慢性收縮性心力衰竭診斷及治療的新進展.ppt

1,慢性收縮性心力衰竭診斷及治療的新進展,天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 陳禮學(xué) 2007年11月,2,概論,一、 心力衰竭（HF）是一種復(fù)雜/嚴(yán)重的臨床癥狀群： 1、HF發(fā)病率/患病率隨著年齡的增加而成倍增加； 2、HF嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和生存率； HF的死亡率是同齡普通人群的4-8倍； 5年存活率與惡性腫瘤相仿； 我國50家醫(yī)院住院調(diào)查材料：HF住院率占同期心血 管病20%，死亡率占40%，說明預(yù)后嚴(yán)重； 3、HF診療支出負(fù)擔(dān)嚴(yán)重： 發(fā)達國家HF診療費用占衛(wèi)生支出總經(jīng)費1-2%，住院費用是腫瘤2倍，所以HF防治是近年關(guān)注/研究熱點。,3,概論,二、HF定義： 由于任何原因的初始心肌損傷（MI、血液動力負(fù)荷過量、炎癥）引起心肌結(jié)構(gòu)/功能異常導(dǎo)致心臟泵血量不足組織代謝需要的病理生理狀態(tài)。,4,概論,三、HF診治的新概念： 1、HF發(fā)生機制改變： 舊機制： 血流動力學(xué)異常 新機制： 神經(jīng)激素-細(xì)胞因子系統(tǒng)長期/慢性激活促進心室重塑； 心室重塑導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能、表型變化； 心室重塑變化包括：心肌細(xì)胞肥大凋亡； 胚胎基因、蛋白質(zhì)再表達；心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化； 心室重塑后臨床表現(xiàn)： 心肌質(zhì)量 心室容量 心室形狀改變（球形）,5,概論,三、HF診治的新概念： 2、HF治療概念改變： 舊：短期的血液動力學(xué)/藥物學(xué)措施； 新：長期的修復(fù)性策略，目的改變HF心臟的生物學(xué)性質(zhì)。,6,概論,三、HF診治的新概念： 3、HF治療措施改變； 舊（傳統(tǒng)）：常規(guī)治療：強心、利尿、擴血管。 新的標(biāo)準(zhǔn)治療（新的常規(guī)治療）： （1）神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 ACEI -受體阻滯劑（-A） （2）加/不加利尿劑，重度者加醛固酮拮抗劑， （3）癥狀不能控制者加強心劑（Digoxine） 總之： ACEI： 利尿劑（重者+醛固酮受體拮抗劑） -A： 地高辛,7,概論,三、HF診治的新概念： 3、HF治療措施改變； 說明 （1）地高辛從首選輔助用藥； 地高辛不能降低病死率，僅改善癥狀；不主張早期應(yīng)用； NYHA心功能級不用地高辛； （2）利尿劑：治療HF必不可少；保證ACEI、-A作用及減少不良反應(yīng)；NYHA心功級無體液潴留不用； （3）單純血管擴張劑已排除治HF之外，因激活神經(jīng)內(nèi)分泌，使HF惡化，增加死亡率。,8,HF預(yù)防,“三防“ 一、防止初始心肌損害 1、四高一抽 高血壓、高血脂、高血糖、高體重、抽煙 2、冠心病一、二級預(yù)防（HOPE） 3、風(fēng)心、心肌炎/病預(yù)防 二、防止心肌進一步損害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂） AMI后，ACEI（沙坦）、-A 三、防止心肌損傷后惡化 已有HF：用ACEI（沙坦）、-A,9,HF預(yù)防,HF致死方式： 一、“三分式“死亡方式： 1/3完全未預(yù)料猝死； 1/3HF惡化基礎(chǔ)上猝死； 1/3泵功能進行性衰竭死亡 二、HF猝死原因： AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂,10,HF治療,一、病因及誘因去除或緩解： 1、瓣膜性心臟病HF 任何內(nèi)科或藥物均不能消除/緩解機械性損害 NYHA心功II級或以上 AOS（重度）病變+暈厥、AP介入或換瓣 2、改變生活方式： 根據(jù)實際情況適而可止運動 預(yù)防鏈感 3、定期隨訪 4、不推薦應(yīng)用營養(yǎng)劑或激素 包括Co-Qco、Inosine、FDP 生長激素 5、避免應(yīng)用消炎痛、類抗心律失常藥物 未經(jīng)證實對HF有益的CCB,11,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （一）利尿劑 1、有體液潴留或原先有過體液潴留的HF均應(yīng)給予利尿劑； NYHA心功能級一般無需給利尿劑； 2、不能單一用利尿劑治HF，一般應(yīng)與ACEI、-A合用； 3、輕度體液潴留，腎功能正常HF適用氯噻嗪，顯著體液體液潴留、腎功能損害HF用呋噻米； 4、利尿劑從小劑量開始（H.CT 25mg/d，呋噻米20 mg/d）逐漸加量（H.CT 100mg/d，呋噻米無定量）； 5、體重是判斷療效和調(diào)整劑量指標(biāo)； 6、利尿劑用量要恰當(dāng)；,12,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （一）利尿劑 7、用利尿劑過程中，出現(xiàn)LBP氮質(zhì)血癥時，已無體液潴留，可能是利尿劑過量，血容量不足，需減少利尿劑用量，如有體液潴留LBP，氮質(zhì)血癥，可能是HF惡化，終未器官灌注不足，需繼續(xù)利尿+多巴胺/多巴酚丁胺； 8、出現(xiàn)利尿劑抵抗（HF惡化）時，可用 （1） 靜脈用lasix（1-5mg/min） （2） 2或2種以上利尿劑合用； （3） 加小劑量多巴胺/多巴酚丁胺（增加腎血流量）,13,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （二） ACE-I 1、 全部收縮性HF患者必須用ACEI，包括無癥狀性HF，LVEF45%者，除非有禁忌證或不耐受。 2、 ACEI療效在數(shù)周-數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展危險。 3、 ACE-I不良反應(yīng)可能早期發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用。 ACE-I不良反應(yīng)： （1） 與AngII抑制有關(guān)：LBP腎功能惡化、高血鉀 （2） 與激肽積聚有關(guān)：咳嗽、血管性水腫 4、 ACE-I需無限期、終生應(yīng)用，其劑量：從極小劑量開始，能耐受時3-7d劑量加倍，直至目標(biāo)劑量/最適合劑量。(見下表),14,15,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （二） ACE-I 5、 ACEI與藥物合用： 一般可與利尿劑合用，無液體潴留，亦可單獨應(yīng)用，無需補鉀 與-A合用和/或地高辛合用； 可與沙坦合用（？） 6、 ACEI禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫，無尿性腎衰、妊娠婦女； ACEI慎用： （1）雙側(cè)腎A狹窄； （2）Cr225.2mol/L (3mg/dl）； （3）高鉀 C5.5mmol/L )； （4）LBP（SP90mmHg）,16,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （三）-受體阻滯劑 1、 -受體阻滯劑（-A）適應(yīng)證： 所有慢性收縮性HF、NYHA心功能、級，LVEF 40%，病情穩(wěn)定者均須用-A，除非有禁忌證或不耐受。 2、 告知患者： （1） 用-A治療23個月癥狀才出現(xiàn)改善，即使不改善亦能防止疾病進展； （2） 不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期治療。,17,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （三）-受體阻滯劑 3、-A用藥時機及用法： （1）-A不能用于搶救的AHF；難治性HF需靜脈給藥者； （2）NYHA心功能級HF患者需病情穩(wěn)定（4d內(nèi)未靜脈用藥，無液體潴留/體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護下由?？漆t(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用。 （3）從極少劑量開始2-4周加倍（見下表） （4）達最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按患者治療反應(yīng)來確定劑量,18,19,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （三）-受體阻滯劑 4、-A禁忌證： （1） 支氣管痙孿病； （2） HR60次/min； （3） 以上AvB；（除非安裝了起博器）； （4） 有明顯尿潴留，需大量利尿者，暫不用。,20,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （三）-受體阻滯劑 5、-A應(yīng)用的監(jiān)測： （1）血壓：LBP，首劑或加量在2448h的發(fā)生，加-A更易發(fā)生；處理。ACEI或擴血管藥，與-A分開用/天；利尿劑不減量。 （2）體液潴留HF：起始治療35d體重，如不處理，1-2HF惡化，需處理：測體重/d，有體重，加大利尿劑； （3）S.B（HR55次/分）或AvB（o、o AvB）應(yīng)減藥/停藥,21,HF治療,二、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療藥物： （四）洋地黃制劑： 1、適應(yīng)證：收縮性HF，與利尿劑某種ACEI -A合用；快速性室率Af 2、NYHA級不用； 3、用法：0.1250.375mg/d(0.25mg/d占70%)70a.腎功能不全用0.125mg/qd或qod 4、注意事項： （1） 血清地高辛濃度測定需否，意見不一； （2） 地高率安全耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生于大劑量，但HF不需用大劑量； （3） 長期應(yīng)用一般認(rèn)可劑量地高率是否產(chǎn)生不良反應(yīng)，尚不清楚。,22,HF治療,三、其他/有前途藥物： （一）醛固酮拮抗劑（ALD受體拮抗劑） 1、作用： （1）心肌存在ALD受體，使心肌出現(xiàn)低鉀 、低鎂 （2）使自己神經(jīng)功能失調(diào)，交感N：副交感N （3）ALD使心肌纖維化（、型膠原mRNA表達增加），心肌重塑致HF。 2、用法： 近期或目前NYHA心功能級者，用螺內(nèi)酯20mg/d。,23,HF治療,三、其他/有前途藥物： （二）ARB（Ang受體阻滯劑） 1、作用：ARB治療HF有效：ELITE 試驗，Val-HeFT試驗 2、可用于不耐受ACE-I患者； 3、HF不能用-A時，可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起LBP，高血鉀，腎功能，但不引起咳嗽及血管性水腫。 （三）CCB（鈣拮抗劑） 1、CCB缺乏治療HF有效證據(jù)，一般不宜用于治療HF 2、氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示用藥安全性，氨氯地平對生存率無不利影響。,24,HF治療,三、其他/有前途藥物： （四）環(huán)腺苷酸（CAMP）依賴性正性肌力藥物 1、 分類： -Ad激動劑，多巴胺、多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 2、適應(yīng)怔： （1） 不主張對CHF者長期、間歇靜滴用藥； （2） 心臟移植前的終末期HF，術(shù)后急性HF難治性HF短期應(yīng)用35d 3、用法： 多巴酚丁胺25g/Kg/min 米力農(nóng)：負(fù)荷量：50g/Kg，后0.3750.75g/Kg/分。,25,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （一）HF并心律失常 1、 AF并HF，致腦拴塞16%/年： （1） 有條件者用Cordacone （可達龍）dofetilide復(fù)律并維持竇律； （2） 不能復(fù)律及維持竇律者，用洋地黃，減慢心室率，避免以減慢HR為目標(biāo)使用-A，CCB?？鼓?，華法林（令）2NR 23為宜； （3）陣發(fā)性治療也然。 2、非陣發(fā)室/室上性心律失常、無癥狀不主張用抗心律失常藥物。,26,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （一）HF并心律失常 3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血液動力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療； 4、類抗心律失常藥物一般不宜用于HF（猝死）除非難治性、致死性心律失常可短期應(yīng)用。類推薦用胺碘酮治療HF併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用； 5、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制HF。 6、體內(nèi)自動電復(fù)律器安置。,27,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （一）HF并心律失常 3、持續(xù)室速室顫，曾有猝死復(fù)蘇，室上速伴室率快，血液動力學(xué)障礙者，應(yīng)抗心律失常治療； 4、類抗心律失常藥物一般不宜用于HF（猝死）除非難治性、致死性心律失?？啥唐趹?yīng)用。類推薦用胺碘酮治療HF併心律失常，但不推薦預(yù)防應(yīng)用； 5、誘因（低K+、Mg2+等）糾正及控制HF。 6、體內(nèi)自動電復(fù)律器安置。,28,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （二）瓣膜病性HF 1、 有瓣膜病的HF藥物治療作用有限， 2、 嚴(yán)重AoI可用降低后負(fù)荷藥物（硝苯地平應(yīng)用較多） 3、 MS+AF 發(fā)生率中危險性高，應(yīng)用抗凝； 4、 Ms、AoS有癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)， MI、AoI有癥狀同樣適用手術(shù)； 無明顯癥狀LVEF心臟擴大也可考慮手術(shù)； 手術(shù)方式：瓣膜修補術(shù)、瓣膜置換術(shù)，MS用經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(shù)。,29,HF治療,四、HF特殊類型或特殊問題： （三）HF的抗凝/抗血小板治療 原則： 1、HF+Af或有栓塞史須長期抗凝：華法林、INR 23； 2、LVEF左室壁瘤、心臟、心腔內(nèi)有血栓，抗凝與否未定。 3、HF用抗血小板治療以預(yù)防CAD事件，適用證未建立。 （四）HF的氧療 1、HF的并非氧療適應(yīng)證，可能使血流動力學(xué)惡化； 2、HF+嚴(yán)重睡眠低O2血癥者，夜間給氧有益。,30,小結(jié),一、HF治療應(yīng)依心功能（NYHA）不同分級： 級：控制危險因