排尿障礙講座0906定稿-蘭州繼續(xù)教育班.pptVIP

排尿功能障礙性疾病的針刺 治療技術(shù),排尿障礙的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念,膀胱的生理 貯尿：充盈，300ml500ml 排尿：無梗阻，通常大于2小時(shí)，夜尿少于2次 貯、排尿過程中無明顯異常感覺,排尿壓力（P）,尿道阻力（R）,機(jī)械力的平衡：排尿壓力和尿道阻力,排尿 尿失禁,儲尿 尿潴留,PR,PR,機(jī)械力的平衡：排尿壓力和尿道阻力,典型的排尿功能障礙性疾病,尿失禁：壓力性、急迫性 尿道綜合征 卒中后神經(jīng)源性膀胱,壓力性尿失禁,尿不能控制而自行流出。 -真性尿失禁，又稱完全性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱中流出，膀胱呈空虛狀態(tài)。 -假性尿失禁，又稱充盈性尿失禁。 -壓力性尿失禁。,壓力性尿失禁的治療目標(biāo),加強(qiáng)盆底肌的肌力及改善尿道括約肌功能。 治療原則下：輕度、中度壓力性尿失禁采用藥物治療加盆底肌肉鍛煉；重度壓力性尿失禁在藥物治療無效的情況下，可考慮手術(shù)治療。尿失禁需要綜合治療，例如加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉和藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。,1、 盆底肌肉鍛煉: 目的在于加強(qiáng)盆底肌肉及尿道周圍橫紋肌的張力，使尿道伸長，尿道阻力增加，并使膀胱頸上升，從而改善尿道括約肌功能，能提高壓力性尿失禁病人的控尿能力。用于輕度壓力性尿失禁或術(shù)前應(yīng)用加強(qiáng)手術(shù)療效。盆底肌鍛煉方法簡單，病人容易掌握，但效果有賴于動作正確和長期堅(jiān)持鍛煉。方法是有意識地收縮盆底肌肉即做收緊肛門及陰道的動作2030次，每次35秒，每日3遍，堅(jiān)持68周。,壓力性尿失禁的治療,2 藥物治療:a腎上腺素能受體激動劑、抗膽堿能藥物和雌激素。腎上腺素能受體激動劑如管通、麻黃素是治療壓力性尿失禁最常用的藥物，這類藥物可增加尿道括約肌的閉合能力。使尿道內(nèi)閉合壓升高，防止尿液漏出，改善尿失禁癥狀。某些病例可采用抗膽堿能藥物治療，例如溴化丙胺太林、丙米嗪、鹽酸羥丁寧?？诜萍に夭涣挤磻?yīng)較多，目前傾向于利用雌激素糊膏陰道內(nèi)局部涂布。,壓力性尿失禁的治療,3、注射治療:是將化學(xué)制劑注射到后尿道或膀胱內(nèi)口周圍粘膜下及肌肉中，使尿道腔變窄、拉長和縮小，從而相對提高尿道阻力，促進(jìn)尿道閉合，以有效控制尿流，注射制劑主要包括膠原、聚四氟乙烯、硅酮微顆粒、硅酮大顆粒、自體同源的脂肪、熱解碳等。,壓力性尿失禁的治療,4、行為療法：主要分兩種，一種是膀胱訓(xùn)練，目的是抑制膀胱收縮、增加膀胱容量；另一種是生物反饋，利用生物反饋儀將人排尿和控制排尿的信息放大，當(dāng)病人逼尿肌出現(xiàn)無抑制收縮或不穩(wěn)定膀胱時(shí)，將信息反饋給病人，使病人逐步學(xué)會自我控制。,壓力性尿失禁的治療,5、電刺激療法：通過對儲尿和排尿的各反射通路或效應(yīng)器官施以適當(dāng)?shù)碾姶碳?，可以使逼尿肌松弛，尿道括約肌收縮、阻力增加以達(dá)到防止尿失禁的目的。目前最常用的是骶神經(jīng)刺激 6、電磁刺激療法：用瞬間波動的電磁脈沖來誘發(fā)身體上電流以激活大腦、脊髓以及周邊末梢神經(jīng)，以這種非侵入性的方式刺激副交感神經(jīng)，可以產(chǎn)生比自主收縮更強(qiáng)而有力的盆底肌群收縮效果。,壓力性尿失禁的治療,7、手術(shù)治療: 適應(yīng)證:由于尿道括約肌障礙而引起的壓力性尿失禁，病人要求手術(shù)者；非手術(shù)治療無效者。壓力性尿失禁手術(shù)的兩種最通常的手術(shù)為恥骨后尿道固定術(shù)和尿道下吊帶術(shù)。,壓力性尿失禁的治療,急迫性尿失禁(UI),急迫性尿失禁（UI）是臨床常見的排尿功能障礙性疾病之一。該病主要表現(xiàn)為有強(qiáng)烈尿意后出現(xiàn)尿失禁或在出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意同時(shí)發(fā)生尿失禁，常伴有尿頻、尿急的癥狀。本病發(fā)病率很高，且呈逐年遞增趨勢。,尿頻、 尿急、 尿失禁等,急迫性尿失禁(UI),美國尿失禁發(fā)病率在4557之間，以女性為主，且發(fā)病率隨著年齡增長而增高，為此國家投入的診治費(fèi)用也很高，2000年達(dá)到了195億美元； 歐洲6個國家的16776名40歲以上的人群進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查顯示，有16.6的人群存在不穩(wěn)定膀胱的現(xiàn)象，其中UI占到了36； 北京地區(qū)的尿失禁發(fā)病率調(diào)查顯示，UI的發(fā)病率為29.4，且隨著年齡增長發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響了患者的工作和生活質(zhì)量。,尿道綜合征,有下尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、排尿不暢和少腹墜脹等），而無膀胱、尿道器質(zhì)性病變及明顯菌尿的一組證候群。因多發(fā)于中青年婦女（40-49歲），所以常稱為女性尿道綜合征(FUS)，男性稱“前列腺痛”(Messing)或“痛”。,我國有2.37女性有尿路感染史，其中一半以上發(fā)展為尿道綜合征，僅此因素即可造成近800萬女性受尿道綜合征煩擾 美國每年有1000萬人受此病影響， 每年為此花費(fèi)超過百億美元 英國每年有250萬婦女受此病影響,尿道綜合征的概念,尿道綜合征、急迫性尿失禁治療進(jìn)展,藥物： 抗生素：因未能完全排除炎癥因素，抗生素仍有使用。 鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：如安定等，尤對伴有睡眠差者。 雌激素：用于雌激素低下者。 膀胱不穩(wěn)定選抑制膀胱收縮的藥物，如尿多靈、泌尿靈等。 高尿道壓選松弛尿道肌肉的藥物，如酚芐明、高特靈等。,手術(shù)： 骶神經(jīng)電刺激法 膀胱逼尿肌直接電刺激 盆底肌直接電刺激 體表穴位電刺激法 陰莖背神經(jīng)電刺激法,尿道綜合征、急迫性尿失禁治療進(jìn)展,物理療法：磁療、激光療法、微波熱療等改善微循環(huán)、降低神經(jīng)興奮性。 心理治療及行為治療 。 中藥、針灸方法等。,尿道綜合征、急迫性尿失禁治療進(jìn)展,腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的研究意義,神經(jīng)源性膀胱：由于控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，它是影響患者生存期和生活質(zhì)量的最主要的并發(fā)癥。 儲尿障礙：尿頻、尿急、 尿失禁等 排尿障礙：尿潴留、 排尿困難等,腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的研究意義,國家重大攻關(guān)疾病,腦卒中：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率,嚴(yán)重威脅人類健康的世界性疾病,神經(jīng)源性膀胱：高發(fā)病率（占腦卒中78 ）、嚴(yán)重影響腦卒中康復(fù)，包括皮膚護(hù)理、尿路感染、抑郁、干擾睡眠及影響生活質(zhì)量等。,急性期：主要針對原發(fā)病進(jìn)行治療,保守治療為主 治療原則：,恢復(fù)期：促進(jìn)膀胱尿道功能 恢復(fù),后遺癥期，對不能恢復(fù)的膀胱尿道功能障礙進(jìn)行治療,“膀胱低壓貯尿； 尿液控制； 膀胱排空” 三位一體的所謂“平衡的膀胱尿道功能”作為治療的追求目標(biāo),目標(biāo)：恢復(fù)到社會可接受的控尿程度,腦卒中后神經(jīng)源性膀胱治療現(xiàn)狀,腦卒中后神經(jīng)源性膀胱治療現(xiàn)狀,藥物：多通過鈣離子拮抗劑、抗膽堿能制劑 等,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法,各種形式的電刺激療法,導(dǎo)尿、集尿裝置,嚴(yán)重的毒副作用,尿路感染等,疼痛、不適、費(fèi)用昂貴等常常不能為患者所耐受,對神經(jīng)源性膀胱的處理在國內(nèi)尚未得到廣泛的重視； 即使處理也只是簡單的造瘺及尿流改道手術(shù) 基本沒對神經(jīng)源性膀胱患者采取預(yù)防性的、針對性的常規(guī)處置方法。 我國真正對神經(jīng)源性膀胱處理有較多經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生非常少，在基層單位更是欠缺 針灸方法是我國傳統(tǒng)的獨(dú)具特色的臨床有效手段之一，但至今各級醫(yī)師對此的認(rèn)知度、方法的普及性基本欠缺。,腦卒中后神經(jīng)源性膀胱治療現(xiàn)狀,嚴(yán)峻問題,排尿功能障礙的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識,排尿的中醫(yī)生理 腎與膀胱相表里: 腎主水，膀胱為津液之府，小便為水液之余，人體內(nèi)各種津液必須在腎的氣化作用下才能生成尿液，也必須依賴腎的氣化作用才能從膀胱排出體外。 足太陽膀胱經(jīng)“絡(luò)腎，屬膀胱”，足少陰腎經(jīng)“絡(luò)膀胱，屬腎”。兩者互為表里，生理上相輔相成，共同完成水液的排泄。,排尿的中醫(yī)病理 腎虛致膀胱氣化無權(quán)，開闔失司，產(chǎn)生貯尿排尿異常； 肺主宣發(fā)肅降而通調(diào)水道，若肺失宣發(fā)，津液不得四布則膀胱氣化失司，肺失肅降則水液通調(diào)失常； 脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，影響水液的正常輸布和排泄； 三焦為水液運(yùn)行之道路，若三焦水道不暢，則排尿不暢； 肝主疏泄，若肝失疏泄，導(dǎo)致水液失布，可造成排尿異常癥狀。 心腎不交，水火不濟(jì)，以至氣化失常，而出現(xiàn)尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁等癥。,排尿功能障礙的中醫(yī)認(rèn)識,排尿功能障礙性疾病屬于中醫(yī)“淋證”、“癃證”“遺溺”等范疇。其病機(jī)關(guān)鍵在腎與膀胱。 l 腎與膀胱氣化異常臟腑病理：素問宣明五氣篇曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！?。 l 腎經(jīng)與膀胱經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行不暢經(jīng)絡(luò)病理： 腎與膀胱經(jīng)氣運(yùn)行失常，氣化失司，水液排泄障礙，表現(xiàn)為淋證、癃閉等癥狀。,排尿功能障礙的針灸辯證治療,針刺診療技術(shù)理論基礎(chǔ),靈樞：“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽于骶上以長針” 足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)等調(diào)節(jié)膀胱排尿功能的經(jīng)穴臟腑相關(guān)理論和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 臟腑相關(guān)性理論為臨床針刺和穴位的配伍提供了支持,針刺診療技術(shù)臨床基礎(chǔ),幾代中醫(yī)針灸專家的臨床經(jīng)驗(yàn)集錦和臨床驗(yàn)證； 國內(nèi)近十家多中心單位臨床驗(yàn)證； 針對排尿異常不同癥狀制定相應(yīng)的穴位配伍和針法； 十余年的專科門診普及和推廣：先后建立了上海市尿道綜合征、急迫性尿失禁、排尿功能障礙疾病等?？?。,針刺診療技術(shù)臨床基礎(chǔ),上海市的推廣：在上海市個區(qū)縣各級醫(yī)院推廣（包括228家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），主辦或聯(lián)辦大型推廣會次，培訓(xùn)醫(yī)生1000余人，實(shí)現(xiàn)上海市全覆蓋； 15個省市部分區(qū)域推廣并舉辦了形式多樣的技術(shù)推廣會； 積極進(jìn)行國際中醫(yī)藥服務(wù)和交流，專程為以色列特拉維夫市建立了?？崎T診，有兩位碩士研究生畢業(yè)后在英國開設(shè)?？崎T診，西班牙的一位醫(yī)生經(jīng)過兩次國內(nèi)培訓(xùn)后目前在馬德里從事針刺治療排尿功能障礙性疾病的臨床治療，在南非已經(jīng)有一位醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)后開設(shè)了針灸治療排尿功能障礙性疾病的?？崎T診，蒙古、新西蘭、韓國、馬蘭西亞、孟加拉國、印尼、日本、加拿大以及我國臺灣、香港地區(qū)。,2005年度上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步三等獎：“針刺治療不穩(wěn)定膀胱的臨床療效評價(jià)和機(jī)理研究” 2006年度上海市科技進(jìn)步三等獎：“針刺治療排尿功能障礙性疾病臨床療效評價(jià)和機(jī)理研究,項(xiàng)目建立背景研究成果,上海中醫(yī)藥大學(xué)特色診療技術(shù)： 骶穴電針療法治療女性尿道綜合征技術(shù)，2004年批準(zhǔn)，陳躍來負(fù)責(zé)。 上海市首批中醫(yī)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目： 電針加手法針刺治療急迫性尿失禁， 2005年批準(zhǔn)， 陳躍來負(fù)責(zé)。,技術(shù)建立背景適宜技術(shù),國家衛(wèi)生部適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目：電針加手法針刺治療急迫性尿失禁技術(shù)方案。2006年批準(zhǔn)。陳躍來負(fù)責(zé)。2009年再次獲得國家中醫(yī)藥管理局支持立項(xiàng)作為中醫(yī)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目。 國家中管局中醫(yī)技術(shù)推廣項(xiàng)目：電針技術(shù)治療女性尿道綜合征技術(shù)規(guī)范化方案，2005年批準(zhǔn)。陳躍來負(fù)責(zé)。,技術(shù)建立背景適宜技術(shù),二、辯證治療方案 實(shí)證 虛證 實(shí)證 虛證,適應(yīng)癥一：貯尿異常癥為主,適應(yīng)癥二：排尿異常癥為主,診療技術(shù)方案關(guān)鍵技術(shù),適應(yīng)癥一：貯尿異常癥為主,1、實(shí)證 癥狀：尿頻、尿急、尿失禁為主，伴有小便短赤、尿痛、腹脹、煩躁，舌紅苔黃或厚，脈數(shù)等 尿動力特征：膀胱順應(yīng)性低，逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱容量低，逼尿肌與尿道括約肌不協(xié)調(diào)等。,基本處方 治療原則：通淋利尿、疏理膀胱 穴位選擇：以膀胱經(jīng)、腎經(jīng)穴位為主 第1組：大赫、水道； 第2組：會陽、中膂俞、中髎。 應(yīng)用方法： 兩組穴位隔日交替使用，針刺用瀉法。,穴位辨證加減： 肝氣郁結(jié)：伴脅肋脹痛，情緒欠佳時(shí)癥狀加重或誘發(fā)，加陽陵泉、太沖，用瀉法。 濕熱內(nèi)盛：伴胸脘滿悶，惡心，食欲欠佳等，加陰陵泉、三陰交，用平補(bǔ)平瀉法。 心熱下移：伴小便短赤，口舌生瘡，失眠等，加大陵、勞宮瀉法。,2、虛證 癥狀：尿頻、尿急、尿失禁為主，舌淡苔白或舌體胖大，脈沉緩等 尿動力特征：膀胱順應(yīng)性低，逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱容量低，逼尿肌與尿道括約肌不協(xié)調(diào)等。,基本處方 治療原則：補(bǔ)腎益尿、疏理膀胱 穴位選擇：以膀胱經(jīng)、腎經(jīng)穴位為主 第1組：大赫、水道； 第2組：會陽、中膂俞、中髎。 應(yīng)用方法： 兩組穴位隔日交替使用，針刺用補(bǔ)法或溫針灸。,穴位辨證加減： 脾虛：伴疲乏無力，排尿緩慢等，加足三里、陰陵泉、三陰交，用補(bǔ)法。 腎虛：伴有腰膝酸軟、面色恍白，四肢發(fā)冷等，加腎俞、太溪，用補(bǔ)法或溫針灸。,適應(yīng)癥二：排尿異常癥為主,1、實(shí)證 癥狀：尿潴留、排尿困難、滴瀝而出為主，舌紅苔黃厚，脈數(shù)等 尿動力特征：尿道阻力高、膀胱順應(yīng)性高等。,基本處方 治療原則：通淋利尿、疏理膀胱 穴位選擇：以膀胱經(jīng)、腎經(jīng)穴位為主 第1組：中極透曲骨、大赫、水道； 第2組：會陽、中膂俞、中髎。 應(yīng)用方法： 兩組穴位隔日交替使用，針刺用瀉法。,穴位辨證加減： 肝氣郁結(jié)：伴脅肋脹痛，情緒欠佳時(shí)癥狀加重或誘發(fā)，加陽陵泉、太沖，用瀉法。 濕熱內(nèi)盛：伴胸脘滿悶，惡心，食欲欠佳等，加陰陵泉、三陰交，用平補(bǔ)平瀉法。 邪阻尿道：小便點(diǎn)滴不出，加水溝用瀉法。,2、虛證 癥狀：小便滴瀝而出，排出無力，時(shí)排時(shí)止為主，舌淡苔白或舌體胖大，脈沉緩等 尿動力特征：膀胱順應(yīng)性高，逼尿肌無力，或伴有尿道阻力增高等。,基本處方 治療原則：補(bǔ)腎益氣、疏理膀胱 穴位選擇：以膀胱經(jīng)、腎經(jīng)穴位為主 第1組：關(guān)元、氣海、中極、歸來； 第2組：會陽、中膂俞、腎俞。 應(yīng)用方法： 兩組穴位隔日交替使用，針刺用補(bǔ)法或溫針灸。,穴位辨證加減： 脾虛：伴疲乏無力，排尿緩慢等，加足三里、陰陵泉、三陰交，用補(bǔ)法。 腎虛：伴有腰膝酸軟、面色恍白，四肢發(fā)冷等，加太溪、三陰交，用補(bǔ)法或溫針灸。,診療技術(shù)方案關(guān)鍵技術(shù)取穴原則,1、從臟腑經(jīng)絡(luò)屬性取穴： “經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”、“刺之要，氣至而有效” ； 本經(jīng)腧穴對其所屬臟腑器官的影響較異經(jīng)穴位明顯； 鄰近臟腑組織器官的穴位其調(diào)節(jié)臟腑效應(yīng)較遠(yuǎn)端取穴明顯； 臟腑經(jīng)絡(luò)功能相關(guān)理論。,診療技術(shù)方案關(guān)鍵技術(shù)取穴原則,2、以穴位的神經(jīng)節(jié)段理論取穴： 針灸對膀胱功能的調(diào)節(jié)最主要的途徑可能是通過神經(jīng)反射實(shí)現(xiàn)的。凡是對膀胱功能有影響的穴位，其附近的神經(jīng)均進(jìn)入L1-S4神經(jīng)節(jié)段，恰與支配膀胱的盆神經(jīng)腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)進(jìn)入相同的或相近的神經(jīng)脊髓節(jié)段, 骶部穴位與盆神經(jīng)進(jìn)入骶髓排尿中樞的部位S2-S4最近，所以，針刺效應(yīng)也最強(qiáng)。,診療技術(shù)方案關(guān)鍵技術(shù)神經(jīng)階段支配,針灸治療,基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)臟腑相關(guān)理論： 內(nèi)經(jīng)：“內(nèi)閉不得溲，刺足少陰、太陽于骶上以長針”,針刺通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能改善中樞神經(jīng)和膀胱排尿功能,診療技術(shù)方案關(guān)鍵技術(shù)針刺技術(shù),針刺角度、深度： 腹部穴位：向下45度角斜刺進(jìn)針40mm50mm，以針感持續(xù)傳至膀胱、會陰及尿道部位為準(zhǔn)。 骶部穴位：中膂俞向內(nèi)斜刺進(jìn)針40mm50mm，會陽向外上斜刺40mm50mm ，以針感持續(xù)傳至膀胱、會陰及尿道部位為準(zhǔn)。腎俞直刺25mm30mm。 下肢穴位：進(jìn)針25mm40mm，以局部酸脹為度。,診療技術(shù)方案關(guān)鍵技術(shù)針刺技術(shù),診療技術(shù)方案關(guān)鍵技術(shù)針刺技術(shù),針刺補(bǔ)瀉技術(shù)： 中醫(yī)辯證實(shí)證采用瀉法，虛證采用補(bǔ)法。各穴位在按相