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設備管理，應急處置,門診或急診入院,評價要點： 急救流程，多發(fā)群體外傷處置應急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等,訪談人員： 患者和家屬 護士，醫(yī)師,手術室,評價要點： 身份識別，手術部位確認，術前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術中管理，術后監(jiān)護,訪談人員： 護士，醫(yī)師，手術醫(yī)師，麻醉師，患者家屬,評價者,病區(qū),治療室,污物間,護士站及走廊,護理組追蹤地圖,追蹤哪些病人？ 前五項疾病診斷 病情比較復雜之病人 訪查當日手術或檢查之病人 訪查當日或隔日出院之病人 接受跨專業(yè)治療之病人 與感染預防控制及藥物管理有關之病 病人需門診追蹤治療之病人,追蹤訪查什么？ 依病人接受照護服務的路徑追蹤 觀查單位間、跨部門間交接情形 確認提供哪些重要的照護或服務 評價不同服務間之整合及協(xié)調(diào)成效 確認服務過程中潛在問題,從哪里開始追蹤？ 最近之入院病人住院中 病人進入醫(yī)院的第一點-ER、OPD 目前病人所在的地方-病房、手術室、檢查室 任何病人接受過照護、治療處置及服務的地方 -檢驗、放射、心導管、藥局、樓臺,追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？ 住院病人病歷 病人照護過程：直接觀祟病人照護、給藥過程、感染預防控制、照護汁劃過程 工作人員在環(huán)境安全上之角色職責 營養(yǎng)評估、疼痛評估、復健許評估、病人健教、醫(yī)瘍儀器設備之維護由合格人員責 與工作人員會談 與病人或家屬會談 到急診室訪查,系統(tǒng)追蹤,系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）,系統(tǒng)追蹤 以個案為基礎 系統(tǒng)追蹤的信息來源于單個病人追蹤 集中考察醫(yī)院的某個具體功能或環(huán)節(jié) 評價有關環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別是相關環(huán)節(jié)的整合與協(xié)調(diào) 評價各學科和部門間的溝通 發(fā)現(xiàn)有關環(huán)節(jié)中潛在的問題 需要進行和相關人員的討論： 流程、改進措施、需要進一步討論的問題、基線評估、培訓,目前使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種： 舊版： 新版： 數(shù)據(jù)應用 藥物管理 感染控制 醫(yī)院感染 藥物管理 改進質(zhì)安 環(huán)境安全 設備管安,系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程（而非純結(jié)構(gòu)）。 通過檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)的、以及實現(xiàn)的程度。 這種方法強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、標準遵循相關的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。 研究表明：大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因為個人的疏忽或缺乏訓練，75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤。,藥物管理系統(tǒng)追蹤 目的：評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。 設計旨在識別潛在的藥物管理漏洞，評估標準的達到程度，并教育醫(yī)院及其員工認識到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務的關鍵環(huán)節(jié) 系統(tǒng)追蹤通常的評估時間至少持續(xù)三天。小組討論出一個關于藥物管理流程的評估，流程包括風險點、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案 評價者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋， “藥物發(fā)到哪里去了？” “我們?yōu)槭裁匆@樣做？” “與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”,感染控制系統(tǒng)追蹤 在檢查一個組織如何處理感染控制時，評價者將進行廣泛的追蹤活動來評估感染控制相關標準的遵守情況，確定需要進一步探查的感染控制問題，并確定強調(diào)任何確定風險和提高病人安全的行動是否是必要的。 感染控制追蹤的目標是確定該組織的感染控制優(yōu)勢和風險點，并進一步識別出消除風險的必要行動,感染控制系統(tǒng)追蹤醫(yī)院參與者 醫(yī)院所選的參與者應能夠解釋醫(yī)院內(nèi)所有主要科室或區(qū)域中與感染預防和控制項目相關的問題。應包括但不限于來自下列科室的代表： 臨床工作人員，包括醫(yī)師、護士、藥劑師和檢驗室人員 熟知供使用的藥物的選擇和藥代動力學監(jiān)測的臨床醫(yī)師 熟知微生物學的檢驗室臨床醫(yī)師 臨床工作人員，包括參與感染預防和控制的所有個人和參與直接提供護理、治療和服務的人員代表。 負責物理設備的工作人員 醫(yī)院領導層 注：為了促進檢查員與醫(yī)院之間的有益交流，醫(yī)院應確定一個積極的參與者小團隊參加討論和會談 檢查員：在位的所有檢查員均參加,感染控制體系追蹤的目的 在感染預防與控制項目的討論過程中，檢查員和醫(yī)院將完成下列內(nèi)容： 明確感染預防與控制項目的力度和潛在的關注領域 決定解決感染預防與控制程序中已確定風險的措施 開始評估或決定遵守相關標準的程度 確定需進一步探討的感染預防和控制問題 注：當日程中未標注單獨的感染控制體系追蹤時，檢查員將在 整個個體患者追蹤以及質(zhì)量改進與患者安全體系追蹤過程 中關注感染預防和控制。,可能討論的議題內(nèi)容： 通過對感染控制體系追蹤的簡介和回顧來開場 對感染監(jiān)控結(jié)果采取的改進措施，及采取措施后的結(jié)果 醫(yī)院感染患者是如何標記的。 在感染控制系統(tǒng)中感染患者是如何被識別和確定的。 感染預防與控制項目中，是如何對感染患者進行考慮的 當前和過去2年內(nèi)的監(jiān)測措施。 感染控制數(shù)據(jù)的分析方法，包括比較數(shù)據(jù)。 感染控制數(shù)據(jù)的報告：報告時點、對象、頻率。 處理大量感染患者的程序，預防和控制措施。 對感染控制有影響的物理設施的改進 遵守患者安全目標 感染控制領導者的角色和活動,感染控制系統(tǒng)追蹤追蹤患者的選擇 以已納入感染預防與控制監(jiān)督和報告活動的患者為中心 鼓勵醫(yī)院提供可突出感染預防與控制項目各個方面的案例示范 包括但不限于下列內(nèi)容： 發(fā)熱原因不明的患者 術后感染的患者 術后入院的患者 使用未納入目前可用藥物列表的抗生素的患者(最好有相應的培 養(yǎng)和藥敏結(jié)果、血藥濃度和/或用于給藥的其他檢驗結(jié)果) 因傳染病而被隔離的患者。 如果不易確認，可考慮下列患者：水痘、肺結(jié)核、侵襲性嗜血 桿菌流感、腦膜炎球菌病、耐藥性肺炎球菌病、百日咳、支原體 流行性腮腺炎、風疹、MRSA、VRE、難辨梭狀芽孢桿菌、呼吸道 合胞體病毒（RSV）、腸病毒和皮膚感染（膿皰病、虱和疥瘡） 與應急管理相關的感染預防與控制實踐 因免疫功能不全而被隔離的患者 物理設施近期發(fā)生的對感染預防與控制有影響的變化 已知為活躍性結(jié)核的患者,感染控制系統(tǒng)追蹤 結(jié)論 檢查員和醫(yī)院將總結(jié)已確定的感染預防與控制項目的力度和潛在的關注領域。檢查員在合適情況下將提供相應教育。 注：通常情況下，只安排一次感染控制體系追蹤會議。該會議旨在審查醫(yī)院提供的所有服務的感染預防與控制情況。該體系追蹤的參與者包括能夠解釋醫(yī)院提供的所有服務的感染預防與控制情況的個人。,改進患者安全與醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)追蹤 重點關注醫(yī)院通過使用數(shù)據(jù)管理風險 以改進患者安全與醫(yī)療質(zhì)量所采取的措施 參與者 調(diào)查者涉及的標準、問題 質(zhì)量改進與病人安全 治理（領導和指導） 需要的文擋和資料 具體過程 藥品管理數(shù)據(jù) 感染防控數(shù)據(jù) 結(jié)論 調(diào)查者和醫(yī)院將開展的工作,需要的文檔和材料, 每種經(jīng)醫(yī)院領導簽署的臨床和管理評估報告： 如圖和表(包括所有IQPS.3測量評估，指標選擇， 數(shù)據(jù)收集，分析和過去起作用的改進措施） 對任何監(jiān)測事件和近似差錯的根本原因分析： 包括在進行根本原因分析時，對監(jiān)測事件和近似差錯的定義、方法、處理過程。應盡可能包括真實事例 潛在風險評估： 如失效模式分析(FMEA)，易損分析（HVA）和感染控制風險評估，每年至少進行一項潛在風險分析和設計 在這個環(huán)節(jié)，醫(yī)院應該展示至少一項分析和重新設計流程，以預防可能發(fā)生的問題,需要的文檔和材料, 臨床工作指南和臨床路徑： 解釋正在應用的指南和路徑，在過去12個月中所制定的指南，指南和路徑是如何監(jiān)測的，數(shù)據(jù)是如何應用的，總結(jié)的有效的和有用的特定指南和路徑以及在工作中產(chǎn)生哪些改變。 委員會手冊： 包括委員會記錄(如質(zhì)量改進和患者安全，感染防控，數(shù)據(jù)應用，風險管理和投拆管理委員會的記錄) 這個環(huán)節(jié)主要是確認評估決策是如何做出的，數(shù)據(jù)是如何收集的，成果是如何應用的，以及在整個醫(yī)院中數(shù)據(jù)、成果和問題是如何交流溝通的,具體過程： 這一環(huán)節(jié)主要是為了更好地理解和質(zhì)量監(jiān)控和改進相關的流程。 部分活動是討論問題和審閱文檔，如審查臨床和管理測量改進相關工作。 包括調(diào)查者跟蹤焦點患者，以評估醫(yī)院整體質(zhì)量計劃實施的效果，質(zhì)量標準，患者安全行動計劃，過程和程序。,討論提綱,在這個環(huán)節(jié)，調(diào)查者將發(fā)起并引導一個討論來輸入審視醫(yī)院的環(huán)境管理流程，如FMS風險管理循環(huán)圖所示：,Plan計劃 醫(yī)院已經(jīng)識別出的特定服務環(huán)境風險有哪些？ Teach培訓 醫(yī)院（人力資源部門）與員工/志愿者之間在承擔 角色和責任中是如何溝通的？ Implement執(zhí)行 為最大限度減少對患者、訪問者和員工的風險影響 醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施（人員、物品）有哪些？ Respond反饋 醫(yī)院對某個FMS事件/失誤的反饋過程是怎樣的？ 醫(yī)院內(nèi)部FMS問題、事件和（或）失誤報告的過程 時機和對象？ Monitor監(jiān)測 醫(yī)院是如何監(jiān)測FMS 績效的(人員活動和物品層面) 在過去一年中已經(jīng)采取的監(jiān)測活動有哪些？ Improve改進 現(xiàn)在正在進行分析的FMS 問題有哪些？ 針對FMS監(jiān)測活動結(jié)果已經(jīng)采取的行動有哪些？,矩陣掃描工具 用于在FMS追蹤環(huán)節(jié)中選擇探討某一管理流程和風險類別,個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的