神經(jīng)外科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容.ppt

神經(jīng)外科一病區(qū)護(hù)理專業(yè)培訓(xùn),主治醫(yī)：梁峰,2011-07-14,一、 意識障礙,意識：是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清晰，定向力正常，感應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常，語言流暢/準(zhǔn)確，表達(dá)能力良好。 意識障礙：意識障礙是指人對周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 （包括興奮性降低和興奮性增高兩種類型）,意識障礙的常見分型,（1）嗜睡： 是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動(dòng)接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 （2）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。 （3）昏迷： 意識活動(dòng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。 （淺、中、重度昏迷）,意識障礙的幾種特殊類型,1 意識模糊： 屬輕度意識障礙，主要表現(xiàn)為覺醒與認(rèn)識功能方面障礙以及嗜睡、眼球活動(dòng)及眨眼減少，注意力不集中思維遲鈍且不清晰。 2 譫妄狀態(tài)： 又稱急性神經(jīng)錯(cuò)亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識清晰度降低，對客觀環(huán)境的意識能力及反應(yīng)能力均有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對周圍環(huán)境理解和判斷失常，常產(chǎn)生錯(cuò)覺或幻覺，多種伴有緊張、恐懼的情緒。 3 醒狀昏迷： 屬于特殊類型的意識障礙。表現(xiàn)為雙目睜開，眼瞼開閉自如，但思維、情感、記憶、意識及語言活動(dòng)均完全消失，對外界環(huán)境不能理解，毫無反應(yīng)，肢體無自主運(yùn)動(dòng)，呈現(xiàn)意識內(nèi)容消失。,Glasgow昏迷量表評估法,E：eye movement- 4 、3 、2 、1 V：verbal reaction- 5、4、3、2、1 M：motor reaction-6、5、4、3、2、1 最高分15分，最低分3分。 GCS：12-15代表輕度意識障礙 9-12 代表中度意識障礙 3-8 代表重度意識障礙 ：昏迷,伴隨意識障礙的一些常見重要反應(yīng),1 cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。 鼾聲呼吸：昏迷的病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，多代表病情加重，氣道梗阻。一般多為舌后墜導(dǎo)致，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行敞開氣道處理-口咽通氣道，氣管插管，氣管切開等處理。 下頜式呼吸：就是在呼吸時(shí)，只看到下頜活動(dòng)，且多呈現(xiàn)出口角牽動(dòng)下唇運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象。為呼吸中樞衰竭的一種表現(xiàn)。出現(xiàn)這種呼吸時(shí)病人已經(jīng)瀕臨死亡。,二、瞳孔的觀察,瞳孔大?。赫Ｈ耍?.5-3.0mm 瞳孔散大多見于：腦疝、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、視神經(jīng)損傷。 一側(cè)瞳孔散大+昏迷：腦疝 一側(cè)瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外腦疝，具體原因鑒別需要輔助對光反射和視力檢查（例如：后交通動(dòng)脈瘤病人） 瞳孔縮?。▽ΨQ性縮?。┒嘁娪冢? 麻醉、鎮(zhèn)靜藥作用 2 腦干病變:如梗塞,光反應(yīng)的檢查,檢查方法： 觀察項(xiàng)目：直接、間接光反射 描述方法：靈敏、遲鈍、消失,三、24小時(shí)液體出入量的觀察和記錄,準(zhǔn)確記錄液體出入量對了解病情，協(xié)助診斷，決定治療起著很重要的作用。 1、內(nèi)容和要求 （1）每日進(jìn)水量，包括每次飲水量，食物中含水量，輸液量（所有的靜脈液體包括甘露醇在內(nèi)的脫水藥都算），輸血量等。 （2）每日排出量，包括糞便量和尿量，對其它排出液，如胃腸減壓后抽出液，胸、膿腔抽出液，嘔吐物、引流同的膽汁等也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。 （3）楣欄項(xiàng)目要填全，如姓名、床號、住院號、日期與時(shí)間。,（4）一切攝入量和排出量要隨時(shí)準(zhǔn)確記錄。為了準(zhǔn)確記錄口服液體量，可把量杯或測過容量的容器固定使用（550ml礦泉水瓶），以便于記錄。凡固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，餅干4塊等，通過查表記錄含水量。對尿失禁的病員，應(yīng)給予接尿措施或留置導(dǎo)尿管以求得準(zhǔn)確數(shù)。 2、記錄方法 （1）晨8時(shí)至晚8時(shí)用藍(lán)筆記錄，晚8時(shí)至晨8時(shí)用紅筆記錄。 （2）夜班護(hù)士按規(guī)定總結(jié)24小時(shí)的總出入液量，在記錄的最后一項(xiàng)劃一紅線寫明總量，并將數(shù)字填寫于體溫單的出入量欄內(nèi) 3、建議：記錄項(xiàng)目（尿量、鼻飼量、輸液量=臨時(shí)+長期醫(yī)囑）,四、過敏反應(yīng)和輸液反應(yīng),過敏反應(yīng)：由于過敏原導(dǎo)致的一種變態(tài)反應(yīng)。皮疹-上胸、后背、雙上肢多發(fā)散在的皮疹，伴明顯瘙癢感，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)血壓下降暨過敏性休克的表現(xiàn)。 處置：1立刻停止輸液 2 及時(shí)通知值班或主管醫(yī)生，進(jìn)行抗過敏治療 3 對可疑藥品要進(jìn)行保存，如家屬有異議，應(yīng)該聯(lián)系社會(huì)工作不進(jìn)行封存處理。不可隨意丟棄！,輸液反應(yīng)：由于致熱源導(dǎo)致的一種異常反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：患者發(fā)熱，且經(jīng)常高熱，寒戰(zhàn)，自覺寒冷-如入冰窟！ 處置：1 立刻停止輸液 2 及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)生，進(jìn)行處理。通常處理原則同過敏反應(yīng) 3 可疑藥品也要相應(yīng)保存，不應(yīng)隨便丟棄,五、休克,分類：五種 我科常見的失血性（低血容量性休克） 臨床表現(xiàn)：1 心率（快） 2 意識淡漠或瞻妄 3 末梢循環(huán)差（手足冰涼、甲床蒼白） 4 尿量少（每小時(shí)尿量少于30ml） 5 血壓正?；蚱?處理原則：及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，進(jìn)行補(bǔ)液，輸血，升壓治療。如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，進(jìn)入休克不可逆轉(zhuǎn)期，則患者會(huì)發(fā)展為多系統(tǒng)器官衰竭，DIC等而最終死亡。,六、呼吸驟停,常見于：后顱窩腫瘤、挫裂傷血腫、腦積水等后顱窩病變，此為枕骨大孔疝的一種臨床表現(xiàn)。 所以：后顱窩腫瘤-如小腦的腫瘤、聽神經(jīng)瘤的患者，尤其術(shù)后的患者，重點(diǎn)患者應(yīng)該定時(shí)巡視！有潛在呼吸驟停的風(fēng)險(xiǎn)！ 處理原則：1 立刻準(zhǔn)備面罩，吸氧管路，輔助呼吸器，并同時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時(shí)呼吸興奮劑靜脈注射 2 心電血氧監(jiān)測 3 及時(shí)聯(lián)系麻醉科進(jìn)行氣管插管 4 聯(lián)系呼吸機(jī)，輔助通氣。,七、平時(shí)操作中應(yīng)該嚴(yán)格注意的幾點(diǎn)事項(xiàng),搶救中的時(shí)間觀念 平常操作中的三查七對原則 溝通的藝術(shù)（不卑不亢，對于病情不做過多的解釋）,具體疾病的觀察事項(xiàng)（分述）,神外一病區(qū)診治疾病類別：顱腦外傷+顱內(nèi)腫瘤 顱腦外傷：頭皮、顱骨、腦損傷，后者又包括 原發(fā)顱腦損傷-腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷、下丘腦損傷 繼發(fā)性顱腦損傷-顱內(nèi)血腫、腦水腫 顱內(nèi)腫瘤：常見的包括 膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、 相對少些的病種：椎管腫瘤、腦積水、顱骨缺損,（一）硬膜外血腫,甘露醇應(yīng)用時(shí)間的原則（8小時(shí)內(nèi)沒有腦疝的硬膜外血腫患者，原則上不應(yīng)該應(yīng)用?。?所以： 外院、急診應(yīng)用后病情變化的觀察,（二）腦挫裂傷,水腫高峰期的時(shí)間段（傷后3-5天，個(gè)別的1周），此期間護(hù)理相當(dāng)重要的是排便問題！,便秘,腹壓增高,顱壓增高,腦疝,預(yù)后不佳,（三）原發(fā)性腦干傷：李洪亮 典型病例,腦干三部分：中腦、腦橋、延髓（延髓最重要-生命的基本中樞=呼吸+循環(huán)中樞，位于后顱窩枕大孔處）,（四）顱底骨折,臨床癥狀：局部淤血（熊貓眼、乳突周圍淤血征）+相鄰神經(jīng)損傷（嗅覺減退、視力減退、聽力減退、面癱）+腦脊液漏 （耳漏、鼻漏） 治療及護(hù)理原則： （1）體位：30-45度角斜坡臥位 （2）CSF漏的處理：不沖、不堵、盡量避免擤鼻涕、劇烈咳嗽等增高顱壓的動(dòng)作 （3）抗生素應(yīng)用-預(yù)防感染（發(fā)熱、意識障礙加重、頸強(qiáng)） （4）手術(shù)指證：一個(gè)月，保守治療無效或者合并視神經(jīng)管骨折，急性視神經(jīng)損傷的患者,（五）顱腦腫瘤：以顱咽管瘤為例,（1）術(shù)后并發(fā)癥： 急性下丘腦、垂體柄損傷：尿崩（尿量4L/D）、離子紊亂重點(diǎn)兒得患者可以有昏迷、應(yīng)激性潰瘍等 腦脊液漏：鼻漏（簡易的診斷方法：尿糖試紙測定） 慢性下丘腦損傷并發(fā)癥：垂體功能低下：甲狀腺功能低下、腎上腺功能低下-多睡、嗜睡、昏睡、食欲不佳、皮膚無力、懶言少語（無欲狀）、低體溫、低血壓-及時(shí)補(bǔ)充激素替代治療，有的可能需要終生替代。 視力不恢復(fù)，甚至失明：原因尚無定論，與血運(yùn)有關(guān) 昏迷、呼吸不佳-血氧飽和度下降,（2）重點(diǎn)觀察事項(xiàng)： 生命體征 CSF漏的有無 尿量 意識狀態(tài) 肢體癱瘓、癲癇有無？,（六）慢性硬膜下血腫,術(shù)后體位：沒有拔除頭部引流管之前，唯一一個(gè)去枕平臥位的疾病。 小便的問題：常見，非常規(guī)解決辦法：閉管后站立排尿，通常能解決！,關(guān)于癲癇,癲癇（epilepsy）是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。 癲癇發(fā)作（epileptic seizure）是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)。可以是運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)或自主神經(jīng)的伴有或不伴有意識或警覺程度的變化。,癲癇的分型,( 1)大發(fā)作，又稱全身性發(fā)作：半數(shù)有先兆，如頭昏、精神錯(cuò)亂、上腹部不適、視聽和嗅覺障礙。發(fā)作時(shí)(痙攣發(fā)作期) ，有些病人先發(fā)出尖銳叫聲，后既有意識喪失而跌倒，有全身肌肉強(qiáng)直、呼吸停頓，頭眼可偏向一側(cè)，數(shù)秒鐘后 有陣攣性抽搐，抽搐逐漸加重，歷時(shí)數(shù)十秒鐘，陣攣期呼吸恢復(fù)，口吐白沫(如舌被咬破出現(xiàn)血沫)。部分病人有 大小便失禁、抽搐后全身松弛或進(jìn)入昏睡(昏睡期)，此后意識逐漸恢復(fù)。 ( 2)小發(fā)作：可短暫(510秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現(xiàn)象。每日可有多次發(fā)作，有時(shí)可有節(jié)律性眨眼、 低頭、兩眼直視、上肢抽動(dòng)。,癲癇的分型,( 3)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（又稱復(fù)雜部分性發(fā)作） ，可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識模糊，有不規(guī)則及不協(xié)調(diào)動(dòng)作(如吮吸、咀嚼、尋找、叫喊、奔跑、 掙扎等)。病人的舉動(dòng)無動(dòng)機(jī)、無目標(biāo)、盲目而有沖動(dòng)性，發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)，有時(shí)長達(dá)數(shù)天。病人對發(fā)作經(jīng)過毫無 記憶。 ( 4)局限性發(fā)作：一般見于大腦皮層有器質(zhì)性損害的病人表現(xiàn)為一側(cè)口角、手指或足趾的發(fā)作性抽動(dòng)或感覺異常， 可擴(kuò)散至身體一側(cè)。當(dāng)發(fā)作累