靜脈用藥安全與臨床常用輸液配伍禁忌.ppt

靜脈用藥安全與臨床常用輸液配伍禁忌,首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 沈素 2013.3,主要內容,ADR監(jiān)測情況 及時了解用藥安全信息、收集國內外新藥動態(tài) 確保靜脈用藥安全性基本原則 常用藥物臨床配伍禁忌 發(fā)生配伍禁忌的應對,近兩年藥品不良反應監(jiān)測結果,2011 年 總報告數 新的和嚴重的 85萬余份 14.5萬余份（靜脈注射73.4% ） 抗感染藥占化學藥總例次數51.2%； 靜脈注射占55.8%；口服占39.3%。中藥占7.7%、 嚴重ADR 中藥占27.7% 2012年 120萬余份 24萬份（注射劑占77.6%） 化學藥占81.6%（抗感染藥占48.8% ）、中藥占17.1%、生物制品占1.3% 注射劑占56.7%（靜脈占53.5% ），口服制劑占39.5%。 過敏性休克導致患者死亡病例中，85%以上為靜脈給藥。,2011年中藥注射劑不良反應/事件報告數量排名前3名的藥品分別是清開靈注射劑、雙黃連注射劑和參麥注射劑。 嚴重ADR中頭孢菌素類（34.8%有頭孢曲松、頭孢哌酮舒巴坦和頭孢噻肟 ）、青霉素類（14.0%青霉素G、阿洛西林和阿莫西林 ）、喹諾酮類（12.2%左氧氟沙星注射劑、加替沙星注射劑和莫西沙星注射劑 ）,這3類藥品的病例報告數量占抗感染藥總數的61.0%。,2012年中藥注射劑嚴重報告例次數排名前10位的品種依次為：清開靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、血栓通注射劑、脈絡寧注射劑、黃芪注射劑。 嚴重報告前10位的品種為：頭孢曲松、左氧氟沙星、青霉素G、頭孢哌酮舒巴坦、克林霉素、頭孢呋辛、阿奇霉素、頭孢噻肟、利福平、炎琥寧。,及時關注ADR信息通報,第38期 警惕細辛腦注射劑的嚴重過敏反應-2011.6 第41期 關注胸腺肽注射劑的嚴重過敏反應-2011.10 第43期 警惕維生素K1注射液的嚴重過敏反應-2011.12 第44期 警惕生脈注射液的嚴重過敏反應-2012.1 第45期 警惕香丹注射液的嚴重不良反應-2012.3 第47期 警惕超劑量使用注射用阿莫西林鈉可能增加腎損害發(fā)生風險 第48期 警惕喜炎平注射液和脈絡寧注射液的嚴重過敏反應 -2012.6 第49期 警惕鹽酸氨溴索注射劑的嚴重過敏反應 -2012.9 第50期 警惕門冬氨酸鉀鎂注射劑的嚴重過敏反應-2012.9 第52期 警惕碘普羅胺注射液和紅花注射液的嚴重不良反應-2013.2,主要存在問題： 超適應證、超劑量使用不合理用藥； 未仔細詢問過敏史； 與其他藥品混合配伍； 注射速度不正確； 救治措施不到位； 特殊人群用藥的關注,我國輸液濫用現象,中國安全注射聯盟的統(tǒng)計數據顯示，我國每年因不安全注射導致死亡的人數在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。-2012.9.7人民網 中國平均每年每人要“掛8瓶水”，遠遠高于國際上2.5瓶-3.3瓶的水平。-2009年發(fā)改委統(tǒng)計數據 住院病人輸液率大于70%，門診超過30%。,世界衛(wèi)生組織提倡的用藥原則： 能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射。 減少注射的次數。 減少注射劑聯合使用的種類，避免不良反應和配伍禁忌的出現。,各盡其責：,醫(yī)生-根據病情合理施治，避免濫用造成危害 藥師-發(fā)揮專業(yè)作用，加強用藥審核和質量監(jiān)控；掌握藥品信息，主動與醫(yī)護溝通 護士-嚴格操作認真查對，了解藥品特性把好用藥關；仔細觀察做好應對 患者-了解安全用藥常識，不可盲目追求；感知有不良反應及時就診,靜脈注射給藥,臨床搶救和治療的重要而常用的手段 有給藥快、療效快的優(yōu)勢，但危險也較大 生死抉擇：靜脈注射的正確與錯誤,正確的注射治療,挽救病人的生命,造成給藥差錯（ME），甚至危及生命,反 之,靜脈給藥,起效快，生物利用度高，劑量準確易控 配制過程繁瑣、無菌操作要求高等 臨床治療的需要，常幾種注射藥物聯合使用。 為了減少注射次數和輸入液總容積，為減輕病人痛苦和簡化治療護理操作，在輸液中添加幾種藥物的“混注“機會日益增多。,輸液對人體的危害,發(fā)熱反應 肺水腫 靜脈炎 空氣栓塞 嚴重ADR 肉芽腫 醫(yī)源性感染,選擇輸液時必須考慮以下事項, 不濫用輸液，根據藥物半衰期確定給藥方案 優(yōu)化抗感染治療方案，重新評價藥物聯合使用 考慮特殊人群（老人、孕婦、兒童等）的用藥特點 高危藥品嚴格核對（氯化鉀、胰島素) 注意藥物在輸液管內的配伍變化 謹記配伍品種增加的同時，不良反應發(fā)生率相應增加,藥物配伍：在藥劑制造或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。在配伍時，若發(fā)生不利于質量或治療的變化則稱配伍禁忌。 靜脈輸液藥物配伍 藥理作用配伍-藥效學、藥動學 理化性質配伍-理化反應引藥物穩(wěn)定性改變,物理化學配伍變化主要出現,混濁、沉淀、結晶、變色、水解、效價下降 肉眼觀察不到，帶來的危害性往往是嚴重的。,配伍致輸液不良反應增加,內毒素加和。 微粒加和。 微粒倍增（總數超過原數加和）。 pH變化。 滲透壓變化。 主藥結構變化 等。 配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應的現象也應引起關注。,臨床治療中一些不利因素,病情復雜，用藥品種多-權衡利弊 病人過多，節(jié)省時間-嚴格操作 藥品質量的不穩(wěn)定性-不同廠家、不同批次 患者過分要求,避免配伍禁忌的對策,配伍禁忌表中沒有且不知道是否有配伍禁忌的藥物，使用前需認真閱讀藥品說明書。 無需要嚴格限制液體入量的患者，可在兩藥之間插輸少量生理鹽水，以沖凈輸液管中的剩余藥物。 沒有充分依據時，盡量減少和避免兩種以上藥物配伍 ，尤其是中藥注射劑。 編寫本院臨床用藥的常見配伍表。,靜脈注射的ME,正確配置操作 配制后藥液穩(wěn)定性 溶媒、輸液器材的選擇 藥液濃度、滴速 藥物配伍,影響配伍變化的因素,pH改變 配合量 反應時間 溫度 氧與二氧化碳的影響 光敏感性 混合的順序 成份的純度,靜脈輸液常用藥物,抗腫瘤藥-化療藥、免疫增強劑、輔助治療 抗感染藥-抗生素、抗病毒 心腦血管藥-擴血管、抗心律失常藥、中藥 電解質、營養(yǎng)藥-維生素、糖、鹽、氨基酸 其他-止血藥、PPI、神經系統(tǒng)藥等,常用溶媒的PH值,中國藥典.二部,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,中成藥臨床應用指導原則-2010.6,中西藥注射劑聯合使用時，還應遵循以下原則： 1.謹慎聯合使用。如果中西藥注射劑確需聯合用藥，應根據中西醫(yī)診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯用藥物的種數和劑量，根據臨床情況及時調整用藥。 2.中西注射劑聯用，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用，謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍。,使用中藥注射劑應做到：,（1）用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用。 （2）嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。 （3）中藥注射劑應按照藥品說明書推薦的劑量、調配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。 （4）中藥注射劑應單獨使用，嚴禁混合配伍，謹慎聯合用藥。對長期使用的，在每療程間要有一定的時間間隔。 （5）加強用藥監(jiān)護。用藥過程中應密切觀察用藥反應，發(fā)現異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監(jiān)測。,中藥注射液溶媒的選擇,中藥注射液與輸液配伍后，可能出現pH、澄明度的變化或不溶性微粒超標等問題； 靜脈輸液中微粒過多，會造成局部血管堵塞，供血不足，產生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應、熱原樣反應等,潛在危害較大； 中藥注射液溶媒的選擇也是用藥安全的關鍵環(huán)節(jié)。,中草藥（復方丹參、雙黃連、黃芪等）與含有離子成分的輸液配伍后可能會因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，增加輸液反應的發(fā)生率，一般采用5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。 原則上中藥應單獨靜脈輸注，避免與其他藥物配伍。,Case 1：清開靈注射液,清開靈注射液的pH質控要求是6.87.5； 其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液中微粒數差異顯著，在后者中比在前者中微粒數明顯少。 藥品不良反應信息通報（第21期，2009年4月20日） 5%葡萄糖注射液250ml、清開靈注射液20ml靜脈滴注，滴速50滴/分；3分鐘后患者出現胸悶、惡心、呼吸困難，隨即意識喪失 5%葡萄糖250ml+清開靈注射液10ml靜脈滴注，30分鐘（約80ml）后患兒出現畏寒、寒顫、面色蒼白、四肢痙攣、神志清,Case 2：葛根素注射液,葛根素注射液,質控pH3.6 與5%葡萄糖注射液配伍后的混合液pH變化較小 在0.9%氯化鈉注射液中pH值下降2左右。,Case 3：復方丹參注射液,主要成分為水溶性鄰苯二羥基類化合物和脂溶性丹參酮； 與5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量雜質的溶解度變小，或發(fā)生氧化、聚合形成新的微粒析出結晶； 主張使用預配的（100ml）單劑量復方丹參注射液制劑，避免與其他射液配伍，否則易引起混合液不溶性微粒增加。,Case 4：參麥注射液,主要成分為人參皂苷、沿階草皂苷; 苷類在酸性溶液中穩(wěn)定; 推薦使用510%葡萄糖注射液稀釋；但實驗表明：生理鹽水對該注射液的pH、微粒、 最大吸收波長影響不大。,中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性,中藥注射液溶媒的選擇和穩(wěn)定性,注射劑附加劑的相關問題,注射劑附加劑對藥物配伍的影響 注射劑附加劑的不良反應,注射劑附加劑對藥物配伍的影響,亞硫酸鹽 酸/堿性附加劑 碳酸鹽 葡萄糖酸鈣 EDTA-2Na 聚山梨酯類 聚氧乙烯蓖麻油聚合物（ CrEL）,Case ： 葡醛內酯與維生素K3：兩藥配伍后，維生素K3注射液無明顯的止血功能。,原因： 葡醛內酯注射液內含的亞硫酸鈉附加劑可對抗維生素K3的止血作用，微量的亞硫酸根可強烈延長凝血激酶部分的活化時間，阻礙尿激酶溶解纖維蛋白的活性，從而抑制血液的凝血過程。,含亞硫酸鹽附加劑的注射液,含酸/堿性附加劑的注射液,氨茶堿與維生素K3：氨茶堿含堿性附加劑乙二胺，可使維生素K3 分解析出黃色潔晶沉淀； 氨茶堿與維生素C：二者配伍易析出茶堿使溶液渾濁，又促進維生素C氧化分解，內酯環(huán)水解后，聚合呈色，混合液顏色加深； 氨茶堿與多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化變色； 氨茶堿與尼可剎米：前者的乙二胺使后者水解為煙酸和二乙胺，溶液渾濁。,含酸/堿性附加劑的注射液,呋塞米與甲磺酸酚妥拉明：二者混合，呋塞米的附加劑氫氧化鈉與甲磺酸作用而出現渾濁。 乳酸環(huán)丙沙星與氨芐西林鈉：前者含酸性附加劑，溶液PH3.55.0；與后者（堿性藥物）混合，出現白色沉淀懸浮于溶液中。 乳酸環(huán)丙沙星與三磷酸腺苷二鈉：前者含酸性附加劑，溶液PH3.55.0；與后者混合，30分鐘后出現針狀結晶。,含碳酸鹽附加劑的注射液,頭孢菌素類系酸性廣譜抗生素，需堿性附加劑中和以提供適當的溶解度和生理上的耐受性。 例： 注射用頭孢拉啶添加碳酸鈉，與乳酸鹽林格氏液等含鈣的注射液配伍時，可生成碳酸鈣沉淀而使溶液渾濁。,含葡萄糖酸鈣附加劑的注射液,例：輔酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml稀釋后靜滴。結果：產生白色沉淀。 原因分析：輔酶A中的賦形劑葡萄糖酸鈣與地塞米松中的磷酸鹽發(fā)生反應，產生磷酸鈣沉淀。 建議：將兩種藥物分別以250ml 5%葡萄糖液稀釋，靜滴。,含EDTA-2Na附加劑的注射液,例： 維生素C注射液與細胞色素C：維生素C注射液含金屬絡合劑EDTA-2Na，細胞色素C是含鐵卟啉的色蛋白質；二者混合，EDTA-2Na與鐵絡合，而鐵又催化維生素C 的分解，結果兩者的作用都減弱。,關于注射用奧美拉唑鈉(洛賽克),注射用奧美拉唑鈉(供靜脈滴注)含EDTA-2Na，不能用于靜脈注射，注意與維生素C的相容性。 供靜脈滴注的注射用奧美拉唑鈉為避免與生理鹽水或葡萄糖注射液稀釋時發(fā)生氧化變質而加入了EDTA(1.5mg支)和適量的NaOH；而供靜脈推注用的制劑因稀釋劑用量小，推注時間短而不必加入EDTA，但配有含助溶劑聚乙二醇400和pH調節(jié)劑枸櫞酸的專用溶劑。 當使用供滴注用制劑進行推注時，由于稀釋劑用量少(一般為5l0 m1)，配制后pH過高(pH10)，容易造成局部刺激性；而當使用供推注用制劑稀釋后用于滴注時，由于配制后pH偏低(先用專用溶劑溶解后再稀釋，pH8)，且制劑中不含有穩(wěn)定劑EDTA，在配制和使用過程中容易造成變色和產生沉淀等變質現象。此外，生理鹽水和葡萄糖注射液偏酸性，其用量也是影響注射用奧美拉唑穩(wěn)定性的重要因素。,含聚山梨酯附加劑的注射液,聚山梨酯是復合維生素