皮質基底神經節(jié)變性.ppt

皮質基底神經節(jié)變性,Cortical-basal ganglionic degeneration,CBGD,病理報告,腦重1055克，全腦輕度萎縮，小腦及橋腦稍著，右橋小腦角可見一結節(jié)性腫物，大小為2.5*2*2cm，質地中等，胞膜完整，部分區(qū)域囊性變。大腦冠狀切面腦萎縮，尤以皮質下白質為著，胼胝體僅厚0.5cm，腦室系統中度擴大，以中腦水管及四腦室為著。雙基底節(jié)及丘腦可見散在多發(fā)腦腔隙性梗塞灶，中腦黑質及腦橋蘭斑色素變淺，小腦齒狀核結構欠清，垂體大小為2*1.8cm，切面于前葉處可見一灰白圓形腫物，大小為0.6*0.5cm。,病理報告（鏡下）,皮層的神經細胞數量略減少伴膠質細胞增生，偶見氣球樣神經元；Gallyas染色顯示：皮層區(qū)可見廣泛膠質纖維纏結；Bodian染色：海馬未見老年斑及神經元纖維纏結。雙基底節(jié)、丘腦、中、橋腦均可見散在、陳舊性梗塞灶；Lfb染色：皮質下白質彌漫性脫髓鞘改變，中腦黑質及橋腦蘭斑神經細胞減少伴膠質細胞增生，殘存的神經元體積瘦小、色素邊淺，未見Lewy小體，小腦蒲肯野細胞及小腦齒狀核細胞數量明顯減少，尤以齒狀核 為著，伴膠質細胞大量增生，小腦白質顯示明顯的脫髓鞘伴星形細胞增生。Gallyas染色顯示中腦黑質可見神經元纏結（球形團），小腦白質可見coiled 小體。,皮質基底神經節(jié)變性,亦稱神經色素缺失性皮質齒狀核黑質變性或色素缺失性皮質基底節(jié)變性，是一種慢性進展性變性病。臨床以不對稱性局限性肌強直、肌張力障礙、靜止性或動作性震顫、皮質性肌陣攣、皮質性感覺缺損、異己手征等為特征。,病因,CBGD的病因不明。 CBGD病人甲狀腺功能減退、大皰性天皰瘡、強直性脊椎炎、膜性腎小球腎炎等免疫障礙性疾病的發(fā)病率較高，但免疫障礙性疾病或其他系統性疾病在CBGD發(fā)病中的作用尚待進一步研究。,病理,主要位于大腦皮質和基底神經節(jié)。大腦皮質萎縮多局限于額葉后部和頂葉，常呈不對稱性，受累肢體對側大腦半球皮質萎縮較明顯，少數亦可呈對稱性腦萎縮。殘存的細胞體內可見圓形、弱嗜堿性微原纖維樣包涵體，稱為氣球樣細胞。此外，可見老年斑、皮克細胞，但無Lewy小體。,病理,近年報道，CBGD時皮質下結構可有大量NFTs形成，新皮質區(qū)腫脹的神經元和膠質細胞內可出現tau蛋白包涵體tau蛋白陽性神經絲，并可出現星形膠質細胞斑。PET研究發(fā)現CBGD時腦內多巴胺能活性明顯降低。,病理,大體 額葉后部萎縮 + + 額極萎縮 + + 中央前回萎縮 + # 扣帶回前部萎縮 + + 顳極萎縮 + + 旁海馬回萎縮 + + 海馬結構萎縮 # # 頂葉萎縮 + + 枕葉萎縮 + 黑質脫色素和萎縮 + + 尾狀核萎縮 + + 蒼白球萎縮 + + 丘腦萎縮 下部丘腦核團萎縮 ,病理,顯微 氣球樣失色素性神經元 + + Tau蛋白陽性神經元胞漿包涵體 + + 膠質細胞包涵體 + + 嗜堿性神經元胞漿包涵體 + + 蒼白球神經元胞漿包涵體 + +,臨床表現,CBGD臨床罕見，發(fā)病年齡在40-76歲；男女均可發(fā)病，男性略多 ；起病隱匿，進展緩慢，但進行性發(fā)展。最突出的臨床特征之一是癥狀的不對稱性，但隨著進展（多在2-7年后）累及對側，個別可終生不對稱；首先累及左側居多，且首先累及上肢多見。無陽性家族史。CBGD臨床表現由錐體外系統損害和大腦皮質損害兩部分組成。,錐體外系統癥狀,震顫 可以是姿位性的，也可以是動作性的，速度較快（每分鐘6-8次），節(jié)律不規(guī)則，激動、焦慮等情緒波動可使震顫加重，類似帕金森病。姿位性和（或）動作性震顫常逐漸演變成不規(guī)則反射性肌陣攣樣急跳，最終發(fā)展成明顯的刺激敏感性或動索性肌陣攣。 肌張力障礙 肌強直早期表現為受累肢體或手的靈活性減退或喪失，病人常稱自己的手變笨了，以后逐漸發(fā)展成運動遲緩，運動不能，多數病人在3-5年由于強直性無動而臥床。部分病人受累肢體可呈一種特種的肌張力障礙姿勢：肩內收、肘及腕關節(jié)屈曲及部分手指屈曲呈抓握狀，有時伴一個或多個手指呈伸直狀。,大腦皮質癥狀,失用 是CBGD常見的癥狀之一。常為早期癥狀且即使是在病程早期便可致殘。臨床表現為隨意動作和模仿動作困難，或不能完成原來能熟練完成的動作。如失用累及下肢，可出現行走困難，步態(tài)障礙，因姿勢反射障礙而出現意想不到的突然跌倒，常為向后跌倒。起始于上肢的CBGD隨著病情進展，可出現小跨步步態(tài)、曳步及伴凍結發(fā)作的起身和轉身遲緩。 CBGD的失用可累及軀干部肌肉。若累及眼球運動肌，可出現眼球掃視運動和追隨運動障礙，表現為隨意掃視運動啟動遲緩、掃視范圍不全、運動分解，并可出現急跳性追隨動作，病人常以轉動頭部和眨眼來啟動掃視運動。一般認為它可最終演變?yōu)楹松闲阅暵楸?。但根據Rottach等對帕金森綜合征病人眼球水平等研究顯示，CBGD時僅有眼球快速掃視運動潛伏期延長。,大腦皮質癥狀,異己手（肢）現象 是CBGD最突出的臨床癥狀，少見于其他帕金森綜合征。臨床上可表現為運動誘發(fā)的，有固定形式或節(jié)律的自主運動行為，范圍較廣，或是無目的的強握摸索，有時可越過中線而干擾對側肢體的運動，或是有目的的強迫操縱工具，甚至自我毀滅行為。也可表現為視患肢為外來的或是外人的肢體。輕者表現為肢體忽略綜合征，即當視線移開時，不能識別患肢的歸屬；重者可表現為具體形象的患肢“擬人化”。還可表現為雙手協調障礙，包括鏡象運動和鏡象書寫。,大腦皮質癥狀,肌陣攣 開始時表現為受累肢體有節(jié)律的肌陣攣發(fā)作，類似震顫。肢體運動或做某種姿勢可使之加重。誘發(fā)腱反射，觸摸或針刺患肢都可引起肌陣攣反復發(fā)作，通常表現為患肢反射性屈曲，因此亦稱為刺激敏感性肌陣攣。少數病人表現為自發(fā)性肌陣攣。,大腦皮質癥狀,皮質性感覺缺失 是CBGD的早期癥狀，部分病人以此為首發(fā)癥狀。最常見的是感覺缺失和關節(jié)位置覺受損。亦可累及輕觸覺和針刺覺。部分病人表現為受累肢體疼痛。疼痛劇烈，呈燒灼樣，通?？裳葑兂善べ|性感覺缺失伴肢體強直和肌張力障礙。,其他癥狀,CBGD時可出現手足徐動、反射性瞼痙攣、口舌運動障礙、言語不清、構音障礙、吞咽困難、強握反射、腱反射增高及錐體束征陽性。極少數病人還可出現失語。部分病人在疾病晚期可出現輕度癡呆。 CBGD癡呆有以下特點:1中度普遍性認知功能減退；2執(zhí)行動作困難，其嚴重程度與PSP相似，但較阿爾茨海默病嚴重；3學習困難，但無記憶儲存障礙，且通過適當的暗示易于代償，這一特征與PSP相似，但與阿爾茨海默病不同，后者回憶及識別功能同時受損；4功能性運動技巧障礙，亦可見于PSP，但阿爾茨海默病則無此征；5不對稱性行為障礙，如姿勢模仿、執(zhí)行標志性姿勢、物件的應用障礙等。,首發(fā)癥狀,下肢笨拙 7（50） 震顫 3（21） 語言障礙 2（14） 認知障礙（記憶障礙） 3（21） 行為改變 3（21） 步態(tài)異常 5（36） 感覺障礙 4（29） 抑郁 1（7）,輔助檢查,1、腦脊液 多數正常，個別可出現蛋白輕度增高，并出現寡克隆帶。,輔助檢查,2、電生理 EEG多數病人正常，部分病人可出現雙側彌漫性慢波，個別可出現局灶慢波，但無特異性，且反射性肌陣攣與EEG間無明確關聯。 1990年Riley等研究4例CBGD病人的EMG，提示CBGD時有長襻反射傳導障礙。,輔助檢查,3、神經影象檢查 頭CT或MRI，多數病人顯示受累肢體對側大腦半球額葉和頂葉皮質不對稱性腦萎縮。少數病人正常或顯示與腦血管病相似的影象改變。,輔助檢查,4、PET 局部腦氧代謝（RCOM）研究顯示，CBGD時額葉后部、頂葉下部、顳葉上部皮質及海馬和丘腦等腦區(qū)的RCOM呈明顯不對稱性降低。紋狀體RCOM亦明顯不對稱，受累肢體或癥狀較重肢體對側紋狀體RCOM明顯降低。,診斷,主要依據臨床表現，迄今尚未發(fā)現有特異性的實驗室或影象學證據可輔助診斷。1994年Vidaihet等提出的診斷條件包括： 1.病程呈進展性； 2.頭CT或MRI未發(fā)現局灶性病灶； 3.病程不超過10年； 4.發(fā)病癥狀明顯不對稱； 5.有帕金森綜合征（運動遲緩和肌強直） 6.運用障礙； 7.無自主神經功能障礙癥狀和核上性麻痹； 8.左旋多巴治療無效。,鑒別診斷,1、PD: CBGD早期可僅表現為不對稱的無動性強直，此時要與PD鑒別。 CBGD時常伴皮質感覺缺失、失用等皮質癥狀及錐體束征，明顯的眼球運動障礙； CBGD時如出現肢體震顫多為姿位性或動作性震顫，而PD則為靜止性震顫； CBGD的肢體無動性強直多見于上肢而PD則多見于下肢； 最具有鑒別意義的是CBGD的無動性強直對左旋多巴無效。,鑒別診斷,2、PSP : PSP的首發(fā)癥狀多為平衡障礙和反復跌倒。 PSP的肌強直主要累及軀干及肢體近端肌肉，常呈對稱性肌強直； PSP有明顯的核上性凝視麻痹及方波急跳現象； PSP無失用、肌陣攣、皮質感覺缺失、異己手（肢）征； PSP時MRI常顯示中腦萎縮及雙側蒼白球、殼核后外側低信號。,鑒別診斷,3、AD: CBGD出現癡呆時應與AD鑒別。 CBGD的癡呆多出現于病程晚期并有其自身特點（見前述）； AD則在病程早期即可出現癡呆癥狀； 在AD病程中可出現運動減少和肌強直等錐體外系癥狀，但常呈對稱性，AD時真正的運動遲緩罕見。,鑒別診斷,4、皮克病: 典型的皮克病以人格改變（遺忘、行為和言語障礙）為首發(fā)癥狀，常有額葉顳葉損害癥狀和體征。20%-50%有家族史。但部分病人，尤其是散發(fā)病人亦可有錐體外系癥狀，甚至以錐體外系癥狀和類似CBGD的皮質癥狀為首發(fā)癥狀，且二者在病理上也有許多相似之處。二者的關系，及其是否具有相同的病因，有待進一步研究。,治療,對CBGD迄今尚無特效治療。 左旋多巴僅對部分病人有輕微療效，其他抗帕金森病藥物對CBGD無效。 -腎上腺素能受體阻滯劑對