18.眼科臨床路徑（5個）.doc

原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑（2009年版）一、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（icd-10: h4icd10中并沒有急性閉角型青光眼及慢性閉角型青光眼的具體編碼，h40.2指原發(fā)閉角型青光眼，對于急性閉角型青光眼不同的地方賦予的尾碼不太一致0.203）行小梁切除術(icd-9-cm-3：12.64)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（中華眼科雜志）1.癥狀：眼痛、頭痛，惡心、嘔吐，視力下降等。2.體征：眼壓高，前房淺，結膜充血，角膜水腫，色素kp，青光眼斑，虹膜節(jié)段萎縮，前房角狹窄或關閉等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），眼科臨床指南（ppp）（美國眼科學會編），我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識（中華眼科雜志）1.小梁切除術：房角關閉超過1/2圓周。2.激光/手術周邊虹膜切除術：房角關閉小于1/2圓周，無青光眼性視神經損害。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd-10：h4icd10中并沒有急性閉角型青光眼及慢性閉角型青光眼的具體編碼，h40.2指原發(fā)閉角型青光眼，對于急性閉角型青光眼不同的地方賦予的尾碼不太一致0.203原發(fā)性急性閉角型青光眼疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖，x線胸片。2.眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤情況，前房角鏡檢查。3.根據(jù)病情選擇ab超、ubm、視野。 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預防性用藥時間可1-3天。（八）手術日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。2.術內固定物：無。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術后住院恢復3-4天。1.必須復查的檢查項目：前房形成及反應、瞳孔狀況、濾過泡情況，結膜切口縫合情況，眼壓，視力（矯正）。2.抗菌藥物應按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，結合患者病情合理使用。（十）出院標準。1.高眼壓得到控制。2.前房基本恢復正常。3.結膜切口愈合好，無感染征象。（十一）變異及原因分析。1.患者術前存在持續(xù)性眼壓高或眼軸短，真性小眼球等因素，容易出現(xiàn)惡性青光眼或脈絡膜脫離等并發(fā)癥，術后可能出現(xiàn)前房形成遲緩，需藥物治療甚至手術處理，導致住院時間相應延長。2.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，如結膜傷口愈合不良、濾過泡滲漏、前房形成遲緩、脈絡膜滲漏、驅逐性脈絡膜出血等，轉入相應路徑。 3.第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼，又合并老年性白內障，需行青白聯(lián)合手術者，不進入路徑。4.需行全麻手術者不進入本路徑。4二、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性急性閉角型青光眼（icd-10: h4icd10中并沒有急性閉角型青光眼及慢性閉角型青光眼的具體編碼，h40.2指原發(fā)閉角型青光眼，對于急性閉角型青光眼不同的地方賦予的尾碼不太一致0.203）行小梁切除術(icd-9-cm-3：12.64)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與術前評估 藥物處理高眼壓 初步確定手術方式和日期 眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，ab超b超非必須，ubm，視野檢查 上級醫(yī)師查房 完善術前檢查和術前評估 住院醫(yī)師完成術前小結、術前討論、上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及家屬交代病情，簽署手術同意書、自費用品協(xié)議書 手術：眼壓控制正常下盡快進行手術治療 術者完成手術記錄 住院醫(yī)完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向病人及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科二級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物滴眼液 高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水） 口服碳酸酐酶抑制劑（醋甲唑胺） 受體阻斷劑 a受體激動劑 縮瞳劑臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 肝腎常規(guī)，凝血功能，感染性疾病篩查，心電圖，胸片 眼部ab超b超非必須、ubm、視野（必要時） 眼壓控制不滿意，必要時前房穿刺長期醫(yī)囑：同第一日臨時醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在局麻下行小梁切除術 備皮洗眼 術前1小時肌注止血針 術前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時）長期醫(yī)囑： 眼科術后二護理常規(guī) 普食 抗菌藥物+激素眼水 非甾體類消炎藥水 散瞳劑（必要時） 口服抗菌藥物 口服腎上腺糖皮質激素（必要時） 口服非甾體類消炎藥（必要時） 口服止血藥臨時醫(yī)囑： 今日在局麻下行小梁切除術主要護理工作 病區(qū)環(huán)境介紹 入院護理評估、介紹主管醫(yī)護人員 醫(yī)院相關制度介紹 飲食宣教、生命體征監(jiān)測 介紹相關治療、檢查、用藥等應注意的問題 心理與生活護理 執(zhí)行醫(yī)囑，完成護理記錄單 指導患者熟悉病區(qū)環(huán)境 執(zhí)行醫(yī)囑 介紹有關疾病的護理知識 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題 宣教：圍術期注意事項 執(zhí)行手術前醫(yī)囑 完成術前護理記錄單書寫 健康宣教：術后注意事項 術后心理與生活護理 執(zhí)行術后醫(yī)囑 完成手術當日護理記錄單書寫 觀察動態(tài)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（術后第1日） 住院第4-5天（術后2日）住院第5-7天 （術后3-4日，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 如果出現(xiàn)淺前房、脈絡膜脫離、或惡性青光眼，及時進行相應處理 上級醫(yī)師查房 注意眼壓、傷口、濾過泡、前房等情況 根據(jù)術后傷口、前房、濾過泡情況決定術后出院時間 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷資料 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如：復診時間等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同術后當日臨時醫(yī)囑： 如果濾過強、前房淺，必要時包扎、散瞳長期醫(yī)囑： 根據(jù)并發(fā)癥情況予相應治療 惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，復方托比卡安散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治療 脈絡膜脫離：阿托品散瞳，復方托比卡安散瞳，口服激素，眼局部抗炎治療臨時醫(yī)囑： 出現(xiàn)并發(fā)癥：局部注射 如果濾過強，前房淺，包扎長期醫(yī)囑： 出院帶藥n 抗菌藥物+激素眼水n 非甾體類消炎藥水n 必要時散瞳劑 門診隨診主要護理工作 執(zhí)行術后醫(yī)囑 健康宣教：手術后相關注意事項，介紹有關康復鍛煉方法 術后用藥知識宣教 監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化 術后心理與生活護理 完成術后護理記錄單 執(zhí)行術后醫(yī)囑 健康宣教：手術后相關注意事項，介紹有關康復鍛煉方法 術后用藥知識宣教 監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化 術后心理與生活護理 完成術后護理記錄單護理文書書寫規(guī)范沒有要求連寫3天的術后護理記錄，建議采用實時記錄，即有問題隨時寫。 執(zhí)行術后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑 進行出院指導：生活指導、飲食指導、用藥指導 監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化 完成術后及出院護理記錄單病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名單純性孔源性視網膜脫離臨床路徑（2009年版）一、單純性孔源性視網膜脫離臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為單純性孔源性視網膜脫icd-10中對應的診斷是裂孔性視網膜脫離離（icd-10: h33.001）行視網膜脫離復位鞏膜扣icd-9-cm-3中對應的術式是scleral buckling with implant，編碼為14.41帶術（icd-9-cm-3：14.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），眼科臨床指南（美國眼科學會編，中華醫(yī)學會眼科學分會編譯，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：視力突然下降伴視物遮擋。2.體征：眼底檢查可見脫離的視網膜及視網膜裂孔。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）視網膜脫離復位鞏膜扣icd-9-cm-3中對應的術式是scleral buckling with implant，編碼為14.41帶術指征：1.視網膜脫離不合并嚴重的增生性玻璃體視網膜病變；2.視網膜脫離不合并后極部視網膜裂孔；3.視網膜脫離不合并脈絡膜脫離。（四）標準住院日為7-12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd-10: h33.001單純性孔源性視網膜脫離疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖，x線胸片；（4）眼部ab超。 2.根據(jù)患者病情需要可選擇行眼底照像、oct及ffa等檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預防性用藥時間可1-3天。（八）手術日為入院第2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉，可行局部麻醉聯(lián)合神經安定鎮(zhèn)痛。2.手術內固定物：硅膠或硅海綿。 3.術中用藥：利多卡因、羅派卡因或布比卡因。4.術中用耗品：鞏膜縫線，冷凝用氣，激光探頭, 膨脹氣體。 （九）術后住院恢復5-8天。1.術后需要復查的項目：視力、眼壓、結膜傷口、眼前節(jié)、視網膜相關檢查，根據(jù)患者病情變化選擇檢查項目。2.選擇用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，結合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時間為1-2天術后預防不超過48小時；（2）抗菌藥物滴眼液；（3）甾體激素滴眼液；（4）散瞳劑。（十）出院標準。1.眼壓正常范圍。2.裂孔封閉，視網膜復位。3.傷口愈合好。（十一）變異及原因分析。1.術前評估為嚴重的增殖性玻璃體視網膜病變、巨大或多發(fā)或后部視網膜裂孔需行玻璃體切割術，出現(xiàn)眼部（如結膜炎）或全身感染（感冒等）者，不進入路徑。2.黃斑裂孔性視網膜脫離，或同時合并黃斑裂孔者不進入路徑。3.復發(fā)性、牽拉性或滲出性視網膜脫離者，不進入路徑。4.伴嚴重玻璃體積血、脈絡膜脫離、先天性脈絡膜缺損、脈絡膜脫離等眼部異常，不進入路徑。5.出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（脈絡膜驅逐性出血，鞏膜穿孔，嚴重玻璃體積血，眼內炎等），轉入相應路徑。6.需行全麻手術者不進入路徑。10二、單純性孔源性視網膜脫離臨床路徑表單適用對象：第一診斷為單純性孔源性視網膜脫離（icd-10：h33.001）行視網膜脫離復位鞏膜扣icd-9-cm-3中對應的術式是scleral buckling with implant，編碼為14.41帶術（icd-9-cm-3：14.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查,包括裂隙燈、三面鏡和間接檢眼鏡檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 術眼抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊 上級醫(yī)師查房 完善術前檢查和術前評估 術眼完成眼科特殊檢查：ab超 如有必要，完成相關檢查：如ffa，oct等 對側眼檢查并制定治療方案 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 術眼抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊 完成必要的相關科室會診 調整全身用藥，控制血壓、血糖等 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 住院醫(yī)師完成術前小結和術前討論，上級醫(yī)師查房記錄等 簽署手術同意書、自費用品協(xié)議書 抗菌藥物滴眼液清潔結膜囊重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科二級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物滴眼液 散瞳劑臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)，血糖、肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查 心電圖，胸片 眼ab超 眼底像（必要時）長期醫(yī)囑： 眼科二級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物滴眼液 散瞳劑臨時醫(yī)囑： ffa，oct（必要時）長期醫(yī)囑：同第一日臨時醫(yī)囑：（術前一日） 常規(guī)準備明日在局麻下行視網膜脫離復位鞏膜扣icd-9-cm-3中對應的術式是scleral buckling with implant，編碼為14.41帶術 術前洗眼、備皮 術前一小時充分散瞳 術前口服鎮(zhèn)靜藥 術前1小時肌注止血藥主要護理工作 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹 醫(yī)院相關制度介紹 入院評估 執(zhí)行醫(yī)囑 飲食宣教 觀察生命體征 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題 體位介紹 完成護理記錄單書寫 指導患者盡快適應病區(qū)環(huán)境 按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療 介紹有關疾病的護理知識 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題 飲食宣教 觀察生命體征 完成護理記錄單書寫 按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療 飲食宣教 觀察生命體征 健康宣教：術前、術中注意事項 執(zhí)行手術前醫(yī)囑 完成術前護理記錄單書寫病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-12天時間住院第2-4天（術日）住院第3-5天 （術后1日） 主要診療工作 手術：有手術指征，無手術禁忌可手術治療 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向病人及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼壓，傷口，玻璃體、視網膜 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科術后二級護理常規(guī) 飲食 抗菌藥物滴眼液 激素滴眼液 散瞳劑長期醫(yī)囑： 同術后當日 眼部換藥qd臨時醫(yī)囑： 如眼壓高，應用降眼壓藥物 如炎癥反應重，結膜下注射糖皮質激素主要護理工作 健康宣教：術后注意事項 執(zhí)行術后醫(yī)囑 完成手術當日護理記錄單書寫 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹術后正確體位 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題 執(zhí)行術后醫(yī)囑 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 健康宣教：手術后相關注意事項，介紹有關患者康復鍛煉方法 術后用藥知識宣教 監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化 完成術后第一日護理記錄單病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名注：如入院前已按要求完成部分術前檢查，則手術前準備時間可適當縮短。時間住院第4-6天（術后2-3日）住院第7-12天 （出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼壓、傷口、玻璃體、視網膜 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 如果眼壓增高，或玻璃體混濁則進行相應處理 上級醫(yī)師查房 裂隙燈和間接檢眼鏡檢查 注意眼壓、傷口、玻璃體、視網膜 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)術后傷口、玻璃體腔、視網膜情況，并發(fā)癥是否控制等決定術后出院時間 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷材料 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關注意事項，如：復診時間等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 同術后當日 根據(jù)并發(fā)癥情況予相應治療 眼壓增高：噻嗎洛爾，酒石酸溴莫尼定、醋甲唑胺 玻璃體混濁：碘制劑 臨時醫(yī)囑： 炎癥反應：局部注射長期醫(yī)囑： 出院帶藥n 抗菌藥物滴眼液n 甾體激素滴眼液n 非甾體類消炎滴眼液 n 散瞳劑 門診隨診主要護理工作 執(zhí)行術后醫(yī)囑 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 健康宣教：手術后相關注意事項，介紹有關患者康復鍛煉方法 術后用藥知識宣教 監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化 完成術后護理記錄單 執(zhí)行術后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 進行出院指導：生活指導、飲食指導、用藥指導 監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化 完成術后相關護理記錄單病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名共同性斜視臨床路徑（2009年版）一、共同性斜視臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為共同性斜視（icd-10：h50.0-h50.4）行共同性斜視矯正術（icd-9-cm-3:15.1-15.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.發(fā)病年齡、病程特點。2.相關眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調節(jié)之后，三棱鏡遮蓋法測量斜視度；眼球運動檢查；雙眼視功能檢查等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確。2.有弱視者先治療弱視。3.內斜視患者遠視性屈光不正全部矯正、戴鏡6-12個月。4.共同性斜視的斜度15。（四）標準住院日為5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合(icd-10：h50.0-h50.4）共同性斜視疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-2天。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、x線胸片；（4）檢查視力、眼位、眼球運動、眼壓、淚道； （5）屈光檢查：散瞳（顯然）驗光；（6）主導眼、三棱鏡檢查、雙眼視覺、眼外肌功能檢查、hess屏等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預防性用藥時間可1-3天。（八）手術日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全身麻醉。 2.眼內植入物：無。 3.術中用耗品：縫線。 （九）術后住院恢復2天。1.術后需要復查的項目：視力，眼位、眼球運動，前節(jié)。 2.術后用藥：氨基糖甙類或喹諾酮滴眼液。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，結合患者病情合理使用抗菌藥物，用藥時間為1-2天術后預防不超過48小時。（十）出院標準。1.手術后效果較好，病情穩(wěn)定。2.傷口愈合好，傷口對合齊，縫線在位，傷口無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術前化驗檢查異常，需要復查相關檢查，導致住院時間延長。2.術中發(fā)現(xiàn)眼外肌附著點位置異常及其他解剖異常，或出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等），導致住院時間延長。3.術后炎癥反應或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需要進一步處理，導致住院時間延長。16二、共同性斜視臨床路徑表單適用對象：第一診斷為共同性斜視（icd-10：h50.0-h50.4）行共同性斜視矯正術（icd-9-cm-3:15.1-15.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5天時間住院第1天住院第1-2天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房與手術前評估 向患者及其家屬交待圍術期注意事項 繼續(xù)完成眼科特殊檢查 進一步鑒別診斷，除外a-v征、垂直斜視以及其他非共同性斜視 根據(jù)檢查結果，進行術前討論，確定手術方案 住院醫(yī)師完成術前小結和術前討論，上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書重點醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 眼科二或三級護理 飲食 抗菌藥物滴眼液點術眼qid 未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能 心電圖、胸片 眼科特殊檢查：主導眼、三棱鏡遮蓋法檢查原在位及各個診斷眼位上的斜視度、雙眼視覺檢查、立體視覺檢查、眼外肌功能檢查等長期醫(yī)囑： 眼科二或三級護理 飲食 抗菌藥物滴眼液點術眼qid 未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑： 擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“共同性斜視矯正術” 備皮洗眼 全麻患者術前禁食水 局麻+鎮(zhèn)靜（必要時）主要護理工作 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹 入院護理評估 醫(yī)院相關制度介紹 執(zhí)行醫(yī)囑 飲食宣教、生命體征監(jiān)測 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題 完成護理記錄單書寫 手術前物品準備、心理護理 手術前準備（沐浴、更衣） 按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療 介紹有關疾病的護理知識 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題 健康宣教：術前術中注意事項 完成術前護理記錄單書寫 提醒患者禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-3天（手術日）住院第3-4日（術后第1日）住院第4-5日（術后第2日，出院日）主要診療工作 手術前再次確認患者姓名、性別、年齡和準備手術的眼睛、手術方案 手術 完成手術記錄 完成手術日病程記錄 向患者及其家屬交待手術后注意事項 檢查患者，注意眼位、傷口、眼球運動、前節(jié)等情況，注意觀察體溫、血壓等全身情況 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥 為患者換藥 完成術后病程記錄 向患者及家屬交代術后恢復情況 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日出院 完成出院記錄等 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項 預約復診日期 將出院記錄副本及診斷證明交給患者重點醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 眼科一級或二級護理 飲食 抗菌藥物滴眼液 非甾體類消炎藥水 口服抗菌藥物 未成年人需陪住一人臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 眼科二級護理 抗菌藥物滴眼液qid 口服抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 換藥、止吐等，根據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 眼科二級護理 抗菌藥物滴眼液 qid 口服抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 今日出院 出院用藥：抗菌藥物滴眼液4次/日，持續(xù)2-3周主要護理工作 健康宣教：術后注意事項 術后心理與生活護理 執(zhí)行術后醫(yī)囑 完成手術當日護理記錄單 觀察動態(tài)病情變化，及時與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關治療、檢查、用藥等護理中注意的問題 執(zhí)行術后醫(yī)囑 健康宣教：手術后相關注意事項 介紹有關患者康復鍛煉方法 術后用藥知識宣教 監(jiān)測患者生命體征變化、術眼情況變化 術后心理與生活護理 完成術后第一日護理記錄單 執(zhí)行術后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑 出院宣教：生活指導、飲食指導、用藥指導 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項 完成術后第二日及出院護理記錄單病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名上瞼下垂臨床路徑（2009年版）一、上瞼下垂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為上瞼下垂（icd-10: h02.4，q10.10）行上瞼下垂矯正術(icd-9-cm-3:08.3)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），眼科臨床指南（ppp）（美國眼科學會編）1.出生后數(shù)月、數(shù)年雙眼上瞼下垂遮蓋瞳孔2mm以上，上瞼部分或全部不能提起，伴有聳眉、下頜上抬、仰頭視物等特殊面容；單眼上瞼下垂遮蓋瞳孔，存在弱視的可能性。2.提上瞼肌肌力試驗小于或等于4mm、額肌功能良好、bell征陽性、眼位及眼球運動無異常。3.鑒別診斷：（1）因神經系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂；（2）marcus-gunn綜合癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）和眼科手術學理論與實踐（人民衛(wèi)生出版社）1.先天性上瞼下垂以手術治療為主。如果遮蓋瞳孔，為避免弱視應盡早手術，特別是單眼患兒。2.因神經系統(tǒng)疾病、其他眼部或全身性疾病所致的獲得性上瞼下垂應先進行病因治療或藥物治療，如無效時再考慮手術治療。3.先天性動眼神經麻痹應先施行斜視矯正術，術后眼位正位、bell征陽性者再行上瞼下垂手術。4.根據(jù)患者病情選擇手術方式：包括提上瞼肌縮短術、額肌瓣懸吊術、闊筋膜或硅膠懸吊術、mller肌縮短術和提上瞼肌腱膜修補術等。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd-10: h02.4，q10.10上瞼下垂疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、x線胸片（全麻患兒）。2.眼部?？茩z查：（1）檢查視力和矯正視力；（2）檢查提上瞼肌肌力和上瞼下垂量；（3）檢查上直肌和下斜肌等眼外肌功能；（4）檢查有無bells現(xiàn)象和上瞼遲滯現(xiàn)象；（5）檢查有無macus gunn現(xiàn)象，必要時進行新斯的明試驗。 3.根據(jù)患者病情可選擇超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，結合患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用喹諾酮類或妥布霉素（兒童）類眼液，預防性用藥時間為1-3天。（八）手術日為入院第2-3天。1.麻醉方式：局麻或全麻（兒童）。 2.手術內固定物：無。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（九）術后住院恢復3-4天。1.必須復查的檢查項目：（1）角膜上皮、上瞼、結膜情況； （2）縫線位置、切口對合情況； （3）眼球運動情況和bells現(xiàn)象。 2.術后用藥：一般不需用藥，抵抗力較差患者可酌情使用頭孢或喹諾酮類抗菌藥物，用藥時間為1-2天。（十）出院標準。1.傷口愈合好，無活動性出血及感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術前化驗檢查異常，需要復查相關檢查，導致住院時間延長。2.有影響手術的合并癥，如矯正不足、矯正過度、上瞼內翻倒睫、暴露性角膜炎、結膜脫垂和眉額區(qū)血腫等，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。二、上瞼下垂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為上瞼下垂（icd-10：h02.4，q10.10）行上瞼下垂矯正術(icd-9-cm-3:08.3)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單或補充完善 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 根據(jù)體檢行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽手術知情同意書 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交待病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科三級護理 飲食 抗菌藥物滴眼液點術眼臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查 需全麻者查胸片、心電圖 超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：術前醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在局麻或全麻下行瞼下垂修補術：額肌瓣矯正術、額肌腱膜瓣懸吊術、硬腦膜異體額肌懸吊術；上瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊術、上瞼肌腱膜前徙術 術前禁食水（全麻患者） 術前術眼結膜蘘沖洗長期醫(yī)囑： 眼科術后二級護理 飲食 抗菌藥物滴眼液點術眼 抗菌藥物眼膏涂術眼臨時醫(yī)囑： 今日在局麻或全麻下行瞼下垂修補術：額肌瓣矯正術、額肌腱膜瓣懸吊術、硬腦膜異體額肌懸吊術；上瞼下垂提上瞼肌縮短或折疊術、上瞼肌腱膜前徙術 傷口冰敷主要護理工作 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹 入院護理評估 醫(yī)院相關制度介紹 執(zhí)行醫(yī)囑 飲食宣教、生命體征監(jiān)測 介紹相關治療、檢查、用藥等應注意的問題 完成護理記錄單書寫 指導患者盡快適應病區(qū)環(huán)境 介紹有關疾病的護理知識 介紹相關治療、檢查、用藥等應注意的問題 術前心理與生活護理 健康宣教：術前術中注意事項 執(zhí)行手術前醫(yī)囑 完成術前護理記錄單書寫 觀察生命體征變化 傷口滲出 健康宣教：術后注意事項 術后心理與生活護理 執(zhí)行術后醫(yī)囑 完成手術當日護理記錄單書寫 觀察動態(tài)病情變化，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關治療、檢查、用藥等應注意的問題病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院3-5天（術后第1-2天）住院5-6天（術后第3天）住院7天（術后第4天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意眼瞼腫脹瘀血程度，眼瞼瞼緣位置，瞼裂閉合不全程度 觀察有無結膜脫垂，角膜是否清亮，角膜上皮是否有脫失 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，拆除皮膚縫線，確定有無手術并發(fā)癥，觀察切口愈合情況，明確是否出院 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及家屬交待出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 眼科術后二級護理 飲食 抗菌藥物滴眼液點術眼 抗菌藥物眼膏涂術眼臨時醫(yī)囑： 術眼常規(guī)換藥 術眼繃帶包扎或傷口冰敷長期醫(yī)囑： 眼科術后二級護理 飲食 抗菌藥物滴眼液點術眼 抗菌藥物眼膏涂術眼臨時醫(yī)囑： 術眼常規(guī)換藥 拆除術眼下眼瞼皮膚牽引縫線出院醫(yī)囑： 出院帶藥n 術眼抗菌藥物眼膏涂眼n 術眼潤眼凝膠涂眼 術后7-10天拆除術眼上眼瞼皮膚縫線（門診） 術后復診 弱視治療主要護理工作 執(zhí)行術后長短期醫(yī)囑 健康宣教：手術后相關注意事項，介紹有關患者康復鍛煉方法 術后用藥知識宣教 監(jiān)測患者生命體征變化、觀察術眼：倒睫結膜脫垂暴露性角膜炎瞼緣位置腫脹程度 執(zhí)行醫(yī)囑，落實護理措施 術后心理與生活護理 完成術后護理記錄單 執(zhí)行術后長短期醫(yī)囑 監(jiān)測患者生命體征變化、觀察術眼：倒睫結膜脫垂暴露性角膜炎瞼緣位置腫脹程度 執(zhí)行醫(yī)囑，落實護理措施 術后心理與生活護理 完成術后護理記錄單 出院指導及注意事項 執(zhí)行醫(yī)囑、完成出院護理記錄單病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名老年性白內障臨床路徑（2009版）一、老年性白內障臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為老年性白內障（icd10：h25.901）行超聲乳化白內障摘除術+ 人工晶體植入術（iol）（icd-9-cm-3：13.41+13.71）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：漸進性視力下降；2.體格檢查：晶體出現(xiàn)混濁；眼底模糊，紅色反光黯淡。（三）治療方案的選擇依據(jù)。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確；2.視力低于0.5；3.征得患者及家屬的同意。（四）標準住院日為6天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合icd10：h25.901老年性白內障疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，如住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程的實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-2天，所必須的檢查項目。1.檢查眼壓、淚道； 2.感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；3.心電圖； 4.血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血生化（包括肝腎功能、血糖）；5.眼科a.b超+角膜曲率；6.其他根據(jù)病情需要而定：胸透或胸部x光片、角膜內皮細胞計數(shù)、顯然驗光。（七）術前用藥。術前抗菌藥物眼藥水，4-6次/日，用藥2-3天。（八）手術日為入院第 2-3天。1.麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉； 2.手術方式：超聲乳化白內障摘除術+ 人工晶體植入術（iol）；3.眼內植入物：人工晶體； 4.術中用耗品：粘彈劑、一次性手術刀、縮瞳劑、眼內灌注液或平衡液、顯微手術縫線；5.手術用設備：顯微鏡、超聲乳化儀； 6.輸血：無。（九）術后住院恢復3 天，必須復查的檢查項目。1.裂隙燈檢查； 2.視力； 3.眼壓； 4.術后用藥：抗