痰飲咳嗽病脈證并治第十二.ppt

痰飲咳嗽病脈證并治第十二,金匱教研室 徐強(qiáng),【學(xué)習(xí)要求】,1了解痰飲的概念，痰飲與咳嗽的關(guān)系及與咳,嗽上氣的區(qū)別，支飲變證的治療。,2熟悉痰飲的成因與分類。,3掌握痰飲的治療原則及辨證論治。,4背誦原文第2、15、16、17、18、21、22、,23、24條。,【概述】,本篇論述痰飲與咳嗽，重點(diǎn)在于論痰飲。所論咳嗽，僅指由 痰飲引起的一個癥狀。因飲邪所致的咳嗽是支飲的主癥之一， 將其冠于篇名之中，提示四飲之中支飲為其重點(diǎn)。,痰飲有廣義與狹義之分：篇名之“痰飲”為其總稱，屬廣義， 分痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。四飲之中的“痰飲”屬狹義， 僅指飲邪停留于腸胃的病變。,“痰飲”作為病名是張仲景首創(chuàng)。雖名曰“痰飲”，實(shí)質(zhì)上重在 論飲，而“痰”字只是修飾限定“飲”的形容詞。,痰飲病總的治則是“以溫藥和之”，并提出了溫、汗、利、下 等具體治法以及痰飲咳嗽之隨證應(yīng)變法則。這些治則對后世 臨床實(shí)踐有重要的指導(dǎo)意義。,一、成因、脈癥與分類,（一）成因與脈癥,【原文】,夫病人飲水多，必暴喘滿；凡食少飲多， 水停心下，甚者則悸，微者短氣。,脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛；脈偏弦 者，飲也。（12）,【釋義】,本條論述廣義痰飲病的成因與主癥。分三個層次來 理解：,第一層：“夫病人飲水多，必暴喘滿”，指出痰飲病 驟發(fā)的成因。,第二層：“凡食少飲多微者短氣”，指出飲病由 漸而得的原因。,第三層：“脈雙弦者偏弦者飲也”，論述寒與飲 之脈象辨別。,（二）四飲與主癥,【原文】,問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有 溢飲、有支飲。（1） 問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間， 瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，欬唾引痛，謂 之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體 疼重，謂之溢飲；欬逆倚息，短氣不得臥，其形如腫， 謂之支飲。（2）,【釋義】,以上兩條總論痰飲的分類及四飲的主癥，為全篇之提綱。 痰飲是一個總的病名，其中又可分為痰飲、懸飲、溢飲和支 飲四種類型。前者是四種痰飲的總稱，后者僅指痰飲留于腸 胃的一種類型。,痰飲，是水飲聚于胃腸，與脾關(guān)系至密。 懸飲，是水飲流注于脅下，累及于肝肺。,溢飲，是水飲阻于四肢肌表，責(zé)之于肺脾之臟。 支飲，是水飲停留于胸膈，影響于心肺。,氣機(jī)不利,四飲的鑒別要點(diǎn)，列表如下：,證名 痰飲 懸飲 溢飲,病位 胃腸 脅下 四 肢 肌表,病機(jī) 脾陽虛弱，水谷化飲 留于胃腸 水停脅下，肝肺氣機(jī) 不利，氣飲相搏 水飲流于四肢肌表， 壅阻于經(jīng)絡(luò)肌肉,主要癥狀 素盛今瘦，腸間瀝瀝有聲， 胸脅支滿，目眩，短氣，臍 下悸，吐涎沫 咳唾，脅下引痛 當(dāng)汗出不汗出，發(fā)熱惡 寒，身熱疼重,支飲,胸膈,飲停胸膈，水邪壅肺， 咳逆倚息，短氣不得臥，其 形如腫，冒眩，心下悸，腹 滿,（三）五臟水飲,【原文】,水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。（3） 水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4） 水在脾，少氣身重。（5） 水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6） 水在腎，心下悸。（7）,【釋義】,以上五條論述水飲波及五臟的癥候。,水飲凌心，抑遏心陽，故心下滿悶痞堅(jiān)，動悸不寧；水飲停聚心下，阻 礙氣機(jī)升降則短氣，抑遏胃陽到惡水不欲飲。,水飲射肺，肺氣郁遏，氣不布津，津聚則化為涎沫，隨飲逆上泛故吐涎 沫；氣不化津，津不上承，故欲飲水，但飲水量并不多。,水飲困脾，脾失健運(yùn)，精氣不生則中氣不足，所以“少氣”。脾主肌肉而 惡濕，脾被水飲浸漬則身體沉重。,水飲侵肝，肝氣不利，經(jīng)脈失和則脅下脹滿；飲邪循肝的支脈上注于肺， 肺氣失和則嚏；肝肺經(jīng)脈相通，飲氣相激，故噴嚏時牽引脅下部位作痛。 水飲犯腎，命門火衰，腎氣不能化氣行水，水飲失制，蓄水向上沖逆則 見臍下動悸不寧。,（四）留飲與伏飲,【原文】,夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8） 留飲者，脅下痛引缺盆，欬嗽則輒己一作 轉(zhuǎn)甚。（9）,胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歴節(jié)痛。 脈沉者，有留飲。（10）,【釋義】,以上三條論述留飲在心下、脅下、胸中的脈癥。,凡飲邪留積的部位，陽氣多被阻遏。心之腧穴在背，飲留心 下，寒飲注其腧，陽氣不能展布，故背部感到寒冷。缺盆為 足少陽膽經(jīng)之所過，脅下為肝脈所布，肝經(jīng)上行絡(luò)膽布脅貫 膈；水飲停留在脅下，阻礙氣機(jī)升降，肺失宣降咳，故咳則 脅下痛，缺盆亦引痛；因咳嗽時振動病所故疼痛加劇。飲邪 流注四肢骨節(jié)之間，經(jīng)脈閉阻，故四肢歷節(jié)痛。,留飲雖有病位之異，但均與陽氣閉郁有關(guān)，與外邪關(guān)系不大， 故脈沉是水飲在內(nèi)應(yīng)有脈象。,【原文】,膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼， 目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。 （11）,【釋義】,本條論述伏飲發(fā)作前后的癥狀。,痰飲久伏于胸膈，阻礙肺氣，故經(jīng)常出現(xiàn)胸滿咳喘，咯吐痰 涎等癥狀，但病情較輕。由于外邪傷及太陽經(jīng)脈則惡寒發(fā)熱， 背痛腰疼，周身不適。寒束于表，飲伏于內(nèi)，內(nèi)外合邪，逼 迫肺氣則滿喘咳吐等癥加劇，咳劇則眼淚自出，嚴(yán)重者陽氣 不得宣通而見身體震顫動搖，不能自主。,二、治療原則,【原文】,病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。（15）,【釋義】,本條論述痰飲病的治療大法。,這里所指的痰飲為廣義痰飲。飲為陰邪，遇寒則聚， 遇陽則行，得溫則化。同時陰邪最易傷人陽氣，陽 被傷則寒飲難于運(yùn)行。反之，陽氣不虛，溫運(yùn)正常， 飲亦自除。所以，治療痰飲需借助于“溫藥”以振奮 陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道。“和之”是指溫藥不可 太過，亦非燥之、補(bǔ)之。,【辨治要領(lǐng)與思路】,“溫藥和之”是治痰飲病的基本原則。,由于痰飲病以本虛標(biāo)實(shí)為病理特征，故臨床治療時 應(yīng)具體分析。若是正虛，則有治脾與治腎之別；若 是邪實(shí)，則有行、消、開、導(dǎo)等治法。行者，行其 氣也；消者，消其痰也；開者，開其陽也；導(dǎo)者， 導(dǎo)飲邪從大、小便出也。,三、四飲證治,（一）痰飲,1飲停心下 【原文】 心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主 之。（16） 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方： 茯苓四兩桂枝白術(shù)各三兩甘草二兩 上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便 則利。,【詞解】,胸脅支滿：是指胸脅有支撐脹滿感。,【釋義】,本條論述痰飲停留心下的證治。,心下，即胃之所在，此屬狹義痰飲證。飲停 心下，則胸脅部支撐脹滿；清陽不升，則見 頭昏目眩。病機(jī)屬脾胃陽虛，痰飲中阻。 治用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，健脾利水。,【辨治要領(lǐng)與思路】,本證主要臨床表現(xiàn)除胸脅支滿、目眩外，從 方后注推知，當(dāng)有小便不利。小便不利，飲 無去路，停于中則滿，逆于上則眩，滲利水 濕，使邪有出路，故方中重用茯苓。,【臨床應(yīng)用】,本方常用以治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、 腦積水、神經(jīng)衰弱等屬脾虛有痰飲者和冠心 病、風(fēng)心病、心肌炎等具有水飲上泛者。亦 可用本方加浙貝母、百部、旋覆花、枳殼、 桃仁、地龍等治療百日咳。,2飲及脾腎,【原文】,夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯 主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見腳氣中。 （17）,【詞解】,微飲；指飲邪之輕微者。,【釋義】,本條論述微飲在脾、在腎的不同證治。,微飲即上文所謂“水停心下，微者短氣”之證。水飲內(nèi)停，妨 礙氣機(jī)升降則短氣，氣化不行則小便不利。要使氣機(jī)暢達(dá)， 必先除其水飲，故“當(dāng)從小便去之”說明是本證治法。,但飲邪的形成，有因中陽不振，水停為飲者，其本在脾，必 兼見胸脅支滿，心下悸動等癥，治宜健脾滲濕，通陽利水， 方用苓桂術(shù)甘湯；,亦有下焦陽虛，以致水氣上泛心下者，其本在腎，兼見畏寒 足冷腰酸，少腹拘急不仁等癥，治宜溫腎蠲飲，化氣利水， 方用腎氣丸。二方皆屬“溫藥和之”之治，但治脾治腎則各有 不同。,苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸二方比較,方名 苓桂術(shù)甘 湯 腎氣丸,病機(jī) 脾陽虛不能運(yùn)化 水濕，水停心下 腎陽虛不能化氣 利水，水泛心下,兼證 胸脅支滿，目眩， 心下悸動 畏寒足冷，腰酸， 少腹拘急不仁,治法 健脾滲濕 通陽利水 溫腎蠲飲 化氣利水,【辨治要領(lǐng)與思路】,原文雖曰“當(dāng)從小便去之”，但從本條所出二方 功效來看，并非單純利小便，而是于溫陽化 氣。因此，張仲景旨在通過溫陽化氣，達(dá)到 通利小便，祛除飲邪的目的。,3下焦飲逆,【原文】,假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也， 五苓散主之。（31） 五苓散方：,澤瀉一兩一分豬苓三分（去皮）茯苓三分白術(shù)三 分桂二分（去皮）,上五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖 水，汗出愈。,【釋義】,本條論述下焦水逆的證治。,本條主要病機(jī)是飲停下焦，氣化不利，水飲逆動所致?！澳?下有悸，吐涎沫而顛?！钡陌Y狀是由于水飲動于下，逆于中， 犯于上所致。故治療以溫化下焦，通利水道；方用五苓散。 方中茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利水，使水飲從小便而去；桂枝 解肌發(fā)汗以散飲，化膀胱之氣以利水，且具平?jīng)_降逆之功而 使水飲表里分消；白術(shù)健脾利水，諸藥合用，共奏溫陽化氣 利水之功。,【辨治要領(lǐng)與思路】,本條主癥除形體消瘦，臍下筑筑悸動，吐涎 沫，頭目眩暈外，還應(yīng)有小便不利之癥。因 水無去路，停于下而動逆于上，故致該證。 注意飲食的宜忌有助于疾病的治療。原文“多 飲暖水，汗出愈”，是指籍暖水之溫以助藥力， 通玄府，使部分水飲之邪由汗而解。,【臨床應(yīng)用】,凡水濕蓄積，小便不利的水腫、癃閉；水飲 上沖的眩暈、暈厥、腦積水、過敏性鼻炎、 急性吐瀉；水濕外淫，郁于肌膚的濕痹、濕 疹等病癥，見舌苔白滑或膩，脈弦緊者，以 五苓散加減治療均有效。本方臨床上多用湯 劑，應(yīng)用本方時還要注意各藥的用量比例， 即澤瀉量宜大，一般在12克以上，桂枝量宜 輕，一般3克，余藥用9克為宜。,4飲逆致嘔,【原文】,先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半 夏茯苓湯主之。方見上。（41）,【釋義】,本條論述水飲上逆致嘔的證治。,一般情況應(yīng)先嘔吐?lián)p傷津液后再出現(xiàn)口渴，本條先口渴后嘔 吐，是由于病人本為停飲之體，因脾不散津，津不上承而出 現(xiàn)口渴。因渴而飲水過多，水停心下成為新飲，水飲不能下 行反而上逆則出現(xiàn)嘔吐。,故治療可用降逆止嘔，引水下行的小半夏加茯苓湯。小半夏 湯蠲飲降逆，加茯苓以增強(qiáng)利水之力，使舊飲去而新飲生， 則渴嘔自止。,【臨床應(yīng)用】,本方可治病毒性心肌炎，同時對冠狀動脈供 血不足也有康復(fù)作用。還有人用于高血壓病 屬風(fēng)濕痰濁上擾者，平淡奏奇功。,腎炎尿毒癥、胃脘痛、暈車暈船等出現(xiàn)的嘔 吐而辨證與痰飲有關(guān)的病證均可選用本方治 療。,5留飲欲去,【原文】,病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿 ，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。（18） 甘遂半夏湯方：,甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升， 去滓）芍藥五枚甘草如指大一枚（炙）一本作無,上四味，以上二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥 汁煎取八合，頓服之。,【詞解】,脈伏：指脈象重按著骨始得，細(xì)而有力。 自利：不用攻下藥而大便自行下利。 續(xù)堅(jiān)滿：心下仍然有堅(jiān)滿之癥存在。,【釋義】,本條論述留飲欲去的證治。,由于水飲停留，陽氣不通，脈道不利，所以病人脈伏。假如 留飲未經(jīng)攻下，忽然自欲下利，利后反覺得舒快，為正氣驅(qū) 邪外出。雖有自利，但留飲病根未除。 方用甘遂半夏湯。,【辨治要領(lǐng)與思路】,因勢利導(dǎo)是張仲景治病特點(diǎn)之一。本條留飲欲去， 采用甘遂半夏湯攻逐去飲就是因勢利導(dǎo)法的具體應(yīng) 用。,臨床應(yīng)注意藥物煎服方法。本條上四味煎后加蜜合 煎，意在緩和藥性，減其毒性。方后曰八合頓服， 雖力宏效速，有直搗頑邪老巢以盡除留飲的作用， 但本方畢竟為攻逐之劑，因此“頓服”也寓中病即止， 不可久服、過服，以免傷正之深刻含義。,【臨床應(yīng)用】,本方目前多用于結(jié)核性胸膜炎、濕性肋膜炎、 胸腔積液、心包積液，見痰飲咳喘、呼吸困 難、胸部痞滿者；對留飲胃痛、腹壁脂肪增 多癥亦有效。服藥后可見大便瀉下粘膩如魚 凍樣物。,6腸間飲聚成實(shí),【原文】,腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主 之。（29）,防己椒目葶藶大黃丸方：,防己椒目葶藶（熬）大黃各一兩,上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸， 日三服，稍增，口中有津液?？收撸用⑾醢雰?。,【釋義】,本條論述腸間飲聚成實(shí)的證治。,此乃脾胃運(yùn)化失職，肺氣不能通調(diào)水道，致使水邪留滯腸間， 故可見腹中脹滿而瀝瀝有聲；水飲不化，津液不能上承，則 口舌干燥，但不喜飲水。,治療用己椒藶黃丸宣上運(yùn)中導(dǎo)水下行，前后分消。,己椒藶黃丸與甘遂半夏湯、五苓散三方列表鑒別,方名 己椒藶 黃丸,藥物組成 防己、椒目、葶藶子、 大黃,功效 通利二便， 分消水飲,主治 腸間飲聚成實(shí)，病邪 滯于中，腹?jié)M口燥，,二便不利,甘遂半 夏湯,甘遂、半夏、芍藥、甘 草、白蜜,攻下逐水， 通因通用,飲結(jié)胃腸，水飲欲去， 病勢向下，自利，利,反快，心下續(xù)堅(jiān)滿,五苓散,茯苓、豬苓、白術(shù)、澤 瀉、桂枝,化氣利水,腸間停水，飲邪逆動， 臍下動悸，頭眩吐涎，,小便不利,【臨床應(yīng)用】,本方證尚可兼見大便秘結(jié)，小便不利，浮腫， 脈沉弦有力等癥。病人服藥后可瀉出痰涎， 并有舒適感。,本方對肺心病、心包炎、胸膜炎、哮喘、肝 硬化腹水等屬飲邪內(nèi)結(jié)，痰熱壅滯的實(shí)證， 均有一定療效。但脾虛飲停者不宜。,（二）懸飲,【原文】,脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。（21） 病懸飲者，十棗湯主之。（22） 十棗湯方：,芫花（熬）甘遂大戟各等分,上三味，搗篩，以水一升五合，先煮肥大棗十枚，取八 合，去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，平旦 溫服之；不下者，明日更加半錢，得快下后，糜粥自養(yǎng)。,【釋義】,本條論述懸飲的脈癥與治療。,脈沉為病在里，弦脈主飲癖積聚、主痛。,初起往往有惡寒發(fā)熱等表證，可先服小青龍湯以解 表。表解里未和，可用十棗湯。,【辨治要領(lǐng)與思路】,十棗湯的配伍要領(lǐng)是在應(yīng)用芫花、大戟、甘遂逐飲 瀉濁的同時，重用大棗以達(dá)到峻下而不傷正。之所 以名十棗湯，一是強(qiáng)調(diào)大棗于本方中的配伍作用； 二是強(qiáng)調(diào)大棗的劑量必須用夠。,使用藥物劑量的多少應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)以及服藥后的 反應(yīng)而定，這在使用峻猛有毒藥物時尤需注意。 掌握服藥時間，對提高療效、減輕藥物某些不良反,應(yīng)有一定的作用。,【臨床應(yīng)用】,本方目前臨床用法：以諸藥為末，裝入膠囊，每日 一次，每次1.53克，早晨空腹用棗湯送服，五六 日為一療程。,本方臨床上常用于治療滲出性胸膜炎、肝硬化、急 慢性腎炎、腹水或全身水腫，體質(zhì)尚實(shí)者。還可用 于小兒肺炎、胃酸過多癥。但用本方獲效后應(yīng)抓緊 善后調(diào)治，否則腹水或水腫易復(fù)發(fā)。,【現(xiàn)代研究】,十棗湯的藥理作用：,瀉下作用。 利尿作用。,其它作用：實(shí)驗(yàn)表明，芫花有顯著的鎮(zhèn)咳、祛痰 作用，其乙醇提其物還有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。此外， 大戟、甘遂、芫花均有輕度的抗菌活性。,（三）溢飲,【原文】 病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之（23）。 大青龍湯方：,麻黃六兩（去節(jié)）,桂枝二兩（去皮）,甘草二兩（炙） 杏仁四十個,（去皮尖）,生姜三兩,大棗十二枚,石膏如雞子大（碎）,上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓， 溫服一升，取微似汗。汗多者，溫粉粉之。 小青龍湯方：,麻黃三兩（去節(jié)）,芍藥三兩 五味子半升,干姜三兩 甘草三兩（炙）,細(xì)辛三兩 桂枝三兩（去皮）,半夏半升（湯洗）,上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓， 溫服一升。,【釋義】,本條論述溢飲的證治。,主癥可見發(fā)熱惡寒，身體疼重。因同一溢飲，有外感風(fēng)邪， 內(nèi)有郁熱和外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲之異，故必須同病異治。前 者兼有無汗而喘，煩燥，其脈浮緊，治當(dāng)以大青龍湯發(fā)汗兼 清泄郁熱。,大小青龍湯證同中有異，相同的是均為表里同病，癥候上均 有惡寒發(fā)熱，身體疼重，病機(jī)上均與外感風(fēng)寒，肺失宣降， 飲溢四肢有關(guān)。,大青龍湯與小青龍湯證鑒別表,方證 大青龍湯 證,病機(jī)特點(diǎn) 外寒內(nèi)熱，表證 偏重,脈癥 無汗而 喘，煩躁而 渴，脈 象浮緊，舌,治法 散寒化飲，清熱除 煩,苔薄黃,小青龍湯 證,外寒內(nèi)飲，表證 較輕,咳喘痰 多，胸痞干 嘔，脈 象弦緊，舌,溫里化飲，止咳平 喘,苔白滑,【辨治要領(lǐng)與思路】,仲景治療雜病的發(fā)汗，多用微汗。溢飲的治 則是“當(dāng)發(fā)其汗”，但也只宜微汗而不可峻汗。 故大青龍湯用麻、桂伍以重鎮(zhèn)辛寒之石膏， 既清泄郁熱，又變峻汗為微汗，若汗出過多 者，宜用溫粉以救之。小青龍湯雖用麻、桂、 姜、辛、夏等辛溫發(fā)散之品，又配芍藥、五 味、甘草等酸甘化陰之品以制之，目的在于 “取微似汗”，散邪而不傷正。,【臨床應(yīng)用】,小青龍湯除治療表寒內(nèi)飲證外，即使無表證，但只要屬于寒 飲咳喘者即可用之，諸如流行性感冒、肺炎、濕性胸膜炎、 冷哮喘、百日咳、急性胃炎等。,大青龍湯常用于流感、肺炎、支氣管哮喘、麻疹、胸膜炎、 急性關(guān)節(jié)炎、急性胃炎、急性眼病以及急性熱性病初起表寒 內(nèi)熱，而見高熱煩躁者，則石膏用量應(yīng)大。,（四）支飲 1膈間支飲 【原文】 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十 日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實(shí)者三日復(fù)發(fā)， 復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。（24） 木防己湯方：,木防己三兩,石膏十二枚如雞子大,桂枝二兩,人參四兩,上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。 木防己加茯苓芒硝湯方：,木防己 桂枝各二兩,人參 茯苓各四兩,芒硝三合,上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，再微煎，分溫再服， 微利則愈。,【詞解】,黧黑：謂黑而晦暗。,虛者：這里指痞結(jié)虛軟。 實(shí)者：指堅(jiān)結(jié)成實(shí)。,【釋義】,本條論述支飲膈間痞堅(jiān)成實(shí)的證治。,本證的特點(diǎn)：病程長，病情重，虛實(shí)夾雜。 治療用木防己湯利水降逆，扶正補(bǔ)虛。,服藥之后能使痞堅(jiān)變成虛軟，是水去氣行的標(biāo)志。,“三日”為虛數(shù)詞，“三日復(fù)發(fā)”，是指短期內(nèi)有效，不久又將出現(xiàn)喘 滿，心下痞堅(jiān)等癥狀。,“石膏十二枚如雞子大”，從仲景其他方中用石膏的用藥規(guī)律來看， 石膏劑量大多為“雞子大”，據(jù)此，這里當(dāng)理解為石膏十二小枚， 合起來如雞子大。,【辨治要領(lǐng)與思路】,本條支飲的主癥有氣喘胸滿、心下痞堅(jiān)、面 色黧黑、小便不利、脈沉緊。,方隨證變是仲景重要的論治思想。本條所言 “實(shí)者三日發(fā)，復(fù)與不愈者”，說明證候已發(fā)生 變化，治療也應(yīng)隨之改變，故用木防己湯去 石膏加茯苓芒硝湯主之。,【臨床應(yīng)用】,本方常用于痹證、胸腔積液、滲出性胸膜炎、 滲出性心包炎及慢性支氣管炎、肺心病等。 加減法有：體虛者，重用黨參2530克；寒 邪內(nèi)盛，痰飲甚者，重用桂枝1015克，輕 用石膏5克；熱邪內(nèi)熾者，重用石膏30克以上； 濕邪內(nèi)盛或痹腫嚴(yán)重者，可重用防己。,2支飲冒眩 【原文】 心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。（25） 澤瀉湯方：,澤瀉五兩,白術(shù)二兩,上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。,【詞解】,冒眩：冒，如有物冒蔽之意；眩，視物旋轉(zhuǎn)。,冒眩，即頭昏目眩。,【釋義】,本條論述支飲上泛，蒙蔽清陽冒眩的證治。,心下有支飲，為胃中有水飲。,治以澤瀉湯健脾化飲，降逆止眩。,【辨治要領(lǐng)與思路】,同為目眩，由于原因不宜，目眩的程度也會有差別，,臨證應(yīng)仔細(xì)區(qū)別。,澤瀉湯中澤瀉與白術(shù)用量比例為5：2，體現(xiàn)了仲景,利水除飲為主、健脾制水為輔的論治思路。,【臨床應(yīng)用】,本方廣泛用于美尼爾氏綜合征、突發(fā)性耳聾、慢性 支氣管炎等病。有報(bào)道用澤瀉湯加減治療中耳積液 者，因“澤瀉能使清氣上升，除頭目諸疾”，配茯苓 以減輕迷路水腫，石菖蒲通九竅，對耳部悶脹不適、 耳鳴、聽力下降者效佳。痰熱者加黃芩、龍膽草； 氣虛者加黨參、炙黃芪；陰虛者加生地、石斛、麥 冬；外感風(fēng)寒者加辛夷花、防風(fēng)、蒼耳子；外感風(fēng) 熱者加桑葉、菊花。目前臨床常用本方加山楂、丹 參等治療高脂血癥。,3支飲腹?jié)M 【原文】 支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之。（26） 厚樸大黃湯方：,厚樸一尺,大黃六兩,枳實(shí)四枚,上三味，以水五升，煮取二升，分溫再取。,【釋義】,本條論述飲熱郁肺腹?jié)M的證治。,厚樸大黃湯與厚樸三物湯、小承氣湯的藥物組成相 同，但劑量不同，故功用與主治亦有區(qū)別。,厚樸三物湯、小承氣湯與厚樸大黃湯鑒別表 藥物組成,方名 厚樸三 物湯,厚 樸 八 兩,枳 實(shí) 五 枚,大 黃 四 兩,配伍特點(diǎn) 枳、樸為君， 行氣力強(qiáng)，瀉,功用 行氣除 滿，泄,主治 實(shí)熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)不 暢之腹?jié)M痛，大便,下力弱,熱通腑,閉結(jié),小承氣 湯,二 兩,三 枚,四 兩,大黃為君，瀉 下蕩積為主，,瀉熱通 便，消,燥屎積滯，熱極旁 流之下利譫語，潮,理氣為輔,積除滿,熱腹?jié)M痛,厚樸大 黃湯,一 尺,四 枚,六 兩,厚樸為君，理 氣為主,理氣逐 飲，蕩,飲阻氣逆，腑氣不 通之心下時痛，兼,滌實(shí)邪 通腑,腹?jié)M便秘,【辨治要領(lǐng)與思路】,本條支飲，據(jù)方測證，當(dāng)有胸腹脹滿、氣急、 大便秘結(jié)等癥。,【臨床應(yīng)用】,本方用于治療支飲兼胸滿者，常與化痰止咳 方藥合用；用于治療實(shí)熱脘痛時可與消導(dǎo)藥 物同用；用于治療滲出性胸膜炎時，可與柴 胡陷胸湯同用。,4支飲不得息,【原文】,支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。方見肺癰中。 （27）,【釋義】,本條論述支飲阻肺不得息的證治。,“不得息”，即呼吸困難之意。支飲阻肺，氣機(jī) 不利，故見呼吸困難。,治療用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲，開閉利氣。,【辨治要領(lǐng)與思路】,本證除“不得息”之主癥外，還當(dāng)有胸滿，或張口抬,肩，口吐稀涎，咽干不欲飲，脈滑數(shù)等癥。,臨床治病，重在辨證，只要證候相同，異病也可同 治。本方既可用于治療“肺癰喘不得臥者”，亦可用 于治療“支飲不得息”。雖然一屬肺癰，一歸痰飲， 但二者總的病機(jī)都是痰涎壅盛，邪實(shí)氣閉，故可異 病同治。,【臨床應(yīng)用】,凡滲出性胸膜炎、肺心病等屬飲熱壅肺之急 證實(shí)證，可用本方加蘇子；或與千金葦 莖湯合用。,5支飲嘔吐 【原文】 嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲 故也，小半夏湯主之。千金云：小半夏加茯 苓湯。（28） 小半夏湯方：,半夏一升,生姜半斤,上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。,【釋義】,本條論述飲邪停聚于胃而致嘔吐的預(yù)后和治法。,【辨治要領(lǐng)與思路】,仲景組方具有藥味少、藥力專一的特點(diǎn)，小半夏湯 是其代表。方中半夏與生姜相伍，具有很好的降逆 止嘔作用，故小半夏湯被后世譽(yù)為治嘔之祖方。,通過藥物配伍及其煎煮減輕藥物的毒副作用是仲景 常用的方法。本方半夏雖為生用，但配以生姜則能 制半夏之悍。其次，方后注云：“以水七升，煮取一 升半”者，乃久煮濃煎之法，也可減緩生半夏之毒性。 目前臨床上半夏多制用。,【臨床應(yīng)用】,臨床上凡美尼爾氏綜合癥、賁門痙攣、潰瘍 病形成之幽門梗阻、胃扭轉(zhuǎn)、胃癌、胃炎、 胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥等病，或因放射治 療、化學(xué)治療引起的嘔吐，及神經(jīng)性嘔吐， 符合本方證者均可以小半夏湯為主隨癥加減。,【原文】 卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半 夏加茯苓湯主之。（30） 小半夏加茯苓湯方：,半夏一升,生姜半斤,茯苓三兩一法四,兩 上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再 服。,【釋義】,本條論述飲邪致嘔兼眩悸的證治，“膈間有水” 已明示病因與病位。但“膈間”雖主在膈，實(shí)乃 波及胸與胃。膈間水飲因偶觸寒邪，胃氣上 逆則突然嘔吐；水飲內(nèi)停、飲阻氣滯則心下 痞；水飲上泛，清陽不升，則頭目昏眩；水 氣凌心，則心悸。治療用小半夏加茯苓湯蠲 飲降逆，寧心鎮(zhèn)悸。,【辨治要領(lǐng)與思路】,同為嘔吐，但病位不一，病機(jī)不同，治療也有區(qū)別。 本方與小半夏湯均治因飲邪導(dǎo)致的嘔吐。但小半夏 湯證為飲停心下，飲阻氣逆致嘔。本方證為飲停膈 間，外邪偶觸，胃氣上逆致嘔。一個“卒”字，表示 病發(fā)突然，病勢偏急，嘔吐較劇，并有痞、眩、悸 之癥，用藥又增導(dǎo)水下利之茯苓，由此可知，本方 主治病證重于小半夏湯病證，本方蠲飲降逆之力勝 于小半夏湯。,6支飲咳嗽,【原文】,咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之。方見上。 （32）,夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百 日或一歲，宜十棗湯。方見上。（33）,【釋義】,以上二條論述水飲犯肺，久病邪實(shí)咳嗽的治法。 以上二條均用十棗湯治療，但32條以咳嗽、脈 弦為主癥，屬實(shí)證，故用十棗湯主治。一個“主” 字，說明邪盛證實(shí)，非峻攻不可除頑邪，藥雖 峻猛，但患者正氣未虛而能以承受。33條病程 較長，咳嗽頻繁且劇烈，又添“胸中痛”之癥， 從“不卒死”推敲，病情仍然危重。此時正氣尚 未大虛，縱然可用十棗湯攻之，但必須斟酌、 慎重，不可妄攻，以免犯“虛虛”之戒。故用一 個“宜”字，以示二者之不同。,7隨證施治,【原文】,咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。方見上及肺癰 中。（35）,【釋義】,本條論述外寒引動內(nèi)飲的支飲證治。,“咳逆倚息不得臥”與第二條支飲主癥相同，故 本證屬支飲無疑。以方測證，本條當(dāng)還有惡 寒發(fā)熱等表證。本證的病機(jī)為素有水飲內(nèi)停 上焦，復(fù)感寒邪閉于外，外寒引動內(nèi)飲，水 邪壅肺。治療用小青龍湯溫飲散寒。,【原文】 青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足 厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足庳，其面翕熱如 醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯 苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。（36） 桂苓五味甘草湯方：,茯苓四兩,桂枝四兩（去皮）,甘草三兩（炙）,五味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。,【釋義】,本條承上條論述服小青龍湯后發(fā)生沖氣的證治。,方中桂枝、甘草辛甘化陽，以平?jīng)_氣，配茯苓引逆氣下行； 用五味收斂耗散之氣，使虛陽不致上浮。,【辨治要領(lǐng)與思路】,臨床辨證只有注意辨別證候間細(xì)微差異，并對治療 方藥作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，才能提高治療的效果。本方證 與苓桂甘棗湯證均有汗后傷陽，飲邪上逆的病機(jī)和 氣逆上沖，小便不利的癥狀，故均用茯苓、桂枝、 甘草通陽化飲、平?jīng)_利尿。但前者屬支飲變證，以 斂氣平?jīng)_，降逆緩急為主，故用五味子斂氣歸元； 而后者乃欲作奔豚之證，治以補(bǔ)土泄水為主，故另 用大棗崇土制水。二方僅一味之差，但功效主治不 同，這充分體現(xiàn)了方藥配伍的靈活性和重要性。,【臨床應(yīng)用】,凡因氣機(jī)逆亂所致的沖氣、氣厥、慢性支氣 管炎、低血壓等病證，均可用本方加減治療。 后世治沖氣挾腎中虛陽上逆喘急者，用四磨 湯調(diào)納逆氣，亦本“桂苓五味甘草湯意”（唐宗 海金匱要略淺注補(bǔ)正）。,【原文】 沖氣即低，而反更欬，胸滿者，用桂苓五味 甘草湯，去桂加干姜、細(xì)辛，以治其欬滿 （37） 苓甘五味姜辛湯方：,茯苓四兩,甘草 干姜 細(xì)辛各三兩,五味子半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服 半升，日三服。,【釋義】,本條承上論述服用桂苓五味甘草湯后，沖氣已平， 支飲復(fù)現(xiàn)的證治。前證沖氣上逆經(jīng)用桂苓五味甘草 湯治療后，沖氣得平，但咳嗽胸滿加劇，這是由于 匿伏在肺的寒飲又復(fù)出的緣故，寒飲內(nèi)動，胸陽被 遏，肺失清肅，故又出現(xiàn)咳嗽，胸滿。再宜散寒化 飲，用苓甘草五味姜辛湯。因沖逆已平，故不需用 平?jīng)_降逆的桂枝；但咳嗽胸滿增劇，故加干姜、細(xì) 辛散寒泄?jié)M，化飲止咳，五味子酸收以斂肺止咳。,【辨治要領(lǐng)與思路】,藥隨證轉(zhuǎn)反映了辨證施治的靈活性。本條因沖氣已 平則去桂，因寒飲復(fù)動則加姜、辛，一加一減，體 現(xiàn)了“知犯何逆，隨證治之”的治療思想，正如唐宗 海金匱要略淺注補(bǔ)正中所論仲景用藥之法，“全 憑乎證，添一證則添一藥，易一證亦易一藥”。,方藥配伍中的相反相成是張仲景用藥的一大特色。 苓甘五味姜辛湯中姜、辛溫散以化寒飲，五味子酸 收以斂氣止咳。兩者相伍散寒蠲飲而無溫燥之弊。,【臨床應(yīng)用】,本方可用于治療慢性支氣管炎，肺氣腫等因 痰濕、寒飲所致的遷延性咳喘之證。若咽癢 甚，畏風(fēng)鼻塞者可加蘇葉、防風(fēng)、杏仁；嗆 咳面紅便秘者加大黃、石膏；有肺結(jié)核病史 者，可加百部、紫菀等。,【原文】 咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜 為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。 支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去 其水。（38） 桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯方：,茯苓四兩,甘草 細(xì)辛 干姜各二兩,五味子,半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升， 日三服。,【釋義】,本條承上論述用苓甘五味姜辛湯后沖氣復(fù)出或支飲尚 盛的證治。,支飲胸滿咳嗽因病屬下焦陽虛，上焦寒飲內(nèi)停，病情 復(fù)雜，服后一般可出現(xiàn)下列三種情況： 一種為胸滿咳嗽隨之而解，無其它變證；,一種因姜、辛溫散太過，發(fā)越陽氣，復(fù)使沖氣上逆，并,見口渴，此時自當(dāng)又用桂苓五味甘草湯；,一種因病重藥輕，未能控制支飲發(fā)作，更見眩冒，嘔吐 不渴，此時自當(dāng)續(xù)用苓甘五味姜辛湯，并目的在于防 止辛熱太過而化燥傷正。,【辨治要領(lǐng)與思路】,抓主癥進(jìn)行鑒別診斷是張仲景辨治特點(diǎn)之一， 本條以渴與不渴區(qū)別支飲和沖氣是其具體體 現(xiàn)。,【臨床應(yīng)用】,本方臨床上常用于痰飲咳嗽、寒飲氣喘、肺 心病合并心衰后屬陽衰飲停、氣滯血瘀者。,【原文】 苓水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi) 麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必 厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。 （39） 苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方：,茯苓四兩,甘草三兩,五味半升,干姜三兩,細(xì)辛三兩,半夏半升,杏仁半升（去皮尖）,上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升， 日三服。,【釋義】,本條承上論述用苓甘五味