老年冠心病的血脂干預(yù).ppt

老年冠心病的血脂干預(yù),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胡 健,中國(guó)己進(jìn)入老齡化國(guó)家,1999大陸超過60歲的人口數(shù)為1.26億，占總?cè)丝?0 2006超過60歲的人數(shù)占總?cè)丝?1, 中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃 ,美國(guó) 數(shù)據(jù)來(lái)源于1/1/1997 到12/31/2000的35個(gè)醫(yī)療計(jì)劃中679,299例患者資料 英國(guó) 數(shù)據(jù)來(lái)源于1/1/1998 到12/31/2001的400個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中787,039 例患者資料,(%)高?；颊?45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年齡 (歲),100,80,60,40,20,0,* 高危 = 有冠心病、中風(fēng)、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、PAD（周圍血管疾患）、糖尿病或高血壓等病史,各年齡階段的高?；颊?來(lái)源: Decision Sciences Global Outcomes Research,Framingham研究 -開啟心血管疾病多重危險(xiǎn)因素管理的新紀(jì)元,1962,1970,1977,1996,1948年,吸煙增加CVD危險(xiǎn),高血壓增加中風(fēng)危險(xiǎn),甘油三酯、LDL和HDL對(duì)CVD具有不同影響,糖尿病是心血管疾病的危險(xiǎn)因素,60年代“戒煙熱”,70年代“降壓熱”,80年代“降脂熱”,開啟血糖管理的新時(shí)代,1969年 高血壓增加冠心病危險(xiǎn),8-13年隨訪期間冠心病死亡的危險(xiǎn)度（年齡和性別校正），上海，1972-1986,中國(guó)人膽固醇與冠心病的關(guān)系,Chen Z et al. BMJ 1991;303:276-82.,n=9021; 冠心病死亡=43；Chi2 for trend=8.35, P0.01,總膽固醇 (mmol/L),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,4.63(180),危險(xiǎn)度,來(lái)源: Decision Sciences Global Outcomes Research,0,20,40,60,80,100,45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年齡,高危人群中 他汀類藥物的應(yīng)用(%),美國(guó) 數(shù)據(jù)來(lái)源于1/1/1997 到12/31/2000的35個(gè)醫(yī)療計(jì)劃中679,299例患者資料 英國(guó) 數(shù)據(jù)來(lái)源于1/1/1998 到12/31/2001的400個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中787,039 例患者資料,各年齡階段高危人群中他汀類藥物的應(yīng)用,* 高危 = 有冠心病、中風(fēng)、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、PAD（周圍血管疾患）、糖尿病或高血壓等病史,實(shí)際臨床應(yīng)用中的結(jié)果,他汀在老年患者急性心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防 一個(gè)分級(jí)的療效評(píng)價(jià) 方法：對(duì)1997年2002年加拿大三個(gè)省區(qū)（魁北克、蒙特利爾和英屬哥倫比亞）處方數(shù)據(jù)庫(kù)中5種他汀使用數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析。 入組對(duì)象：18637例65歲以上，在首次急性心梗后存活出院，并在出院后90天之內(nèi)開始他汀治療者。 一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)：急性心梗再發(fā)和全因死亡。二級(jí)終點(diǎn)為全因死亡。 統(tǒng)計(jì)方法：每種他汀的校正相對(duì)危險(xiǎn)度均以阿托伐他汀為參照，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析法確定。,Zhou et al，JAMC 2005，172（9）：1187-1194,他汀在老年AMI后的二級(jí)預(yù)防效果,結(jié)果： 老年患者他汀使用劑量普遍不高 各類他汀心血管事件發(fā)生率相似,Zhou et al，JAMC 2005，172（9）：1187-1194,中國(guó)第二次血脂治療現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果 中國(guó)大部分高危/極高?；颊呶茨苓_(dá)標(biāo),LDL 70mg/dl,#,* 基線LDL: 100mg/dl, LDL=30%為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值,（采用2004年ATP的危險(xiǎn)分層）,Yangfeng Wu et al. The second multi-center survey of dyslipidemia management in China: goal attainment rate and related factors. Chin J Cardio 2007;35(5):420-427,所有患者均采用他汀治療,中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè),2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南推薦： 冠心病患者的降脂治療要更積極,老年人血脂異常防治現(xiàn)狀,對(duì)5000名在社區(qū)居住的65歲老年人進(jìn)行的隨訪研究 資料顯示：19891990年中僅有4.5%有調(diào)脂治療適應(yīng)證的男性和5.9%的女性使用了調(diào)脂藥物，到19951996年也僅分別上升到8.1%和10.0%。 對(duì)老年人的血脂異常存在明顯的治療不足現(xiàn)象，而且達(dá)標(biāo)以后即停藥的現(xiàn)象非常普遍。,解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志2004年第6卷第3期,每種他汀類藥物降低1 mmol/L LDL-C 時(shí)， 使1年心血管事件減少的數(shù)量,主要冠脈事件,50%,40%,30%,20%,10%,0%,0.5 (19),1.0 (38),1.5 (58),2.0 (77),-10%,主要血管事件,LDL-C的降低 mmol/L (mg/dL),LDL-C降低 mmol/L (mg/dL),50%,40%,30%,20%,10%,0%,0.5 (19),1.0 (38),1.5 (58),2.0 (77),-10%,23%,21%,Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78,他汀類藥物的類效應(yīng)!,CARE：普伐他汀二級(jí)預(yù)防效益顯著,膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)（CARE）是第一項(xiàng)證實(shí)普伐他汀有益于冠心病二級(jí)預(yù)防的大規(guī)模隨機(jī)雙盲研究,TC,LDL-C,HDL-C,非致死性MI/CHD 死亡,CHD 死亡,全因 死亡,*與安慰劑相比. P=0.003.,%,%*,%*,%*,%,%,%,對(duì)象: 4,159名男性或女性 年齡: 21-75歲 基線 TC: 209 mg/dL 基線 LDL-C: 139 mg/dL 為期: 5 年 治療:普伐他汀40 mg/d,Sacks FM et al. Am J Cardiol. 1995;75:621-623. Pfeffer MA et al. Am J Cardiol. 1995;76:98C-106C. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.,CARE(老年亞組)：有效降低老年患者冠心病事件,冠心病事件: 65歲以下人群主要CHD事件發(fā)生率下降19%，而65歲人群下降32%。,Circulation 2002; April 9, 105(14): 1735 - 1743,CHD死亡: 65歲以下人群CHD死亡率下降11%，而65歲人群下降45%。,LIPID：普伐他汀二級(jí)預(yù)防效益顯著,缺血性心臟病普伐他汀長(zhǎng)期干預(yù)試驗(yàn)（LIPID）再一次證實(shí)普伐他汀有益于二級(jí)預(yù)防,對(duì)象: 9,014人 (83% 男性, 17% 女性) 年齡: 55-67歲 基線 TC: 218 mg/dL 基線 LDL-C: 150 mg/dL 為期: 6 年 治療: 普伐他汀40 mg/d,LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357.,LIPID：老年冠心病患者的普伐他汀效益,Hunt D, et al. Cardiol Review 2002, 19(6):34-7,LIPID：老年冠心病患者的普伐他汀效益,Hunt D, et al. Cardiol Review 2002, 19(6):34-7,PPP：普伐他汀減少冠心病事件效益顯著,19 786例患者隨訪5年（隨訪總量102 559人-年） 累計(jì)2 194例發(fā)生主要終點(diǎn)事件（冠心病死亡/ 非致死心梗） 累計(jì)3 717例發(fā)生重要終點(diǎn)事件（主要終點(diǎn) / CABG / PTCA）,Prospective Pravastatin Pooling (PPP),Sacks FM, et al. Circulation 2000, 102(16):1893-1900,PPP：普伐他汀減少冠心病事件亞組分析,Sacks FM, et al. Circulation 2000, 102(16):1893-1900,Prospective Pravastatin Pooling (PPP),他汀類藥物-減少老年患者的冠心病事件,他汀有益于膽固醇不高的心肌梗死后老年患者二級(jí)預(yù)防（CARE） 他汀低膽固醇不高的心肌梗死后患者總死亡率（LIPID） 他汀減少老年不穩(wěn)定心絞痛患者的心血管病事件發(fā)生率（LIPID）,。.,科克（Cork）,萊頓（Leiden）,格拉斯哥（Glasgow）,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,普伐他汀在高危老年人群中的前瞻性研究 （PROspective Study of Pravastatin in the elderly at Risk, PROSPER）,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30.,PROSPER：第一個(gè)專門評(píng)價(jià)老年人使用他汀類藥物效益的試驗(yàn),研究背景：心血管疾病是70歲以上老年人群病殘和死亡的首要原因 研究目的：評(píng)價(jià)在已患心血管疾病或有心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年人群中，普伐他汀40mg/d是否能夠降低心腦血管病事件的發(fā)生率,主要研究終點(diǎn) 冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性中風(fēng),總膽固醇水平為155348 mg/dL（49 mmol/L） 患有心血管疾?。ü跔?/ 腦 / 外周動(dòng)脈）或 是心血管疾病高危患者（吸煙 / 高血壓 / 糖尿?。?認(rèn)知功能正常,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn) 5804 例 7082 歲的男性（48%）和女性（52%）老年患者,平均隨訪時(shí)間 3.2 年,普伐他汀40 mg/d （N=2891）,安慰劑 （N=2913）,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,PROSPER：研究設(shè)計(jì),PROSPER結(jié)果：主要研究終點(diǎn),Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,冠心病死亡或非致死性心梗,年,0,5,10,15,0,1,2,3,安慰劑組 事件 = 356/2913 (12.2%),普伐他汀組 事件 = 292/2891 (10.1%),19% RRR P = 0.006,冠心病死亡,年,普伐他汀組 事件 = 94/2891 (3.3%),0,2,4,6,0,1,2,3,安慰劑組 事件= 122/2913 (4.2%),24% RRR P = 0.043,事件發(fā)生率%,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30.,PROSPER結(jié)果：冠心病研究終點(diǎn),Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,PROSPER: 亞組分析,心血管疾病病史（有或無(wú)） 性別 （男或女） 吸煙（吸與不吸） 高血壓病史（有或無(wú)） 基線 LDL-C水平（4.11 mmol/L）,在預(yù)先確定的亞組中，冠心病相關(guān)研究終點(diǎn)- 冠心病死亡和非致死性心肌梗死的療效一致。,Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30,PROSPER: 總結(jié),70歲以上老年應(yīng)用普伐他汀能獲益且安全性良好； 在3.2年隨訪期間，普伐他汀治療使主要研究終點(diǎn)事件降低15%； 普伐他汀顯著減少冠心病事件19%，降低冠心病死亡率24%； 無(wú)一例橫紋肌溶解病例發(fā)生。,Jane Armitage Lancet Published Online June 7, 2007,雖然高齡老年患者使用他汀可能增加發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)老年患者不推薦調(diào)整他汀使用劑量。在隨機(jī)研究中，即使80歲以上的老年患者，他汀治療的獲益和安全性均與年輕患者相當(dāng)。,1985-2006年發(fā)表的老年人與他汀治療相關(guān)的眾多文獻(xiàn),老年人病理生理特點(diǎn)，突顯“安全” 的重要性,老年人有不同程度肝腎等多器官功能衰退； 老年人?；加卸喾N疾病及服用多種藥物，易因藥物相互 作用發(fā)生不良反應(yīng)； 老年人對(duì)藥物的耐受性差，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)； 一旦發(fā)生不良反應(yīng)，易導(dǎo)致多臟器損害，甚至危及生命。,0,25,50,75,100,2,4,8,藥物種數(shù),相互作用的 可能性 %,18%,50%,90%,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,高齡和多種藥物同時(shí)治療： 潛在的藥物相互作用,藥物相互作用的預(yù)示因子 年齡 75歲的患者中47% 同時(shí)服用 5 種藥物 疾病的嚴(yán)重程度 慢性疾病,選擇性進(jìn)入肝細(xì)胞的他汀類藥物,脂溶性他汀類,水溶性他汀類,其他細(xì)胞,肝細(xì)胞,轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,細(xì)胞內(nèi),脂質(zhì)層,細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞內(nèi),脂質(zhì)層,脂質(zhì)層,渡部 由香等：Prog. Med. 18(5) : 939, 1998,脂質(zhì)層,轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-OATP（有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽）,水溶性他汀抑制肝內(nèi)膽固醇合成選擇性更高,105,10-2,10-1,100,101,102,103,104,log ratios:,3.3,-0.14 *,3.3,0.54 *,肝細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,IC 50(nM) (log),*P0.001 vs. 瑞舒伐他汀,McTagg