新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書.doc

尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 1 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 目目 錄錄 總體方案總體方案 2 2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述2 2 業(yè)務(wù)流程業(yè)務(wù)流程5 5 功能介紹功能介紹5 5 系統(tǒng)特點(diǎn)系統(tǒng)特點(diǎn)1010 相關(guān)案例相關(guān)案例 1313 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺1313 山西省長治市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)山西省長治市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)1515 河北省承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)河北省承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)2020 吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險(xiǎn)信息系統(tǒng)吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險(xiǎn)信息系統(tǒng)2222 廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺）數(shù)據(jù)中心廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺）數(shù)據(jù)中心2323 中國人民保險(xiǎn)公司（中國人民保險(xiǎn)公司（piccpicc）全國數(shù)據(jù)集中平臺系統(tǒng)）全國數(shù)據(jù)集中平臺系統(tǒng)2525 公司介紹公司介紹 2828 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 2 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 總體方案總體方案總體方案總體方案 隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和發(fā)展，解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題越來越受到 黨和政府的高度重視。從 1998 年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后又相繼啟 動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。至此“廣覆蓋、多層次、 保基本、可持續(xù)”的全民醫(yī)療社會保障體系已經(jīng)初步建立。 全民醫(yī)保是一個(gè)復(fù)雜工程，涉及到勞動與社會保障部門、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、銀行 機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、商業(yè)保險(xiǎn)公司等多方主體，同時(shí)加強(qiáng)保險(xiǎn)基金監(jiān)管，保證基金安 全，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高管理能力和服務(wù)水平等問題也是這項(xiàng)“惠民工程”貫徹執(zhí)行 的關(guān)鍵。 尚洋作為新農(nóng)合、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)I(yè)的軟件服務(wù)商，提供了新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級監(jiān) 控管理系統(tǒng)、市級業(yè)務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)、區(qū)縣（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付直報(bào)系 統(tǒng)等系列產(chǎn)品以及完善的整體解決方案。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀 2002 年 10 月，黨中央、國務(wù)院頒布關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，提出 了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在吉林、浙江、湖北和云南四個(gè)省進(jìn)行試點(diǎn)，并陸續(xù)在全 國開展試點(diǎn)工作。從 2003 年到 2007 年，國務(wù)院連續(xù)四次召開全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試 點(diǎn)）工作會議，積極推進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至 2007 年 6 月 30 日，全國開 展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到 2429 個(gè)，占全國總縣（市、區(qū)）的 84.87%，參加合作醫(yī)療 人口 7.2 億，占全國農(nóng)業(yè)人口的 82.83%。 截至 2007 年 6 月 30 日，全國合作醫(yī)療基金本年度已籌集到位 241.47 億元，其中， 中央財(cái)政補(bǔ)助資金到位 14.70 億元（中央財(cái)政上半年實(shí)際下?lián)?93.97 億元），地方財(cái)政補(bǔ) 助資金到位 130.80 億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi) 91.95 億元（含相關(guān)部門為救助對象參合繳費(fèi) 2.93 億元），其它渠道 4.02 億元。 2007 年上半年全國合作醫(yī)療基金支出總額為 133.38 億元。其中，用于住院補(bǔ)償 110.08 億元（占基金支出總額的 82.53%）；以統(tǒng)籌基金形式進(jìn)行門診補(bǔ)償 8.11 億元（占 基金支出總額的 6.08%），以家庭賬戶形式進(jìn)行門診補(bǔ)償 11.80 億元（占基金支出總額的 8.85%）；其他補(bǔ)償 2.29 億元（占基金支出總額的 1.71%）；體檢支出 1.10 億元（占基金 支出總額的 0.83%）。從受益情況看，2007 年上半年全國累計(jì)受益 16719.84 萬人次。其中， 住院補(bǔ)償 1440.91 萬人次，門診補(bǔ)償 13664.51 萬人次，其它補(bǔ)償 215.24 萬人次，體檢 1399.18 萬人次。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 3 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 2009 年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理能力建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)工作 的通知，其中明確指出了“實(shí)施新農(nóng)合管理能力建設(shè)項(xiàng)目的主要目的是通過中央公共衛(wèi) 生專項(xiàng)資金支持，進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合管理能力和信息化建設(shè)，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍的 政策水平和管理、服務(wù)能力，促進(jìn)新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民得到更多實(shí)惠。”通 知中明確了加強(qiáng)新農(nóng)合管理能力和信息建設(shè)項(xiàng)目的“項(xiàng)目工作目標(biāo)”、“項(xiàng)目范圍”、 “項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容和經(jīng)費(fèi)安排”、“項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間”等相關(guān)要求。 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題 第一、基金的管理、安全問題。如何有效的規(guī)范基金的核算和管理，規(guī)范基金封閉運(yùn) 行制度，健全基金支出的內(nèi)部控制；如何有效的健全基金監(jiān)督檢查制度，從而保障基金的 安全運(yùn)行。 第二、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)管問題。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立健全疾病檢查、治療、 用藥等方面的規(guī)范制度；各級衛(wèi)生行政部門如何有效開展對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)行為的 外部監(jiān)管，及完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制；如何有效監(jiān)管收費(fèi)行為，控制醫(yī)藥費(fèi) 用。 第三、統(tǒng)籌補(bǔ)償方案合理制定問題。補(bǔ)償方案主要包括起付線、封頂線、補(bǔ)償比例和 補(bǔ)償范圍等內(nèi)容。各級行政主管部門如何有效地獲取開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）人口結(jié) 構(gòu)、收入消費(fèi)水平等社會經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與決策，從而按照以收定支、 收支平衡、略有結(jié)余的原則制訂補(bǔ)償方案，達(dá)到既能提高參合農(nóng)民受益水平。又能夠有效 合理的使用基金。 第四、融入整個(gè)公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系中的問題。目前在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢日趨明 顯，二元結(jié)構(gòu)逐漸向一元化結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，資源日益統(tǒng)籌整合的背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療必 然要與公共衛(wèi)生體系中的疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救治、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督等相關(guān)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)互通、 數(shù)據(jù)共享，而我們要考慮到如何避免資源浪費(fèi)，重復(fù)建設(shè)。 第五、信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范問題。信息化管理作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的必要 手段已經(jīng)被各級行政管理部門廣泛重視，但是如何能夠行之有效的利用這一工具更好的為 我們服務(wù)，這就需要我們在規(guī)范、業(yè)務(wù)模式、流程、技術(shù)等相關(guān)工作上做出相應(yīng)的努力。 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有待完善的幾個(gè)方面三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有待完善的幾個(gè)方面 首先在基金的管理安全及統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的合理制定問題上，應(yīng)該嚴(yán)把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 收費(fèi)關(guān)，嚴(yán)防因超標(biāo)收費(fèi)、搭車收費(fèi)、分解收費(fèi)等原因加重參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)；嚴(yán)把審核關(guān)， 本著公平、公正、公開的原則，嚴(yán)格按照審核程序和報(bào)銷比例，通過網(wǎng)上審核和現(xiàn)場審核 相結(jié)合的方式進(jìn)行審核，對費(fèi)用達(dá)到封頂線標(biāo)準(zhǔn)的以及存在問題的實(shí)行審核室會審制度和 請示報(bào)告制度；嚴(yán)把公示關(guān)，對于醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到起付線以上的要在具體范圍內(nèi)進(jìn)行公示， 便于群眾監(jiān)督；嚴(yán)把大病隨訪關(guān)，核查患者身份，對于大病患者及時(shí)進(jìn)行隨訪，確定是否 真正住院，冒名住院；嚴(yán)把督查關(guān)，定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 4 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，做到獎罰分明。同時(shí)要隨時(shí)掌握當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況， 地方病、傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等相關(guān)衛(wèi)生資源信息，并能夠及時(shí)做出統(tǒng)計(jì)分析與決 策，從而靈活的制定統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，保障基金的合理有效使用。 其次在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)管問題上，要作好醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的監(jiān)控管理，除了 做好傳統(tǒng)的解決四大目錄的管理難題（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、住院疾 病目錄），同時(shí)必須要建立科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的控制標(biāo)準(zhǔn)。在這點(diǎn)上我們可以借鑒國際 上的一些先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，以病例結(jié)算方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的項(xiàng)目結(jié)算方式。應(yīng)用病例分型費(fèi)用稽 核方法，通過對既往大量醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，建立起按地區(qū)、按不同等級的 醫(yī)院的病例分型質(zhì)量費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也能夠滿足管理部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共 享，雙向監(jiān)控，共同受益的需要。既能使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高對病例病種質(zhì)量和費(fèi)用的管理 水平，實(shí)現(xiàn)對科室、醫(yī)生、病種病例的自我監(jiān)控管理；又能使管理部門及時(shí)準(zhǔn)確地了解和 掌握醫(yī)療費(fèi)用消耗和結(jié)構(gòu)，科學(xué)分析并確定病種醫(yī)療費(fèi)用的合理標(biāo)準(zhǔn)。還能實(shí)現(xiàn)自動提取 超標(biāo)病例，作為分析和監(jiān)控的對象，提高醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管理效率。通過參考數(shù)據(jù)庫的指標(biāo) 體系，可增加醫(yī)院及病例之間醫(yī)療質(zhì)量費(fèi)用的可比性，解決跨地區(qū)轉(zhuǎn)診的費(fèi)用控制問題。 通過調(diào)節(jié)參考指標(biāo)值，引導(dǎo)醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為。建立病種病例分型醫(yī)療費(fèi)用參考數(shù)據(jù) 庫，用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)引導(dǎo)醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為，從而促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療行為， 主動認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，配合管理部門控制醫(yī)療費(fèi)用，使管理部門對基金的管理和對定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)監(jiān)督更具有科學(xué)性、合理性及前瞻性。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的 發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)保部門對醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管理的工作量越來越大。對每個(gè)病人 的醫(yī)療費(fèi)用的審核控制耗費(fèi)的人力物力相當(dāng)可觀。如果全面實(shí)行病例分型費(fèi)用稽核方法， 也將會大大提高管理部門對費(fèi)用監(jiān)控管理的效率。 第三在公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)及信息化實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范問題上，國家也相繼 出臺了衛(wèi)生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見和新型農(nóng)村合作醫(yī)療 信息系統(tǒng)基本規(guī)范（2008 年修訂版）等一些指導(dǎo)意見和管理規(guī)范。各地不僅要在政策上， 同時(shí)在軟硬件的投入上也應(yīng)該加大力度，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享、綜合辦公、信息服務(wù)、 安全可靠的公共衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)。在信息化建設(shè)上，根據(jù)國家“統(tǒng)一平臺、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、 信息共享、數(shù)據(jù)挖掘”的設(shè)計(jì)原則制定統(tǒng)一的系統(tǒng)開發(fā)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃。 四、省級平臺建設(shè)符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來發(fā)展趨勢四、省級平臺建設(shè)符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來發(fā)展趨勢 從國際上的相關(guān)先進(jìn)管理模式和經(jīng)驗(yàn)來看，實(shí)行基本醫(yī)療保障基金的全社會統(tǒng)籌是必 然選擇。在這種大趨勢下。謀劃新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型。逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村 居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體制的接軌和融合。在此 基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌。同時(shí)正確引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，改善醫(yī) 療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)由治療到預(yù)防的全民健康保障，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的必然 趨勢。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 5 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 在現(xiàn)階段各地區(qū)構(gòu)建覆蓋全省衛(wèi)生系統(tǒng)的信息網(wǎng)絡(luò)支撐平臺，建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 省級平臺應(yīng)用系統(tǒng)，建立相關(guān)的信息資源數(shù)據(jù)庫，為實(shí)現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國統(tǒng)籌的工作 做好準(zhǔn)備，是關(guān)鍵的必要的。 業(yè)務(wù)流程 新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)覆蓋了縣、鄉(xiāng)、村三級，具體業(yè)務(wù)流程如下： 參合農(nóng)民 以戶為單位 鄉(xiāng)鄉(xiāng)所所鎮(zhèn)鎮(zhèn)財(cái)財(cái)管管 繳繳 納納 結(jié)結(jié) 算算 材材 料料 送送 審審 鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)農(nóng)農(nóng)合合基基 金金臨臨時(shí)時(shí)賬賬戶戶 收收 繳繳 暫暫 存存 中中央央、省省、 市市、縣縣財(cái)財(cái)政政 指指定定國國有有商商業(yè)業(yè) 銀銀行行農(nóng)農(nóng)合合醫(yī)醫(yī)療療 基基金金專專戶戶 配配套套撥撥付付 匯匯劃劃 縣縣財(cái)財(cái)政政局局農(nóng)農(nóng) 合合專專戶戶 通通 知知 付付 款款 縣縣農(nóng)農(nóng)合合管管 理理中中心心 縣縣定定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)醫(yī) 療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu) 參合患者 直直 接接 報(bào)報(bào) 銷銷 直直接接撥撥付付 申申 請請 撥撥 付付 功能介紹 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺，主要包括標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、?。ㄊ校┘壉O(jiān)管與輔助決 策系統(tǒng)、省級平臺維護(hù)系統(tǒng)、新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)、關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)等幾大部分，體 系結(jié)構(gòu)如圖所示： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 6 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 下 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺體系結(jié)構(gòu) 一、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系 尚洋省級平臺系統(tǒng)遵循衛(wèi)生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見和 新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行）進(jìn)行開發(fā)的，后又根據(jù)新型農(nóng)村合作 醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（2008 年修訂版）進(jìn)行了調(diào)整，目前所有系統(tǒng)已經(jīng)符合國家新型 農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)總體規(guī)劃及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系是新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 建設(shè)和運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，是各公共衛(wèi)生系統(tǒng)接入新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺所必須遵循的標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)范和要求，在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系的建設(shè)中，應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)先行、急用先上的原則，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng) 具有良好的擴(kuò)展性，并隨著實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行升級更新以適應(yīng)新的需求。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系 必須符合、兼容國家電子政務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。主要包括： 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)； 業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)； 管理標(biāo)準(zhǔn)。 二、省（市）監(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 7 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 新農(nóng)合?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng)是借助現(xiàn)代信息技術(shù)，通過統(tǒng)計(jì)、調(diào)查以及數(shù)據(jù) 挖掘等手段，構(gòu)造新農(nóng)合采集體系，對原始信息經(jīng)過匯總、調(diào)查以及數(shù)據(jù)挖掘等手段，重 新構(gòu)造新農(nóng)合信息采集體系，對原始信息經(jīng)過匯總、整理、交換和分析等加工處理，形成 宏觀決策數(shù)據(jù)庫，并建立新農(nóng)合基金監(jiān)測系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)，為政策的制定和調(diào)整提供 支持，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測。 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng)主要包括： 參合情況統(tǒng)計(jì) 經(jīng)濟(jì)狀況統(tǒng)計(jì) 參合情況分析 補(bǔ)償情況統(tǒng)計(jì) 住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì) 門診費(fèi)用統(tǒng)計(jì) 單病種費(fèi)用排行 基金監(jiān)管 統(tǒng)籌基金超限預(yù)警 統(tǒng)籌基金節(jié)余預(yù)警 資金使用情況環(huán)比分析 疾病信息監(jiān)測 單病種發(fā)病期分析 慢性病病種分析 疾病人次統(tǒng)計(jì) 統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-1 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-2 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-3 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 8 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 三、省級平臺維護(hù)系統(tǒng) 省級平臺維護(hù)系統(tǒng)負(fù)責(zé)對省級公用數(shù)據(jù)、接口標(biāo)準(zhǔn)、程序發(fā)布、維護(hù)等工作。主要包 括： 系統(tǒng)維護(hù) 行政區(qū)劃設(shè)置 權(quán)限管理 備份管理 操作指南 升級公告 軟件下載 接口標(biāo)準(zhǔn) 在線幫助 常見問題 四、縣級新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 縣級新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)主要完成業(yè)務(wù)的采集、繳費(fèi)、補(bǔ)償、基金管理以及統(tǒng)計(jì)報(bào)表 等功能，覆蓋了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級功能。主要包括： 參合管理 參合登記 參合審核 參合信息審核 證卡管理 證卡辦理 證卡掛失 證卡解掛 變更管理 家庭信息變更 個(gè)人本地轉(zhuǎn)移 家庭本地轉(zhuǎn)移 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 9 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 基金管理 參合農(nóng)民繳費(fèi) 農(nóng)民繳費(fèi)上解 資助登記管理 資助分配 各級補(bǔ)助登記 補(bǔ)償管理 醫(yī)療費(fèi)用審核 醫(yī)療費(fèi)用年結(jié) 慢性病申請 二次補(bǔ)償 權(quán)限管理 鄉(xiāng)鎮(zhèn)維護(hù) 操作員維護(hù) 菜單維護(hù) 查詢統(tǒng)計(jì) 參合人員查詢 住院補(bǔ)償費(fèi)用查詢 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-1 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) a-2 五、定點(diǎn)醫(yī)院墊付直報(bào)系統(tǒng) 定點(diǎn)醫(yī)院墊付直報(bào)系統(tǒng)參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn) 行實(shí)時(shí)墊付直報(bào)，主要包括以下功能： 門診管理 門診結(jié)算 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 10 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 門診結(jié)算查詢 住院管理 住院登記 住院登記作廢 住院結(jié)算 住院退結(jié)算 數(shù)據(jù)傳輸 六、關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng) 關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建立的直接面向相關(guān)領(lǐng)域最終 用戶的各種應(yīng)用系統(tǒng)。主要包括： 跨部門、跨地區(qū)的業(yè)務(wù)協(xié)同，聯(lián)網(wǎng)辦公，聯(lián)合監(jiān)管應(yīng)用； 面向社會公眾的門戶網(wǎng)站、電話咨詢服務(wù)中心、自助查詢服務(wù)終端等的公共服務(wù) 應(yīng)用； 面向政府宏觀管理和決策支持應(yīng)用等。 系統(tǒng)特點(diǎn) 一、安全高效的數(shù)據(jù)交換 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺基于服務(wù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，必須支持?jǐn)?shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)匯總、 數(shù)據(jù)分發(fā)、數(shù)據(jù)更新通知、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。支持實(shí)時(shí)、定時(shí)、按需的數(shù)據(jù)交換方式。 支持多種數(shù)據(jù)源，提供身份驗(yàn)證、用戶授權(quán)、傳輸加密、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)可信性、數(shù)據(jù) 有效性的支持。支持?jǐn)?shù)據(jù)分段傳輸、數(shù)據(jù)壓縮/解壓縮、數(shù)據(jù)緩存等。 二、增量數(shù)據(jù)采集 根據(jù)各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，設(shè)定必要、有效的數(shù)據(jù)采集點(diǎn)，在數(shù)據(jù)采集點(diǎn)捕獲業(yè)務(wù)數(shù) 據(jù)的變化。該處理方式可以在保證各種分析應(yīng)用需求的前提下，盡量減少不必要的數(shù)據(jù)傳 輸，提高數(shù)據(jù)集中的效率。此外，采用這種捕獲機(jī)制不需要在大量的數(shù)據(jù)表上建立觸發(fā)器， 從而保證了對業(yè)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行性能的影響能夠降到最小。主要通過以下幾種增量采集方式： 觸發(fā)器、時(shí)間戳提取、接口表轉(zhuǎn)換、記錄快照比對。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 11 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 三、共享數(shù)據(jù)訪問 政府共享數(shù)據(jù)是一個(gè)公共的資源，可以供多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)同時(shí)使用。對公共數(shù)據(jù)的訪問 必須經(jīng)過用戶的驗(yàn)證授權(quán)訪問。從技術(shù)上，共享數(shù)據(jù)服務(wù)的安全通過兩個(gè)層次實(shí)現(xiàn)：數(shù)據(jù) 庫管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)服務(wù)平臺。 在數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的權(quán)限控制方面，首先要進(jìn)行存取權(quán)限的分類和劃分，賦于不同用戶不 同的權(quán)限；其次是要依據(jù)“最小特權(quán)原則”劃分對象的權(quán)限。 在安全審計(jì)方面，通過用戶審計(jì)和系統(tǒng)審計(jì)的方式監(jiān)視各用戶對數(shù)據(jù)庫施加的動作， 并利用這些信息用戶可以進(jìn)行審計(jì)分析。 數(shù)據(jù)服務(wù)平臺通過的統(tǒng)一接口的數(shù)據(jù)共享服務(wù)對外共享數(shù)據(jù)，在服務(wù)一級采取安全措 施進(jìn)行數(shù)據(jù)訪問存取控制。 此外，還需要從新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺運(yùn)作的流程、規(guī)程制度等方面確保共享數(shù) 據(jù)不被用于非法途徑。 四、可靠數(shù)據(jù)傳輸 基于消息中間件構(gòu)造可靠的數(shù)據(jù)傳輸通道。正常情況下數(shù)據(jù)傳輸程序由操作系統(tǒng)工具 定時(shí)啟動，無需人工干預(yù)，也可通過手工啟動程序。如果傳輸成功，提交事務(wù)并進(jìn)行傳輸 日志記載，如果傳輸失敗，進(jìn)行錯(cuò)誤告警。數(shù)據(jù)提取程序?qū)⒁环N業(yè)務(wù)類型所造成的數(shù)據(jù)變 化作為一個(gè)事務(wù)，從而保證數(shù)據(jù)集中的一致性、完整性。 五、安全性 由于各級業(yè)務(wù)部門間交換的數(shù)據(jù)文件含許多敏感信息，所以對數(shù)據(jù)交換過程中的安全 要求就十分嚴(yán)格。新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺必須提供安全機(jī)制保證數(shù)據(jù)交換信息的完整 性、數(shù)據(jù)交換信息的機(jī)密性。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺必須能有效的與電子政務(wù)安全認(rèn)證平臺結(jié)合，通過電子政 務(wù)安全認(rèn)證平臺，能夠保護(hù)交換信息內(nèi)容免遭攔截或非法修改。 六、負(fù)載平衡 隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的推進(jìn)，需要數(shù)據(jù)交換的部門會越來越多，新型農(nóng)村合作 醫(yī)療省級平臺需要對負(fù)載平衡的支持，在分布式的體系結(jié)構(gòu)上可以添加主機(jī)的方式提高整 體計(jì)算能力，進(jìn)行面向服務(wù)的適應(yīng)性負(fù)載平衡。 七、數(shù)據(jù)質(zhì)量 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 12 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 保證數(shù)據(jù)完整、有效是數(shù)據(jù)中心進(jìn)行數(shù)據(jù)共享、交換和進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析的必要前提， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺必須提供有效的數(shù)據(jù)質(zhì)量保證機(jī)制： 非法數(shù)據(jù)過濾：由于各業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一些不規(guī)范數(shù)據(jù)和垃圾數(shù)據(jù)，根據(jù)具 體情況，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)過濾功能。 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比對：提供業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比對工具，定期對已匯總集中的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與各業(yè)務(wù)部門 源數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，有效保證集中數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性。 非標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)檢查：自動檢查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)合法性，對于不符合標(biāo)準(zhǔn)化要求的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，將 傳輸狀態(tài)設(shè)置為作廢，不做傳輸。同時(shí)為業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)清理的依據(jù)。 八、可維護(hù)與可管理性 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺是一個(gè)長時(shí)間、大范圍應(yīng)用，使用過程中會發(fā)生各種各樣 的異常(如數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障等)，保證系統(tǒng)的可維護(hù)性和可管理性非常重 要： 中間件傳輸數(shù)據(jù)：有效利用通信中間件的管理功能。如事務(wù)管理、日志管理、網(wǎng)絡(luò)調(diào) 度與通訊失敗的自動恢復(fù)等。 基于 web 的傳輸監(jiān)控：集中地監(jiān)視和管理數(shù)據(jù)集中系統(tǒng)的運(yùn)行，動態(tài)地修改系統(tǒng)配置。 完整的數(shù)據(jù)服務(wù)日志：在數(shù)據(jù)傳輸過程中發(fā)生網(wǎng)絡(luò)中斷或在數(shù)據(jù)更新過程中出現(xiàn)異常 情況時(shí)，系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)發(fā)送、接收、更新的中斷時(shí)間、中斷原因、中斷時(shí)狀態(tài),以 便進(jìn)行斷點(diǎn)恢復(fù)。通過數(shù)據(jù)服務(wù)日志可以記錄、跟蹤數(shù)據(jù)交換的細(xì)節(jié)。日志可以用于對系 統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，亦可以用于對系統(tǒng)的運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)、故障處理、系統(tǒng)開發(fā)調(diào) 試、交易跟蹤。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 13 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 相關(guān)案例相關(guān)案例相關(guān)案例相關(guān)案例 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺 一、項(xiàng)目簡介 陜西省新農(nóng)合制度覆蓋全省 11 個(gè)設(shè)區(qū)市（含楊凌示范區(qū)）、104 個(gè)有農(nóng)業(yè)人口的縣 （市、區(qū)）、1580 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的 2700 多萬農(nóng)民。省、市、縣、鄉(xiāng)四級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約 2300 家。隨著國家新農(nóng)合制度和增資機(jī)制的不斷完善，新農(nóng)合信息化建設(shè)應(yīng)動態(tài)地不斷改 進(jìn)完善。如：今年開始試點(diǎn)實(shí)行門診統(tǒng)籌等，屆時(shí)全省 26000 多村級衛(wèi)生室將考慮實(shí)施計(jì) 算機(jī)管理等。 原有的新農(nóng)合信息化建設(shè)尚處于基礎(chǔ)建設(shè)階段，各縣（市、區(qū)）農(nóng)合業(yè)務(wù)系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn) 行，各縣（市、區(qū)）之間沒有數(shù)據(jù)交換和應(yīng)用交互，省廳到縣（市、區(qū)）尚未建立網(wǎng)絡(luò)連 接。同時(shí)各縣（市、區(qū)）所使用的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理應(yīng)用軟件沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)范，技術(shù)上、功能上都存在一定的差異。 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)正是基于新農(nóng)合業(yè)務(wù)發(fā)展和信息化發(fā)展的需要 應(yīng)運(yùn)而生，通過省級平臺的建設(shè)，建立數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)交互模式，促進(jìn)農(nóng)合業(yè)務(wù)和信息化更好更 快的發(fā)展。 二、系統(tǒng)概述 為提高新農(nóng)合的科學(xué)管理水平，保障和促進(jìn)新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民參合 信息的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、安全性，達(dá)到衛(wèi)生部提倡 “省級建立信息平臺，縣級建立業(yè)務(wù)操 作網(wǎng)絡(luò)，市級通過省級平臺建立轄區(qū)虛擬信息管理網(wǎng)絡(luò)的方式建立省以下新農(nóng)合信息系統(tǒng)。 建設(shè)初期業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)至少要覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和同級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展 和管理的需要進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)展” 的目標(biāo)。結(jié)合陜西省的實(shí)際情況，陜西新型農(nóng)村合作醫(yī)療省 級平臺主要包括以下功能： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 14 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 三、客戶效益 通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)，在各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)部門間建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，全省實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃與信息標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一 的應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合網(wǎng)上審核結(jié)算、實(shí)時(shí)監(jiān)控和信息匯總，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理的數(shù) 字化、信息化和科學(xué)化，提高新農(nóng)合工作效率和服務(wù)水平，并取得了以下效益： 1建立全省統(tǒng)一的新農(nóng)合信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立覆蓋全省的新農(nóng)合業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)和覆蓋全省 參合農(nóng)民的資源數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息共享。 2建立規(guī)范的新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理體系。利用信息技術(shù)，整合和優(yōu)化業(yè)務(wù)處理模式，實(shí)現(xiàn) 新農(nóng)合登記、繳費(fèi)、審核、支付等前臺業(yè)務(wù)的計(jì)算機(jī)處理和規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過 程的電子化和自動化。 3建立完善的社會服務(wù)體系。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)方式，以滿足新農(nóng)合服務(wù)對象的 實(shí)際需要為宗旨，提供多種形式，全方位的信息查詢和政策咨詢，增進(jìn)社會化服務(wù)的廣度 和深度，構(gòu)筑方便實(shí)用、技術(shù)可靠、多層次、多樣化的社會化服務(wù)體系。 4建立科學(xué)的宏觀管理體系。通過建立決策支持?jǐn)?shù)據(jù)庫，為科學(xué)定制和調(diào)整各項(xiàng)政策 提供支持。通過信息系統(tǒng)為新農(nóng)合基金運(yùn)行監(jiān)管提供全面和及時(shí)的支持，以降低基金運(yùn)行 風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全運(yùn)行。 5以新農(nóng)合基金管理為主線，探索農(nóng)村衛(wèi)生信息化建設(shè)思路，以達(dá)到為廣大農(nóng)民提供 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)的目的。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 15 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 山西省長治市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng) 一、項(xiàng)目簡介一、項(xiàng)目簡介 降低醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門和病人的共同需求。 當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革，是 關(guān)系我國經(jīng)濟(jì)社會全局和人民群眾切身利益的大事。隨著改革的不斷深入，逐步開始涉及 到諸多復(fù)雜、深刻的利益調(diào)整。尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，已成為非常敏感的社會熱點(diǎn) 問題，它直接牽動了醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、醫(yī)藥行業(yè)、企事業(yè)單位和參保人員等多方利益。 如何更新觀念、完善政策、構(gòu)建新的利益格局，是醫(yī)療保障制度改革面臨的新問題，也是 三項(xiàng)改革同時(shí)推進(jìn)必須協(xié)調(diào)、解決好的重要課題。病例分型醫(yī)療費(fèi)用管理就是在這樣的環(huán) 境下提出的，它能夠在維護(hù)醫(yī)、患、保三方利益的前提下，積極配合醫(yī)療保障制度改革， 并且在醫(yī)療費(fèi)用調(diào)控管理中發(fā)揮更好地作用。 正是基于上述考慮，山西省長治市勞動局決定以病例結(jié)算方式代替項(xiàng)目結(jié)算方式，實(shí) 施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)。 二、系統(tǒng)概述二、系統(tǒng)概述 （一）、系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu) 病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)（mieas）在業(yè)務(wù)層上可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)采集（前 端）、醫(yī)療保險(xiǎn)管理（后端）相對獨(dú)立的兩部分。數(shù)據(jù)源產(chǎn)生前端：可以生成標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù) 據(jù)并進(jìn)行病例綜合分析；數(shù)據(jù)源接收端：可以接收從前端傳送來的數(shù)據(jù)，經(jīng)分型運(yùn)算產(chǎn)生 分型結(jié)果；直接從病案首頁中提取病例分型及其分析所需要的數(shù)據(jù)，完成必要的數(shù)據(jù)格式 統(tǒng)一和有關(guān)代碼的轉(zhuǎn)換；后端以前端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用醫(yī)保部門病例分型費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 庫進(jìn)行出院病例醫(yī)療費(fèi)用核查、統(tǒng)計(jì)分析和綜合預(yù)測。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)（mieas） 總體結(jié)構(gòu)如圖所示。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 16 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- his 數(shù)據(jù) 導(dǎo)入 病例 分型病例 明細(xì) 查詢 分析 輸出 報(bào)表 標(biāo)準(zhǔn)值 標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)生 上傳 與接 收 醫(yī)院應(yīng)用1 醫(yī)院應(yīng)用2 醫(yī)院應(yīng)用n 醫(yī)保應(yīng)用 機(jī)關(guān)應(yīng)用 數(shù)據(jù) 上傳 上傳病例數(shù) 據(jù)文件 數(shù)據(jù) 接收 醫(yī)療保險(xiǎn)端 醫(yī)療機(jī)構(gòu)端 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu) （二）、系統(tǒng)功能介紹 病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)（mieas）的功能結(jié)構(gòu)如圖所示。 病例 數(shù)據(jù) 導(dǎo)入 病例 分型 查詢 綜合 分析 評價(jià) 報(bào)表 設(shè)置 管理 數(shù)據(jù) 維護(hù) 系統(tǒng) 病例分型 標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫 生成調(diào)節(jié) 查詢 質(zhì)量費(fèi)用綜 合項(xiàng)目超限 原因費(fèi)用結(jié) 構(gòu)統(tǒng)計(jì)預(yù)測 高級選項(xiàng)自 定義同期對 比邏輯判斷 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 17 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 系統(tǒng)主要功能特性如下： 1、參考值查詢 查詢系統(tǒng)生成的參考值數(shù)據(jù)。系統(tǒng)根據(jù)往年的病例數(shù)據(jù)，對與每個(gè)病例根據(jù)四種分型 分別生成參考值。參考值的內(nèi)容包括住院日、醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等項(xiàng)目， 每個(gè)項(xiàng)目都有上限值、參考值和下限值。 2、病例數(shù)據(jù)查詢 病例數(shù)據(jù)查詢模塊主要用于用戶在各自職權(quán)范圍內(nèi)查詢病例的診斷、手術(shù)、費(fèi)用等信 息，并列出其中的超限病例和未達(dá)標(biāo)病例。 3、實(shí)時(shí)查詢 對病人的診療費(fèi)用信息和病情進(jìn)行查詢和監(jiān)控，主要包括如下內(nèi)容：查詢病人的基本 信息、診斷信息、手術(shù)記錄、費(fèi)用情況；顯示病例的轉(zhuǎn)型歷史；查詢病人的住院日和費(fèi)用 超限與否，對于超限項(xiàng)目填寫超限原因；根據(jù)住院日預(yù)測費(fèi)用各項(xiàng)是否將會超限；查詢病 人的近期醫(yī)囑明細(xì)；根據(jù)疾病提供相關(guān)的診療指南以供醫(yī)生參考。 4、超限原因分析 對超限病例按醫(yī)生、科室和超限原因分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)比例進(jìn)行排名，由此可以 分析出超限發(fā)生的原因，以利于改進(jìn)醫(yī)療方式和提高醫(yī)療質(zhì)量。 5、病例質(zhì)量分析 統(tǒng)計(jì)某一段時(shí)間范圍、符合特定條件的出院病例數(shù)據(jù)，得出相應(yīng)的質(zhì)量分析指標(biāo)數(shù)據(jù)， 對于這些指標(biāo)的分析，可以幫助管理者了解醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量情況。統(tǒng)計(jì)結(jié)果用表格和圖形 兩種方式表示出來。主要的項(xiàng)目有優(yōu)良率、質(zhì)量均值、綜合值、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。 6、超限病例分析 用來統(tǒng)計(jì)分析出院病例的超限情況，超限的項(xiàng)目有五種：住院日、醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、 檢查費(fèi)、治療費(fèi)；統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目有超限病例數(shù)、超限人占%、超限日數(shù)、超限金額、超上限率 等。 7、費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析 統(tǒng)計(jì)出某一段時(shí)間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)的費(fèi)用發(fā)生情況，著重于反 映各種費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比例關(guān)系。主要分為粗結(jié)構(gòu)和細(xì)結(jié)構(gòu)兩部分，粗結(jié)構(gòu)的項(xiàng)目包括人均醫(yī) 療費(fèi)、日均醫(yī)療費(fèi)、人均藥費(fèi)、日均藥費(fèi)、藥費(fèi)占%、人均檢查費(fèi)、日均檢查費(fèi)、檢查費(fèi) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 18 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 占%、人均治療費(fèi)、日均治療費(fèi)、治療費(fèi)占%等；細(xì)機(jī)構(gòu)主要是各明細(xì)項(xiàng)目的金額和人均 等。費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析模塊可以使用戶了解所有病例分型的費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況。 8、醫(yī)保費(fèi)用分析 統(tǒng)計(jì)出某一段時(shí)間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)的醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況，主 要體現(xiàn)了各種醫(yī)保項(xiàng)目的費(fèi)用明細(xì)。主要包括：統(tǒng)籌支付、貴重藥品、特殊檢查、特殊治 療、個(gè)人支付等項(xiàng)目。醫(yī)保費(fèi)用分析模塊主要是匯總出醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況。 9、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)預(yù)測 統(tǒng)計(jì)以往某一段時(shí)間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)，對統(tǒng)計(jì)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào) 整分析，從而預(yù)測出下來年下一時(shí)間段的費(fèi)用發(fā)生情況。它主要包括：住院日、醫(yī)療費(fèi)、 人均醫(yī)療費(fèi)、日均醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、人均藥品費(fèi)、日均藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、人均檢查費(fèi)、日 均檢查費(fèi)、治療費(fèi)、人均治療費(fèi)、日均治療費(fèi)等。 費(fèi)用統(tǒng)計(jì)預(yù)測主要是根據(jù)上年度同期數(shù) 據(jù)，預(yù)測本年度有關(guān)費(fèi)用，做在前饋管理。 10、成本效益分析 按照設(shè)定條件統(tǒng)計(jì)出各項(xiàng)費(fèi)用的發(fā)生金額，并按照用戶設(shè)定的毛利率計(jì)算出成本、毛 利、人均成本、人均毛利。從而對醫(yī)院或科室的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評價(jià)和分析。 11、同期對比分析 設(shè)定統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、條件和多個(gè)比較日期，統(tǒng)計(jì)出各期質(zhì)量費(fèi)用分析數(shù)據(jù)。通過對各時(shí)期 數(shù)據(jù)的比較，可以了解醫(yī)療費(fèi)用增長、質(zhì)量指標(biāo)變化等信息。 12、質(zhì)量費(fèi)用綜合分析 它是對某一病例數(shù)據(jù)集從不同角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析并得出一定 的規(guī)律。該數(shù)據(jù)集可以是按照設(shè)定條件統(tǒng)計(jì)出來的，也可以是在統(tǒng)計(jì)報(bào)表中單擊“分析”按 紐傳遞過來的。 13、報(bào)表設(shè)置 它是用于設(shè)定自定義報(bào)表、修改原有報(bào)表（一般不予修改）、維護(hù)報(bào)表項(xiàng)目等功能。 用戶可以根據(jù)自已的需要設(shè)置報(bào)表，從而達(dá)到近一步管理分析的目的。 14、自定義報(bào)表 對用戶在報(bào)表設(shè)置中新增的自定義報(bào)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。作為一個(gè)擴(kuò)展性的功能，自定 義報(bào)表可以幫助您創(chuàng)建除系統(tǒng)報(bào)表外的符合您管理需要的報(bào)表。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 19 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 三、客戶效益三、客戶效益 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)（mieas），是對醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理和監(jiān)控的先進(jìn) 方法和手段，以在病例分型領(lǐng)域研究多年的專家的研究成果為科學(xué)依據(jù)，能實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療 費(fèi)用和質(zhì)量的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)控管理的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)?？傮w上，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核 系統(tǒng)能夠通過對醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)“杠桿”的調(diào)節(jié)，有效兼顧“醫(yī)、患、?！比降睦妫?醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用達(dá)成“合理支付”的平衡點(diǎn)。 醫(yī)療保險(xiǎn) 參保人 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 合合理理支支付付 管管理理互互動動 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)制制衡衡 費(fèi)費(fèi)用用稽稽核核 醫(yī)醫(yī)保保政政策策 數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)引引導(dǎo)導(dǎo)制制衡衡動動力力 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)的總體效益 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)體現(xiàn)的效益如下： （一）、病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)的雙向適用性 病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，也是立足醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享、共 同受益、雙向監(jiān)督，促進(jìn)雙方互相信任，形成共同受益的利益共同體，更好的為病人服務(wù)。 既能使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高對病例病種質(zhì)量和費(fèi)用的管理水平，實(shí)現(xiàn)對科室、醫(yī)生、病種病 例的自我監(jiān)控管理；又能使醫(yī)保部門即時(shí)準(zhǔn)確地了解和掌握醫(yī)療費(fèi)用消耗和結(jié)構(gòu)，科學(xué)分 析并確定病種醫(yī)療費(fèi)用的合理標(biāo)準(zhǔn)。還能實(shí)現(xiàn)自動提取超標(biāo)病例，作為分析和監(jiān)控的對象， 提高醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管理效率。 （二）、運(yùn)用病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)建立費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn) 使用該系統(tǒng)，通過對住院病例按病情的科學(xué)分型，建立全部病種的病例分型醫(yī)療質(zhì)量 和各項(xiàng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)同類醫(yī)院同病種同型病例質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控。通過對既往大量醫(yī)療費(fèi)用 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 20 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 和質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，可以建立起適合醫(yī)院使用的，按不同等級的醫(yī)院的病例分型費(fèi)用 控制標(biāo)準(zhǔn)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)才具有科學(xué)性和適用性。 制定科學(xué)的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)該考慮按宏觀政策，物價(jià)（藥價(jià)）的變化，生活醫(yī)療 水平的提高等因素的影響，對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)控。 （三）、病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控 病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)，既可以作病人出院后的事后監(jiān)控，也可在病人住院 時(shí)實(shí)時(shí)控制。事后監(jiān)控作為一種審核控制手段是必要的，但最好的手段是在病人住院期間 的實(shí)時(shí)監(jiān)控。 通過使用該系統(tǒng)，可動態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為，控制不合理醫(yī)療消費(fèi)，使醫(yī)院和醫(yī)保部 門建立起目標(biāo)一致、利益相關(guān)、互相信任的利益共同體，可避免事后監(jiān)控的造成的失控， 更好的引導(dǎo)醫(yī)療行為，加強(qiáng)質(zhì)量管理，為病人提供優(yōu)質(zhì)高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。 （四）、病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)對提高醫(yī)保管理效率的作用 隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)制的發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)院和醫(yī)保部門對醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管 理的工作量越來越大。對每個(gè)病人的醫(yī)療費(fèi)用的審核控制耗費(fèi)的人力物力相當(dāng)可觀。如果 全面實(shí)行病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核，將大大提高醫(yī)保對費(fèi)用監(jiān)控管理的效率。 實(shí)施病例分醫(yī)療保險(xiǎn)型費(fèi)用稽核后，費(fèi)用和質(zhì)量控制已經(jīng)在病人住院時(shí)完成，醫(yī)院和 醫(yī)保部門一般只需抽查或?qū)Τ瑯?biāo)病例進(jìn)行審查。而超標(biāo)病人僅占住院病人的 20左右，提 高管理的效率是不言而喻的。 綜上所述，病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)，是科學(xué)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的 科學(xué)方法，是醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向，并將促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)健康發(fā)展。 河北省承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 一、項(xiàng)目簡介一、項(xiàng)目簡介 由尚洋公司承接的承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)繼 2001 年年初開通以來，在承德市勞動 局及醫(yī)保中心有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)專家的共同努力下，相繼開通了近百家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售 藥店，實(shí)現(xiàn)了參保人員“一卡在手，看病無優(yōu)”的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)服務(wù)。 系統(tǒng)設(shè)計(jì)思想新穎，實(shí)現(xiàn)方法先進(jìn)，應(yīng)用功能完備，達(dá)到了國內(nèi)領(lǐng)先水平。系統(tǒng)堅(jiān)持 標(biāo)準(zhǔn)性原則，符合國家、勞動保障部、河北省、承德市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系；系統(tǒng)堅(jiān)持一 切以用戶體驗(yàn)為本，界面友好，操作簡便，所有的操作更直觀、科學(xué)，關(guān)鍵業(yè)務(wù)相互制約。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 21 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 在項(xiàng)目實(shí)施的過程管理和售后服務(wù)中，更嚴(yán)格遵循 iso9001 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，始終貫徹“服務(wù)即 產(chǎn)品，品質(zhì)即生命”的理念。系統(tǒng)開通以來，運(yùn)行效果良好，得到了各方面的好評，被譽(yù)為 “河北省醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)樣板工程”。 二、系統(tǒng)概述二、系統(tǒng)概述 承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)包含了醫(yī)療保險(xiǎn)中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院藥店端結(jié)算 系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險(xiǎn)配套業(yè)務(wù)模塊實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大 病醫(yī)療統(tǒng)籌、離休公費(fèi)醫(yī)療、困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、慢性病醫(yī)保、特殊疾病 醫(yī)保等多層次醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)功能。另外，還建成了“承德醫(yī)療保險(xiǎn)電話查詢系統(tǒng)”、“承德醫(yī) 療保險(xiǎn)觸摸屏查詢系統(tǒng)”和“承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息發(fā)布查詢網(wǎng)站系統(tǒng)”，從而為廣大社會保障 對象提供社會化的公共服務(wù)。 承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)如圖所示： 指 標(biāo) 代 碼 服 務(wù) 對 象 機(jī) 構(gòu) 管 理 安 全 管 理 價(jià) 表 管 理 門 診 收 費(fèi) 醫(yī) 療 報(bào) 銷 綜 合 查 詢 住 院 收 費(fèi) 數(shù) 據(jù) 傳 輸 社 保 參 數(shù) ic 卡 管 理 征 繳 管 理 綜 合 查 詢 參 保 管 理 基 金 管 理 個(gè) 人 帳 戶 撥 付 管 理 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 配 套 業(yè) 務(wù) 模 塊 公共平臺 醫(yī)療保險(xiǎn)中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng) 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院藥店端結(jié)算系統(tǒng) 補(bǔ)充醫(yī)保 公務(wù)員 大病統(tǒng)籌 離休公費(fèi) 困難企業(yè) 靈活就業(yè) 慢性病 特殊疾病 商業(yè)醫(yī)保 社會互助 待 遇 管 理 統(tǒng) 計(jì) 報(bào) 表 統(tǒng) 計(jì) 報(bào) 表 信息 采集 系統(tǒng) 電話查詢 社區(qū)服務(wù) 觸摸屏 查詢 信息發(fā)布 查詢網(wǎng)站 大屏幕 發(fā)布 承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 三、客戶效益三、客戶效益 尚洋醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在承德醫(yī)保的再次成功應(yīng)用，標(biāo)志著河北省和承德市醫(yī)保管理 水平的進(jìn)一步提高。承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的全面開通規(guī)范了醫(yī)保業(yè)務(wù)，提高了工作效 率，同時(shí)為承德市廣大社會保障對象提供了多樣、高效、優(yōu)質(zhì)的社會化服務(wù)。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 22 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 一、項(xiàng)目簡介一、項(xiàng)目簡介 由尚洋公司承接的白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險(xiǎn)信息系統(tǒng)繼 2004 年開通以來，在 白城市勞動保障局及醫(yī)保中心有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)專家的共同努力下，相繼開通了幾十家定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，實(shí)現(xiàn)了參保人員“一卡在手，看病無優(yōu)”的醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生 育保險(xiǎn)的就醫(yī)服務(wù)。 二、系統(tǒng)概述二、系統(tǒng)概述 白城市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的“大醫(yī)療保險(xiǎn)”信 息系統(tǒng)，劃分為中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)院藥店端結(jié)算系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險(xiǎn)配套業(yè) 務(wù)模塊實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè) 人員醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)功能。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 23 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 指 標(biāo) 代 碼 服 務(wù) 對 象 機(jī) 構(gòu) 管 理 安 全 管 理 價(jià) 表 管 理 門 診 收 費(fèi) 醫(yī) 療 報(bào) 銷 綜 合 查 詢 住 院 收 費(fèi) 數(shù) 據(jù) 傳 輸 社 保 參 數(shù) ic 卡 管 理 征 繳 管 理 綜 合 查 詢 參 保 管 理 基 金 管 理 個(gè) 人 帳 戶 撥 付 管 理 醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 配 套 業(yè) 務(wù) 模 塊 公共平臺 醫(yī)療保險(xiǎn)中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng) 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院藥店端結(jié)算系統(tǒng) 補(bǔ)充醫(yī)保 大病統(tǒng)籌 困難企業(yè) 靈活就業(yè) 城鎮(zhèn)居民 待 遇 管 理 統(tǒng) 計(jì) 報(bào) 表 統(tǒng) 計(jì) 報(bào) 表 信息 采集 系統(tǒng) 醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn) 白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險(xiǎn)信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 三、客戶效益三、客戶效益 尚洋醫(yī)療（含工傷生育）保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在白城市的再次成功應(yīng)用，標(biāo)志著白城市醫(yī)保 管理水平的進(jìn)一步提高。白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的全面開通規(guī)范了醫(yī)療 保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提高了工作效率，同時(shí)為白城市廣大社會保障對象提供 了多樣、高效、優(yōu)質(zhì)的社會化服務(wù)。 廣東省社會保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺）數(shù)據(jù)中心 一、項(xiàng)目簡介 由于廣東省社會保障信息系統(tǒng)是一個(gè)跨部門的、復(fù)雜的系統(tǒng)，社會保障業(yè)務(wù)之間有著 千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，這種關(guān)系最直接的體現(xiàn)就是數(shù)據(jù)的相關(guān)性。如何有效的管理 這些相關(guān)的數(shù)據(jù)并盡可能的發(fā)掘數(shù)據(jù)的價(jià)值，將是廣東省社會保障數(shù)據(jù)管理的一個(gè)重要的 任務(wù)。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級平臺建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司第 24 頁 / 共 35 頁 -服務(wù)即產(chǎn)品 品質(zhì)是生命- 廣東省社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心建設(shè)項(xiàng)目就是要構(gòu)建一個(gè)安全而開放的社會保障數(shù) 據(jù)的共享和交換平臺，橫向連接勞動、社會保險(xiǎn)、民政三大核心業(yè)務(wù)部門以及衛(wèi)生、公安、 工商、地稅、財(cái)政、質(zhì)監(jiān)、金融、藥監(jiān)、審計(jì)等多個(gè)相關(guān)業(yè)務(wù)部門，縱向連接省市系統(tǒng)， 使數(shù)據(jù)信息能在社會保障信息系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)部門和相關(guān)業(yè)務(wù)部門范圍內(nèi)高度安全地共享和 交換，并且面向全省提供社會保障數(shù)據(jù)備份和安全管理；同時(shí)，也將形成廣東省電子政務(wù) 數(shù)據(jù)中心的雛形。 二、系統(tǒng)概述 數(shù)據(jù)中心是社會保障信息系統(tǒng)中的最重要的公共系統(tǒng)之一，與網(wǎng)絡(luò)中心、公共服務(wù)中 心、社會保障卡管理中心和安全認(rèn)證中心并列為社會保障信息系統(tǒng)五大中心。數(shù)據(jù)中心是 社會保障信息系統(tǒng)的“郵局”和“倉庫”，是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和數(shù)據(jù)共享的關(guān)鍵基礎(chǔ)平臺，在社 會保障信息系統(tǒng)中占有非常重要的地位。 廣東省社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心體系結(jié)構(gòu)如圖所示： 數(shù)據(jù)交換 數(shù)據(jù)傳輸 數(shù)據(jù)共享 運(yùn)行管理 安 全 控 制 勞動 衛(wèi)生 公安 工商 地稅 財(cái)政 質(zhì)監(jiān) 金融 藥監(jiān) 審計(jì) 相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng) ld 共享 數(shù)據(jù)庫 宏觀決策 系統(tǒng) xml 公共服務(wù) 系統(tǒng) 社會保障 卡中心 ca中心 社保sb民政mz 數(shù)據(jù)中心 xml 核心業(yè)務(wù)系統(tǒng) 廣東省社會保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心體系結(jié)構(gòu) 數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)采用 j