表格式護理文書書寫.ppt

表格式護理文書書寫,護理部 梁秀英,表格式護理文書的種類,體溫單 醫(yī)囑單（長期、臨時） 手術清點記錄 病重（病危）患者護理記錄單,護理文書內(nèi)容及要求,護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、及時、規(guī)范。,體溫單,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。,體溫單填寫說明,楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫劑量單位。 楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。 一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)等。,體溫單填寫說明,日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如：2011-01-05）。每頁體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如01-10），其余只填寫日期。 住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第二次手術，則將第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。 體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,體溫單填寫說明,40-42之間的記錄： 應當用紅色筆在40-42 之間縱向填寫患者入院、 轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體 時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間 由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于時分 的方式表述。,體溫單填寫說明,體溫符號：腋溫用“”表示。用藍色鉛筆繪制，相鄰溫度用藍線相連。 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,體溫單填寫說明,脈搏符號：以紅點表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號“”，再用紅色筆在體溫符號外劃“O”。 呼吸：用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。,體溫單填寫說明,如每日記錄呼吸兩次以上，應當在相應的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應當記錄在上方。 使用呼吸機的患者呼吸以R外面劃O表示。,特殊項目欄,血壓：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。記錄方式收縮壓/舒張壓，單位是毫米汞柱。 入量：記錄頻次，應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次，單位是毫升。 出量：記錄頻次，應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次，單位是毫升。,特殊項目欄,大便：應當將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫一次。特殊情況無大便以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示。如1/E表示灌腸后大便一次；1 2 /E表示自行排便一次、灌腸后排便2次；大便失禁用“ ”表示，人工肛門用“ ”表示。,特殊項目欄,體重：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重格內(nèi)可填上“臥床”，單位是公斤。 身高：新入院患者當日應當測量身高并記錄，單位是厘米。 空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。,護理記錄單,適用范圍: 病重病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要 監(jiān)護的患者。 楣欄部分： 包括科別、姓名、年齡、性別、床號住院病歷號、入院日期、診斷。,護理記錄單,填寫內(nèi)容： 意識： 根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫，清醒、 嗜睡、意識 模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 體溫： 單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 脈搏： 單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 呼吸： 單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得 數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,護理記錄單,血壓：單位為毫米汞柱，直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 血氧飽和度：根據(jù)實際測得的數(shù)據(jù)填寫。 吸氧：單位為升/分，根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。,護理記錄單,出入量： 入量項目包括靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。 皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如