糖尿病自主神經(jīng)病變鄭州.ppt

糖尿病自主神經(jīng)病變,湯正義 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科 瑞金醫(yī)院糖尿病足病中心 上海市內(nèi)分泌代謝病臨床醫(yī)學(xué)中心,糖尿病相關(guān)死亡危險(xiǎn)因素,自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度，決定了病人總的預(yù)后,DAN危害大而面廣，然研究少,盡管DAN嚴(yán)重影響生存率及生活質(zhì)量，但是相較于其他糖尿病（DM）并發(fā)癥，我們對(duì)DAN仍然知之甚少1 DAN可影響整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)，而幾乎所有器官都是由自主神經(jīng)系統(tǒng)的感覺、血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配，故心血管，胃腸，泌尿和生殖等多個(gè)系統(tǒng)均可發(fā)生病變1 其中心血管自主神經(jīng)病變危害最大，會(huì)引起無(wú)痛性心肌梗死，甚至死亡，是死亡的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子（A級(jí)證據(jù)） 2,1. Tesfaye S et al. Diabetes Care. 2010;33(10):2285-93. 2. Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239. 3. Kempler P et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jul 11. doi; 10.1002/dmrr.1223.,糖尿病自主神經(jīng)病變 心血管自主神經(jīng)病變2 患病率：35%長(zhǎng)期1型DM患者和65%長(zhǎng)期2型DM患者 胃腸道自主神經(jīng)病變3 食管傳輸延遲見于50%長(zhǎng)期DM患者 胃輕癱影響約3050%長(zhǎng)期DM患者 便秘影響約60%長(zhǎng)期DM患者 膀胱功能障礙3 患病率：4387%1型DM患者和25%2型DM患者 勃起功能障礙3 見于3590%以上DM男性患者,4,心臟自主神經(jīng)病變,糖尿病中最容易被忽視嚴(yán)重并發(fā)癥，就是心臟自主神經(jīng)病變！ 無(wú)痛性心肌梗塞與心絞痛 增加糖尿病所有原因死亡率,AARON I. VINIK, Diabetes Care 26:15531579, 2003,1.96（95% CI：1.53-2.51，P0.001）,糖尿病所有原因死亡率,Ewing et al. Ewing et al. Jermendy et al. Sampson et al. Chen et al. OBrien et al. Sawicki et al. Sawicki et al. Orehard et al. Rathmann et al. Hathmann et al. Hathaway et al. Navarro et al. Veglio et al. Gerritsen et al. Toyry et al. POOLED,顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn),2.14（95% CI：1.83-2.51，P0.0001）,0 1 10 100 Log 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),Aaron IV et al. Diabetes Care. 2003;26(5):1553-79.,ACCORD：伴發(fā)DCAN的患者相對(duì)未伴發(fā)DCAN的患者，CVD死亡率升高,平均3.5年隨訪中，基線伴發(fā)DCAN病例的CVD死亡率為不伴發(fā)DCAN病例的1.942.95倍（P 0.008）,Pop-Busui R et al. Diabetes Care. 2010;33(7):1578-84.,分析所用的3種DCAN定義略有不同： 1.全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）最低四分位值（104.32%） 2.SDNN最低四分位值、QT指數(shù)最高四分位值、靜息心率最高四分位值 3.SDNN最低四分位值、QT指數(shù)最高四分位值、靜息心率最高四分位值、已發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變,0 1 2 3 4 5 6 7,伴發(fā)DCAN的CVD死亡率升高,不伴發(fā)DCAN的CVD死亡率降低,7,心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生率,有64.0%（208/325）的2型糖尿病患者有心血管自主神經(jīng)功能不全，39.4%（128/325）的患者確診為CAN，其中又有9.2%（30/325）病情嚴(yán)重 凌丹蕓，湯正義等. 中華內(nèi)科雜志, 2006,45:815-819,心血管自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),靜息時(shí)心動(dòng)過速 靜息時(shí)患者心率多在90100次/分，不受呼吸、體位改變和運(yùn)動(dòng)的影響，是糖尿病心臟有自主神經(jīng)病變的常見臨床征象 由于迷走神經(jīng)受累較交感神經(jīng)嚴(yán)重，交感神經(jīng)作用較強(qiáng) 這一現(xiàn)象，還可以因心臟竇房結(jié)功能低下而表現(xiàn)不明顯 這些患者共同的特點(diǎn)是在需要心臟輸出增加時(shí)明顯障礙，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重時(shí)激動(dòng)都不能耐受,心血管自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),直立性低血壓 從平臥位改為站立位后1分鐘與5分鐘各測(cè)量一次血壓，若站立位收縮壓較平臥位時(shí)低30mmHg以上，則屬于直立性低血壓 這是糖尿病損傷心血管自主神經(jīng)比較晚和嚴(yán)重的征象 往往在某次身體不適，如上呼吸道感染、尿量感染或較長(zhǎng)時(shí)間臥床后，起床或站立時(shí)發(fā)現(xiàn)頭昏、乏力、黑朦或昏厥 癥狀取決于直立性低血壓的程度，也與體位改變的速度相關(guān) 糖尿病患者出現(xiàn)直立性低血壓往往伴有其它并發(fā)癥，如極度消瘦、糖尿病腎病、嚴(yán)重的心血管疾病等 診斷往往還要考慮藥物和其它病理情況。,心血管自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),無(wú)痛性心肌梗塞 急性心肌梗死時(shí)患者缺乏典型的心絞痛癥狀，或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶 糖尿病有自主神經(jīng)病變的患病率高達(dá)38%，臨床沒有明顯自主神經(jīng)病變的，也有5% 常見癥狀有上腹部堵悶、不適、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、低血壓狀態(tài)、休克、突然心悸、心律失常、腦卒中、感染、異位疼痛，如上腹痛、牙痛、下頜痛、肩臂痛、下腹痛、足趾痛等。少數(shù)也可以完全無(wú)癥狀性沒有任何自覺癥狀糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀體征，由于不具備特征性改變，容易誤診而耽誤搶救，死亡率極高，臨床醫(yī)師和患者均應(yīng)重視,心血管自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),猝死 糖尿病患者猝死的發(fā)生率是非糖尿病者的2倍以上 從正常葡萄糖耐量轉(zhuǎn)為葡萄糖耐量低減，再轉(zhuǎn)為糖尿病后，其發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性顯著升高 對(duì)一些其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行屏蔽后研究發(fā)現(xiàn)，在有糖尿病以及有猝死家族史的糖尿病患者中，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性均升高80%，并且這些患者發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性并無(wú)顯著升高。 造成猝死的原因?yàn)槎喾N情況，自主神經(jīng)病變、心電圖Q-T間期延長(zhǎng)、心率增加、左心室肥大所導(dǎo)致的心臟結(jié)構(gòu)改變等，均可以導(dǎo)致猝死的發(fā)生。除此之外，糖尿病患者血液粘滯性增高在猝死的發(fā)生中，也起到了非常重要的作用。因此，糖尿病以及猝死家族史可以用于發(fā)現(xiàn)高危險(xiǎn)患者，以盡早對(duì)這些患者實(shí)施干預(yù)治療,心血管自主神經(jīng)病變的發(fā)病與進(jìn)展,CAN在糖尿病發(fā)病時(shí)可能就存在 各類型糖尿病，各個(gè)年齡都有發(fā)現(xiàn) 與血糖控制差密切相關(guān)：血糖波動(dòng)越大，CAN發(fā)病可能性越高 強(qiáng)化治療可降低CAN的發(fā)生率 糖尿病人群中，存在大量的無(wú)癥狀CAN 自主神經(jīng)病變涉及交感神經(jīng)(如體位性低血壓)，意味著病人進(jìn)入晚期糖尿病并發(fā)癥 CAN與DPN密切相關(guān)，兩者共同存在，死亡率明顯增加,心血管自主神經(jīng)病變臨床問題,糖尿病自主神經(jīng)病變患者猝死的發(fā)生率明顯增加 患者的臨床表現(xiàn)可以沒有明顯的改變或進(jìn)展，因此這些患者需要自主神經(jīng)定量測(cè)定，以判別患者猝死的風(fēng)險(xiǎn) 1型與2型糖尿病的自主神經(jīng)病變進(jìn)展可能不同 自主神經(jīng)損傷與糖尿病病程多數(shù)研究有聯(lián)系，也有研究顯示無(wú)明顯關(guān)系 在2型糖尿病中，自主神經(jīng)病變的發(fā)生率和死亡率可能較高：在診斷糖尿病前有較長(zhǎng)的血糖控制較差時(shí)期,心血管自主神經(jīng)病變檢查方法,檢查方法：心血管自主神經(jīng)功能測(cè)試前一天和當(dāng)天不作劇烈運(yùn)動(dòng)，不飲濃茶、咖啡和烈酒 ，依照Ewing法測(cè)試： 立臥位30/15比值（1.04正常 1.01-1.03臨界 1.00異常） 深呼吸心率差 （15正常 11-14臨界 10異常） 靜臥深呼、深吸氣各6次/分，記錄深呼吸30s的心電圖，計(jì)算每分鐘深呼吸時(shí)最大與最小的R-R間距之差 Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)（1.21正常 1.11-1.20臨界 1.10異常） 深吸氣后掩鼻，用力吹與血壓計(jì)連接的橡皮管，使水銀柱上升達(dá)40mm/Hg，堅(jiān)持1530s，然后放松，自然呼吸10s，均同時(shí)記錄心電圖，測(cè)定乏氏動(dòng)作后最大R-R間期與乏氏動(dòng)作的最小R-R間期的比值，有視網(wǎng)膜病變者禁忌 立臥位收縮壓差（10正常 11-29臨界 30異常） 動(dòng)態(tài)心電圖中的RR變異分析,心血管自主神經(jīng)病變的診斷,目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷可以在臨床明確某項(xiàng)檢查異常后發(fā)現(xiàn)作出 CAN嚴(yán)重性分級(jí)分組：據(jù)上述試驗(yàn)結(jié)果，每個(gè)試驗(yàn)逐一評(píng)分，正常為0分，臨界為1分，異常為2分。再據(jù)四個(gè)試驗(yàn)評(píng)分之和診斷： 心血管自主神經(jīng)功能正常組（0-1分）； CAN早期病變組（2-3分）；CAN確診組（4-6分）；CAN嚴(yán)重組（7-8分）,凌丹蕓，湯正義等. 中華內(nèi)科雜志, 2006,45:815-819,DCAN診斷分期,Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239.,DCAN診斷應(yīng)基于如下心率檢查：深呼吸心率差、立臥位心率差、瓦氏動(dòng)作反應(yīng) 多種癥狀，如：乏力、呼吸困難、昏迷、意識(shí)喪失等,2011多倫多會(huì)議推薦DCAN的治療,Spallone V et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jun 22. doi: 10.1002/dmrr.1239.,24,心臟自主神經(jīng)受損的一些特點(diǎn),自主神經(jīng)系統(tǒng)，通過交感 / 副交感活動(dòng)的作用和反作用，調(diào)節(jié)心肌的電生理活動(dòng)及收縮活動(dòng),一旦自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，人體正常的心率控制和中樞/周圍血管動(dòng)力學(xué)就會(huì)發(fā)生異常，導(dǎo)致嚴(yán)重危害,自主神經(jīng)軸突變性,神經(jīng)反射減弱,神經(jīng)纖維受損,與軀體運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)不同，心臟自主神經(jīng)多為薄髓（節(jié)前纖維）和無(wú)髓（節(jié)后纖維）的細(xì)纖維，軸突更易受損傷發(fā)生變性,Schmidt RE et al. Exp Neurol. 2009;216(1):207-18.,早期綜合治療可改善心臟自主神經(jīng)功能,1. 上海多中心臨床研究協(xié)作組. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 1997, 13(4):197-200. 2. 北京彌可保臨床觀察協(xié)作組. 中華內(nèi)科雜志. 1999, 38(1);14-17. 3. 李桂平等. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué). 2009;17(5):475-9.,4. 范可軍, 醫(yī)學(xué)信息. 2010, 23(7):27-29. 5. 劉偉芳, 施麗芳. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào). 2010, 7(24):50-52,-硫辛酸改善多種形式的糖尿病 自主神經(jīng)病變,46例1型糖尿病合并不同形式自主神經(jīng)病變的患者接受-硫辛酸治療：600mg/日，靜脈給藥，10天，隨后口服600mg/日，50天 29例1型糖尿病合并自主神經(jīng)病變的患者為對(duì)照組,Rom J Intern Med. 2004;42(2):457-64.,晚期DCAN的治療,一旦出現(xiàn)固定心率大于100次/分鐘，或/和直立性低血壓，臨床治療將十分困難 往往伴隨其它外周神經(jīng)病變，如遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)病變、胃腸道自主神經(jīng)病變，且情況較嚴(yán)重 幾乎所有已知治療臨床短期內(nèi)都沒有療效 綜合已有的治療基礎(chǔ)上，需要功能和適應(yīng)性訓(xùn)練,