抗生素合理使用吳江區(qū)第四人民醫(yī)院.ppt

抗菌藥物的合理使用,吳江區(qū)第四人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 金敏,應(yīng)用抗生素應(yīng)遵循以下原則：,1 、病毒感染，如感冒、流感等不宜使用抗生素。 2 、發(fā)熱待查（除非病情嚴(yán)重，臨床經(jīng)驗(yàn)高度懷疑細(xì)菌感染者）不宜使用抗生素。 3 、 皮膚及粘膜等局部感染應(yīng)盡量避免使用抗生素，以免引起耐藥菌產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)。 4 、青霉素（ G ）：是第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的抗生素，肺炎球菌、 A 組溶血性鏈球菌及脆弱類桿菌的厭氧菌感染等仍屬首選藥物。,5 、大環(huán)內(nèi)酯類：宜用于輕度、中度呼吸道感染、支原體及衣原體感染。 6 、氨基糖甙類：每日一次加 10% 葡萄糖液 100ml ，靜滴療效好，毒性小、不易產(chǎn)生耐藥菌株，宜用于 G - 桿菌感染、金黃色葡萄球菌感染等，療程約 7 天。要注意其能引起耳、腎毒性。 7 、喹諾酮類：多適用于尿路感染、腸道感染及輕度、中度呼吸道感染。 8 、頭孢菌素：除第一代、某些第二代及口服制劑外，一般屬于非首選藥物。如屬于中度及重度醫(yī)院內(nèi)感染可用第三代頭孢菌素，屬于醫(yī)院內(nèi)重癥感染、重癥混合感染（需氧菌及厭氧菌）、免疫功能低下病人可考慮用泰能。,9 、最好按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。要熟悉選用藥物的抗菌活性、藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)。 10 、當(dāng)一種抗菌藥物能控制感染時(shí)，盡可能不采取聯(lián)用，減少不必要的使用抗菌藥物。 11 、單一抗菌藥物無(wú)效時(shí)或重度感染病人，可按藥敏試驗(yàn)選用兩種抗菌 藥物聯(lián)用，一般不聯(lián)用三種以上的抗菌藥物。 12 、靜滴抗生素比口服抗生素貴，如病情許可應(yīng)口服抗生素。 13 、嚴(yán)重感染的病人初期需要靜滴抗生素，待病情穩(wěn)定后可改用相同口服抗生素。,14 、重癥感染者如用頭孢他定及泰能可考慮經(jīng)驗(yàn)治療。在某些臨床情況下也可考慮次強(qiáng)廣譜抗生素如頭孢哌酮，這樣可延長(zhǎng)前者的抗菌性。 15 、要嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥，由耐 內(nèi)酰胺抗生素的 G + 球菌引起的嚴(yán)重感染。 G + 球菌感染病人對(duì) 內(nèi)酰胺抗生素嚴(yán)重過(guò)敏；抗生素相關(guān)腸炎患者，用甲硝唑治療無(wú)效，或病情十分嚴(yán)重，并有危及生命的可能等再用該抗生素。 16 、如遇兩種抗生素對(duì)同一種細(xì)菌敏感時(shí)，則選其中便宜的。,17 、一般急性感染?？股卦隗w溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼續(xù)用 23 天。急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎），病情基本控制后 13 即可停藥。 G + 球菌肺炎；退熱后 35 天，金葡菌肺炎療程需要稍長(zhǎng)可停藥。 G - 桿菌肺炎；退熱后 57 天可停藥。尿路感染；療程 35 天，反復(fù)發(fā)作者稍延長(zhǎng)。敗血癥；病情好轉(zhuǎn)，體溫正常 710 天后再停藥。 18 、急性感染，應(yīng)用抗生素后臨床療效不顯著，一般在 72 小時(shí)應(yīng)考慮改用其他抗菌藥物。,19 、外科預(yù)防性用藥：一般而言可在手術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性給藥。 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后可能高發(fā)感染的手術(shù)。如結(jié)腸手術(shù)、心血管手術(shù)等采用抗生素預(yù)防感染； 患者高齡、機(jī)體免疫功能低下或本身手術(shù)為感染性疾病的手術(shù)，如化膿性膽管炎； 清潔無(wú)污染或估計(jì)手術(shù)傷口感染率低于5%者，一般不必預(yù)防用藥,20.非外科預(yù)防用藥原則： 在無(wú)菌條件下進(jìn)行胸、腹、心包、腦脊液、關(guān)節(jié)等漿膜腔穿刺，無(wú)需常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性用藥 為預(yù)防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)以及流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等密切接觸的易感染人群，應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。,21、對(duì)新藥、高檔藥的商品名、化學(xué)名與現(xiàn)有的抗生素對(duì)照，是否原有的抗生素改變了商品名。必須熟悉新藥、高檔藥的抗菌譜、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、配伍禁忌等。 22 、抗生素配伍要合理：兩種抗生素同時(shí)應(yīng)用，尤其要考慮有無(wú)理化、藥理等配伍禁忌。,對(duì)機(jī)體病理生理免疫狀態(tài)的了解,老年患者 孕婦 哺乳期婦女 新生兒,腎功能減退 肝功能減退 免疫缺陷患者 考慮生理屏障的作用,1老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn),（1）老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退 （2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類磷霉素 劑量宜偏小：氨基糖苷類易致耳聾 大劑量青霉素易致青霉素腦病,美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類。 A. 在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性。 如：青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因。,C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 。 如：亞胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、萬(wàn)古霉素 、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、磺胺藥/甲氧芐啶、氟喹諾酮類、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺。 D. 已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多。 如：氨基糖苷類、四環(huán)素類。 X. 對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益。如：奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林。,2妊娠期婦女用藥注意點(diǎn),B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 慶大霉素 四環(huán)素類 林可霉素類 氟喹諾酮類 萬(wàn)古霉素 異煙肼 利福平,3哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用,（1）哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物 磺胺藥異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等 氯霉素四環(huán)素紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的1/2 （2）哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物 青霉素頭孢菌素類：乳汁中濃度較低 氨基糖苷類：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收,4新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn),（1）新生兒的生理特點(diǎn)： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細(xì)胞外液容積較大 腎功能發(fā)育不全 （2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類 慎用氨基糖苷類氟喹諾酮類 不用氯霉素、磺胺藥,5肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬(wàn)古霉素 （2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑,6腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強(qiáng)力霉素 （2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬(wàn)古霉素氨基糖苷類林可霉素 （3）腎功能減退時(shí)不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶,7免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用,（1）盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療 （2）盡快明確病原體 （3）所選抗菌藥物的要求： 殺菌劑；對(duì)致病菌有高度活性； 在感染部位可達(dá)到有效治療濃度；對(duì)胞內(nèi)微生物有效； 毒性低；可采用聯(lián)合療法。 （4）足量連續(xù)靜脈給藥 （5）積極糾正免疫缺陷,8.抗菌藥物在不同組織中濃度,骨：克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素 膽汁： 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松、慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔：大多藥物可入，除包裹積液或膿液,使用抗生素要考慮三方面：,1.宿主的免疫狀況。 2.看藥代動(dòng)力學(xué)的改變及藥效學(xué)的改變。 3.要考慮到微生物：是G+還是G-？是耐藥菌還是非耐藥菌？ 4.濃度依賴性藥物（氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B)：其對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。可通過(guò)提高血藥峰濃度來(lái)提高臨床療效，但不能超過(guò)最低毒性劑量。,5.時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物（阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類等）。 6.時(shí)間依賴性且半衰期較短的抗菌藥物（多數(shù)-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類）抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小。,藥效評(píng)估：,1.最小抑菌濃度（MIC)：是指抑制細(xì)菌的抗菌藥物最低濃度。（引起細(xì)菌肉眼觀察下未見生長(zhǎng)的藥物最低濃度。） 2.最小殺菌濃度（MBC)：指殺滅細(xì)菌的抗菌藥物最低濃度。（能使活細(xì)菌減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度，常作為描述藥物抗菌活性的主要定量指標(biāo).） 3.胞內(nèi)濃度：胞內(nèi)濃度高的適用于胞內(nèi)的感染，如TB、支原體、衣原體、傷寒桿菌、軍團(tuán)菌感染等。如喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類可進(jìn)入吞噬細(xì)胞內(nèi)。 4.組織濃度：抗生素的組織濃度不同，如哌拉西林、頭孢哌酮、菌必治、喹諾酮類等在肝膽內(nèi)濃度高。 5.抗生素后效應(yīng)（PAE):指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降至低于MIC或清除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍然受到 持續(xù)的抑制效應(yīng)。有后效應(yīng)的qd給藥即可，無(wú)者需每日給藥三次以上。,依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類,時(shí)間依賴性,與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)致病菌的殺菌作用 取決于峰濃度,抗菌作用與 同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān),時(shí)間依賴且 PAE或T1/2較長(zhǎng),氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、 daptomycin、甲硝唑,多數(shù)-內(nèi)酰胺類、 林可霉素類 惡唑烷酮類、氟胞嘧啶,鏈霉素、四環(huán)素、 碳青霉烯類、糖肽類、 大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥,主要參數(shù) AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,主要參數(shù) TMIC AUCMIC,主要參數(shù) TMIC, PAE T1/2 AUC/MIC,濃度依賴性,抗菌藥物分類,抗菌藥物分類,青霉素類 頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類 其他內(nèi)酰胺類 氨基糖甙類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 林可霉素類和克林霉素 糖肽類 四環(huán)素 氯霉素 利福霉素類 其他抗菌藥物（硝基呋喃類、磺胺藥及甲氧芐啶）,內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢菌素類,非典型類,青霉素類,天然青霉素 抗葡萄球菌青霉素 氨基青霉素 抗銅綠假單胞菌青霉素,第一四代頭孢菌素 口服頭孢菌素,單環(huán)類 碳青霉烯類,內(nèi)酰胺類+酶抑制劑,青霉素類,天然青霉素：包括青霉素G、青霉素V；其抗菌譜廣，但耐藥性也高。針對(duì)鏈球菌感染還是首選。流行性腦膜炎、梅毒均為首選。金葡菌、表皮葡萄球菌已耐藥。腸球菌除非細(xì)菌培養(yǎng)出為敏感菌才選用。 1）臨床已不主張大劑量給藥，因腦脊液內(nèi)濃度超量，可能出現(xiàn)抽搐，引起“青霉素腦病”。故已不作“鞘內(nèi)注射”。 2）嬰幼兒不主張肌注，因?yàn)榭赡芙?rùn)到坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致癱瘓。 抗葡萄球菌青霉素類(耐酶青霉素類）：包括雙氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；主要針對(duì)金葡菌有效，對(duì)鏈球菌不如青霉素。氯唑西林在骨內(nèi)濃度較高，適合骨內(nèi)感染用藥。,廣譜青霉素類：包括氨芐西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；70%對(duì)大腸桿菌耐藥。 1）氨芐西林對(duì)流感嗜血桿菌敏感，對(duì)腸球菌比青霉素好。 2）氨芐西林+舒巴坦： A）對(duì)銅綠假單胞菌耐藥。B）毒副反應(yīng)小，適合新生兒。C）新生兒感染易侵犯腦膜，其腦脊液內(nèi)濃度高。D）新生兒易感染流感嗜血桿菌。E）嬰幼兒的中毒性痢疾可選用。 3）阿莫西林：比氨芐西林作用強(qiáng)4倍。臨床適合治療：慢性支氣管炎、慢性膽囊炎、慢性尿路感染及幽門螺旋桿菌感染。阿莫西林易產(chǎn)生耐藥。阿莫西林+克拉維酸后治療中等度感染。對(duì)銅綠假單胞菌效差。,抗銅綠假單胞菌的青霉素： 對(duì)銅綠菌有效的：1.羧芐青霉素 2.替卡西林+克拉維酸（特美汀）。 3.哌拉西林+三唑巴坦-療效更好。4.呋芐青霉素（美洛西林、阿洛西林）治療中等度感染。但國(guó)外已淘汰。 哌拉西林特點(diǎn)：1）.能透過(guò)腦脊液。2）.肝膽內(nèi)濃度高，故對(duì)肝膽系統(tǒng)、肝移植、腸胃道手術(shù)可選用。 3）.前列腺內(nèi)濃度高，可治療慢性前列腺炎。,頭孢菌素分類,一代：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克） 二代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥 三代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對(duì)腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥 四代：對(duì)內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng),G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,第一代頭孢霉素,1.頭孢氨芐：主要以皮膚、軟組織內(nèi)濃度高，故皮膚感染、疥腫可首選。 2.頭孢唑林：作用最強(qiáng)，對(duì)G+、G_均有效，尤其G+首選，且圍術(shù)期用藥首選，對(duì)半污染切口手術(shù)均可選用。因含鈉鹽，故心、肝、腎功能差的患者使用要小心。 3.頭孢硫脒：對(duì)腸球菌和其它G+球菌療效好，日本使用較多。,第二代頭孢霉素,1.第二代對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、多重耐藥菌無(wú)效。 2.頭孢呋辛：腎毒性小。對(duì)頭孢菌素酶也穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥，而且對(duì)性病、淋球菌也有效。且還能通過(guò)腦脊液。 3.頭孢孟多：缺點(diǎn)：可引起出血（干擾血小板的功能及維生素K的代謝），國(guó)外已禁用。國(guó)內(nèi)還在用。故臨床手術(shù)病人、腦出血及易出血的患者盡量不要用。,第三代頭孢霉素,1.頭孢三嗪（羅氏芬、菌必治） A)半衰期最長(zhǎng)(8h)。蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對(duì)較高的游離濃度。故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的如7-8小時(shí)的可選用頭孢曲松。 B)由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達(dá) 6096 。羅氏芬體內(nèi)不代謝 、不通過(guò)腎小管主動(dòng)分泌。 C)新生兒不能用，因?yàn)槠渑c膽紅素?fù)寠Z蛋白質(zhì)，此時(shí)新生兒的游離膽紅素可進(jìn)入腦內(nèi)，故可引起“核黃疸”。 D)成人腦膜炎也可選頭孢三嗪，因?yàn)槠浒胨テ陂L(zhǎng)，可在腦脊液內(nèi)累積，故臨床療效好。如是G-菌的腦膜炎，選頭孢他啶。 2.頭孢他啶：對(duì)G-菌藥效最強(qiáng)，對(duì)G+菌不強(qiáng)。對(duì)厭氧菌無(wú)效。但有一定耐藥性。可透過(guò)腦脊液。,3.頭孢哌酮：對(duì)G+菌不強(qiáng)。不能透過(guò)腦脊液。且其也容易引起出血，故建議劑量一日不超過(guò)4g要安全，同時(shí)可加用維生素K1一日一次20mg靜滴，以盡量防止出血。 4.頭孢噻肟鈉：毒性低，腸道濃度低，不易引起真菌感染，能透過(guò)腦脊液，故嬰幼兒腦膜炎為首選。但因生產(chǎn)過(guò)量，使用過(guò)多，故耐藥率高。其對(duì)銅綠無(wú)效。 5.頭孢唑肟：作用與頭孢噻肟鈉大致相同。 6.頭孢地嗪：與頭孢三嗪相關(guān)，同時(shí)其對(duì)免疫功能有好處，其可促進(jìn)輔助性的T淋巴細(xì)胞。 7.頭孢匹胺：介于三、四代之間，類似頭孢哌酮。對(duì)銅綠假單胞菌作用更強(qiáng)。半衰期達(dá)4.5h。,第四代頭孢霉素,優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)G-菌超過(guò)頭孢他啶，是其2-4倍。尤其對(duì)銅綠。2）對(duì)G+菌比第三代強(qiáng)。3）毒性比三代低。4）對(duì)厭氧菌無(wú)效，故不干擾菌群。5）對(duì)超廣譜酶中其中一種Ampc酶，尤其是陰溝桿菌比較穩(wěn)定。故遇到此類細(xì)菌感染，可選用，其療效僅次于碳青霉烯類如泰能，但一旦產(chǎn)生超廣譜酶的感染，還不如舒普深和特治星（哌拉西林三唑巴坦）。,糞腸球菌：其是一個(gè)多重耐藥的細(xì)菌，對(duì)大部分頭孢菌素均無(wú)效（除外頭孢硫脒），故選藥時(shí)要注意。因?yàn)轭^孢菌素和糞腸球菌的青霉素結(jié)合蛋白靶位無(wú)親和力。故臨床應(yīng)選用：哌拉西林、氨芐西林和阿莫西林、頭孢硫脒。療效最強(qiáng)的是萬(wàn)古霉素，但要控制使用，以減少耐藥率。,非典型 內(nèi)酰胺酶類藥物,頭霉素類：頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦。 作用相同于二代頭孢。不同之處即是對(duì)厭氧菌有作用。而頭孢呋辛、孟多無(wú)作用。 好處：1）對(duì)厭氧菌有作用。2）對(duì)超廣譜酶能穩(wěn)定。 頭孢米諾：為第三代頭霉素類。 好處：1）對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的作用。2）對(duì)超廣譜酶能穩(wěn)定。3）產(chǎn)生超廣譜酶的大腸桿菌、克雷伯氏菌可選用。,單環(huán)-內(nèi)酰胺類,氨曲南：窄譜，對(duì)G-菌強(qiáng)大的活性。對(duì)大多數(shù)需氧G+菌有很強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)多重耐藥的淋菌也可選。此藥是單環(huán)類，與其它 內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng)。故對(duì)青霉素、頭孢類均過(guò)敏的，可選用它。主要針對(duì)存在嚴(yán)重銅綠感染的，雖然是窄譜，可加用林可霉素聯(lián)合療效更好（林克針對(duì)厭氧菌、G+菌有效）。臨床小兒患中毒性菌痢，可選用此藥（因其腎毒性小，可透過(guò)腦脊液）。,-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑： 氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新 阿莫西林-克拉維酸：安美汀 替卡西林-克拉維酸：特美汀 頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 克拉維酸不易進(jìn)入腦脊液，舒巴坦、三唑巴坦可進(jìn)入腦脊液。均可抑制青霉素酶、頭孢菌素酶、超廣譜酶；對(duì)mpc酶無(wú)作用。,特廣譜 G、G、需氧與厭氧菌 多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染 中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過(guò)4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者,碳青霉烯類,碳青霉烯類,泰能:對(duì)G-、G+菌最強(qiáng)，僅次于萬(wàn)古霉素。 美平：在G-菌，尤其銅綠比泰能強(qiáng)，G+菌不如泰能。 碳青霉烯類：除了泰能酶外，其它酶均能克服。 毒副作用：泰能可引起神經(jīng)損傷、腎功損害（多尿性腎損害），可引起真菌感染。 此類藥物用于1）危重病人。2）多重耐藥菌，只對(duì)其敏感。3）建議下階梯方式使用，重錘猛擊3-5天，再逐步降級(jí)。,氨基糖甙類,水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng) 口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí) 不良反應(yīng)：耳/腎毒性（慶大、丁卡最大）、神經(jīng)肌肉阻滯 屬濃度依賴性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效 對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng) 屬第二線用藥，聯(lián)合用藥多，不單用，與-內(nèi)酰胺類有協(xié)同作用。,氨基糖甙類抗生素,主要適應(yīng)證 革蘭陰性桿菌感染 嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥 革蘭陽(yáng)性桿菌嚴(yán)重感染 腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 結(jié)核、非典型分支桿菌感染 大觀霉素 淋病 巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染,不適用于治療社區(qū)肺炎 組織濃度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厭氧環(huán)境影響 對(duì)肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多 主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳 奈替米星價(jià)格昂貴，僅對(duì)G+活性略強(qiáng) 可一天一次給藥,大環(huán)內(nèi)酯類,不同品種之間具交叉耐藥性 對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌 組織濃度高于血濃度 不透過(guò)血腦屏障 毒性低、變態(tài)反應(yīng)少 14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素 15環(huán)：阿齊霉素 16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿齊霉素,由肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌或肺炎鏈球菌引起的需要首先采取靜脈滴注治療的社區(qū)獲得性肺炎。 由沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、人型支原體引起的需要首先采取靜脈滴注治療的盆腔炎。 性傳播疾病微生物：梅毒螺旋體、淋病奈瑟菌、杜克嗜血桿菌，故稱為廣譜抗性病藥物。 下列革蘭陰性菌通常是耐藥的：變形桿菌屬、沙雷菌屬、摩根桿菌、假單胞桿菌。,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素、羅紅霉素,克拉霉素：比阿奇霉素快，G+菌比阿奇強(qiáng)。對(duì)肺部感染、弓形菌均有效。 羅紅霉素：血濃度高，肺濃度高，毒性小?？捎糜贑OPD輕度感染口服1-2月，0.15 BID。,氟喹諾酮類,廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE) 口服生物利用度較高，分布廣 胞內(nèi)穿透力強(qiáng) 作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用 細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥,新氟喹諾酮類藥物,品種： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 優(yōu)點(diǎn)突出： 抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng) 一些品種可一天一次給藥 國(guó)外列為社區(qū)肺炎一線藥物,第一代已停用。 第二代：環(huán)丙作用最強(qiáng)，組織濃度高。左氧氟沙星毒性最小，血藥濃度高。諾氟沙星腸道濃度最高。 第三代（加替沙星、司帕沙星）：G+菌加強(qiáng)。G-菌同前。厭氧菌作用加強(qiáng)。對(duì)支原體、衣原體、TB作用加強(qiáng)。 第四代（莫西沙星）：1）對(duì)G-菌可與環(huán)丙相比 。2）對(duì)不動(dòng)桿菌、銅綠均有效。3）對(duì)多重耐藥的G+菌（MRSA）、耐甲氧西林的耐藥性的金葡菌有效。但仍不如 內(nèi)酰胺類。 喹諾酮類少見的毒性： 1）眩暈、抽搐、煩躁、失眠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（患有癲癇者不用）。2）QT延長(zhǎng)、心律紊亂，加替沙星可引起血糖升高。3）光毒性。4）胃腸道反應(yīng)。5）肌腱斷裂。 禁忌癥：1）孕婦、哺乳、2）16歲以下小兒（有爭(zhēng)議）。3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（尤其癲癇）。4）避免與茶堿類同用。,林可霉素與克林霉素,對(duì)革蘭陽(yáng)性需氧菌及G-菌的厭氧菌有很強(qiáng)的抗菌活性 在骨內(nèi)濃度高，為骨科常用藥。 盆腔感染首選，故為婦科常用藥（其厭氧桿菌、球菌