護理不良事件的培訓.ppt

護理不良事件的培訓,護理不良事件的定義,護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現醫(yī)療事故處理條例的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。,,Company Logo,壓瘡,意外傷害,自殺,跌倒,給藥差錯,管道滑脫,常見不良事件,,Company Logo,壓瘡,非計劃拔管,原 因 分 析,查對制度不嚴,不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,藥品管理混亂,不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程,不嚴于職守，責任心不強，缺乏經驗,預 防 措 施,嚴格執(zhí)行查對制度及無菌原則,加強各種藥品管理,密切觀察病情變化,做好健康教育,嚴格執(zhí)行不良事件報告制度,提高醫(yī)務人員綜合素質,護理不良事件登記報告制度,1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、護理并發(fā)癥、護理投訴及其他意外或突發(fā)事件。 2.護理部及各科室制定防范、處理護理不良事件預案，并不斷完善。 3.發(fā)生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫(yī)生匯報，本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免及減輕對患者健康的損害，或將損害降至最低程度。,4.護士長要逐級上報不良事件的經過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應的登記記錄單，情節(jié)嚴重的差錯、投訴或患者自殺等突發(fā)事件立即（最遲在2小時內）上報護理部。其他不良事件24小時內上報護理部。護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對患者的損害。 5.發(fā)生護理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。,6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內給予答復。重大護理投訴上報醫(yī)院備案、討論。 7.護理不良事件發(fā)生后，科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓、改進工作。 8.執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不,良后果但存在安全隱患的事件。如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護理不良事件，一經查實，視情節(jié)輕重給予處理。 9.各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。 10.護理質量管理委員會，對上報事件進行討論，根據事件的情節(jié)及對患者的影響，確定性質，提出獎懲意見和改進措施，在護士長例會上傳達，共享經驗教訓，不斷提高護理工作質量。,護理不良事件隱患信息報告制度與激勵機制,護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內、針刺傷等。 一、報告范圍 凡在醫(yī)院內發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告范圍。,二、不良事件分級 級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 級事件(不良后果事件)在疾病治療過程中，是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（無不良后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。 級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現錯誤，未形成后果。,三、護理不良事件上報程序 一般不良事件（、級事件）：立即報告護士長，24-48 小時內填報護理不良事件報告單上報護理部。 嚴重不良事件（、級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部。由護理部核實結果后，上報分管院領導。護士長于 6 小時內填報護理不良事件報告單。 3.護理部收到護理不良事件報告單后，填寫醫(yī)療（安全）不良事件報告表報送醫(yī)務處。,四、報告形式 1.口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 2.書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件報告單上報護理部。 3.網絡報告：知情人員登陸醫(yī)院內網，填寫護理不良事件報告單電子表格，以電子郵件形式報告。,五、獎罰機制 1.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 2.對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以 500 -1000元獎勵。 3.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。 4.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。 5.對隱瞞不報經查實，視情節(jié)輕重給予 500-2000 元處罰,由此引發(fā)的糾紛或事故按醫(yī)院相關規(guī)定處理。,六、護理不良事件的防范及處理 1.有護理風險防范制度及措施，對護理質量定期進行分析及改進。 2.發(fā)生護理不良事件后應及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3.發(fā)生護理不良事件后，科室應妥善保管有關記錄、 標本、 化驗結果及相關藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。,4.發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫護理不良事件報告單，護士長應對事件發(fā)生過程及時調查，在一周內組織科內討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案并報送護理部。 5.