D中病因分型問(wèn)題思考-叩診錘論壇(小舟).ppt

高 山 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型中若干問(wèn)題的思考,2009年6月16日，天壇會(huì)20分鐘,病因?qū)W分型的目的,缺血性卒中不是一個(gè)病而是由多組不同病因?qū)е碌囊粋€(gè)綜合癥 臨床試驗(yàn) 流行病學(xué)調(diào)查 基因研究 臨床實(shí)踐中治療決策制定,任何不以病因?qū)W分型為基礎(chǔ)的研究、試驗(yàn)或?qū)嵺`都不可能得出預(yù)期、合理和正確的結(jié)果,病因?qū)W分型中的若干問(wèn)題,高危因素和病因 原位血栓哪里去了？ 原位血栓與腦梗死 腦栓塞診斷還應(yīng)該保留嗎？ 穿支動(dòng)脈孤立梗死灶和腔梗 頭顱CT診斷腔梗的問(wèn)題 分型診斷中輔助檢查的重要性,高危因素和病因,缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防過(guò)程中，再次發(fā)生了缺血性卒中 問(wèn)：這個(gè)病人下一步治療： 阿司匹林加量？ 換用其他抗血小板藥？ 答者問(wèn)： 這個(gè)病人的病因是什么？ 問(wèn)者答： 有高血壓，還有高血脂,高血壓和高血脂是高危因素，不是病因,小動(dòng)脈疾病,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性栓塞,其他原因 煙霧病 夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈炎 等,缺血性卒中病因亞型：,病因分型中沒(méi)有原位血栓形成？,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小血管,其他病因,不明原因,TOAST-1993年,大動(dòng)脈粥樣硬化,Atherosclarosis,心源性,小血管,其他,原因不明,大動(dòng)脈粥樣硬化,粥樣硬化血栓形成,韓國(guó)改良-TOAST-2007年,粥樣硬化血栓形成,Atherothrombosis,粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因,原位血栓形成與腦梗死,病因分型中將粥樣硬化血栓形成作為同一病因 還是有疑問(wèn)： 原位血栓形成是否直接導(dǎo)致梗死？,思考一個(gè)問(wèn)題： 沒(méi)有人問(wèn)：斑塊形成會(huì)直接導(dǎo)致腦梗死嗎？,那為什么總是問(wèn)：血栓形成直接導(dǎo)致腦梗死呢？,血栓形成 不掉下來(lái)，加重狹窄程度,血栓形成 掉下來(lái)，動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,ICAex血栓形成如果不脫落下來(lái)，不會(huì)導(dǎo)致腦梗死 而脫落下來(lái)，則稱(chēng)之為動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,血栓形成 加重狹窄程度，無(wú)梗死灶,血栓形成 完全閉塞，無(wú)梗死灶,血栓形成 堵塞穿支口，穿支梗死,血栓形成 脫落到遠(yuǎn)端， 皮層梗死或/和交界區(qū)梗死,血栓形成 脫落到遠(yuǎn)端+穿支口堵塞 混合類(lèi)型梗死灶,MCA斑塊血栓形成堵塞穿支口，導(dǎo)致基底節(jié)梗死 MCA斑塊血栓形成脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端多發(fā)梗死 但，都不會(huì)是大面積梗死,混合型,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞型,低灌注/ 栓子清除下降型,粥樣硬化 血栓性穿支閉塞,機(jī)制,粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA,交界區(qū)梗死 （分水嶺區(qū)梗死）,皮層或多發(fā)梗死灶 微栓子信號(hào),穿支動(dòng)脈孤立梗死 載體動(dòng)脈或父動(dòng)脈狹窄,小動(dòng)脈疾病,動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成,心源性栓塞,其他原因 煙霧病 夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈炎 等,缺血性卒中病因亞型：,病因分型中沒(méi)有腦栓塞？,腦栓塞名稱(chēng)還應(yīng)該保留嗎？,腦栓塞： 心源性栓塞 動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,心源性,小血管,其他,原因不明,粥樣硬化血栓形成,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,發(fā)病機(jī)制,腦栓塞（把發(fā)病機(jī)制和病因混為一談）,雖然都是栓塞，但藥物治療不同,房顫 （微栓子信號(hào)）,抗凝有效,血栓成分,大動(dòng)脈粥樣硬化 （微栓子信號(hào)）,富含血小板,抗凝無(wú)效,抗血小板 有效,華法令抗凝,抗血小板,大動(dòng)脈粥樣 硬化延伸,穿支粥樣硬化,小動(dòng)脈 玻璃樣變,基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶未必一定是小動(dòng)脈病變引起的“腔?！?CT腔梗,多發(fā)梗死灶,皮層微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn),絕對(duì)不能 根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔?！?輔助檢查是分型的重要環(huán)節(jié),CTA、MRA、DSA、HRMRI TCD（狹窄超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）,頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSA TCD（狹窄超過(guò)50%，無(wú)形態(tài)學(xué)）,經(jīng)食道超聲 HRMRI,ECG、Holter、TTE、TEE TCD發(fā)泡試驗(yàn),應(yīng)該淘汰OCSP分型了！,病因?qū)W分型中的若干問(wèn)題,高危因素和病因 原位血栓哪里去了？ 原位血栓與腦梗死 腦栓塞診斷還應(yīng)該保留嗎？ 穿支動(dòng)脈孤立梗死灶和腔梗 頭顱CT診斷腔梗的問(wèn)題 分型診斷中輔助檢查的重要性,回到最初的提問(wèn)：,缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防過(guò)程中，再次發(fā)生了缺血性卒中 問(wèn)：這個(gè)病人下一步治療： 阿司匹林加量？ 換用其他抗血小板藥物？ 答者問(wèn)： 這個(gè)病人的病因是什么？ 問(wèn)者答： 有高血壓，還有高血脂,下一步要做的： 進(jìn)行缺血性