心內(nèi)病例討論王芳.ppt

,心血管病科病例討論 -心血管病科 王芳,病例特點(diǎn),男性，50歲，農(nóng)民。 突發(fā)心悸不適6小時(shí) 入院。 6小時(shí)前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，無(wú)胸悶、胸痛及頭暈不適，無(wú)惡心嘔吐及黑蒙，持續(xù)不能緩解，為求系統(tǒng)診治，就診我院急診。 既往心律失常病史（具體不詳）。 否認(rèn)藥食物過(guò)敏史。 吸煙史20余年，平均20支/天。,病例特點(diǎn),查體 體溫36.4 脈搏200次/分 呼吸20次/分 血壓112/79mmHg神志清楚，自動(dòng)體位，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，口唇紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)未觸及震顫及摩擦感。心率200次/分，心律齊，心音可，心音無(wú)分裂，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛、壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。,病例特點(diǎn),輔助檢查 心電圖如下： 3.17 急診,3.17入院時(shí),3.17,初步診斷？,心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速 冠心病？,進(jìn)一步檢查及處理？ 心電監(jiān)護(hù) 藥物控制心律失常：胺碘酮、普羅帕酮。 實(shí)驗(yàn)室檢查 心臟彩超 擇期冠脈造影,三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心肌酶均正常 電解質(zhì)正常 甲功正常 凝血：Fib 5.2g/L 腦利鈉肽 130pg/ml(50歲450pg/ml，心衰可能性高),心臟彩超,治療原則,控制心律失常 抗血小板聚集、抗凝 改善心肌供血及代謝、強(qiáng)心、利尿減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心功能 拮抗醛固酮 逆轉(zhuǎn)重構(gòu),抗心律失常治療心電圖變化,胺碘酮維持，心率無(wú)明顯變化，期間2次靜推普羅帕酮后，患者心率降至140次/分。 3.18,抗心律失常治療心電圖變化,結(jié)合心臟彩超，在強(qiáng)心基礎(chǔ)上，再次給予普羅帕酮靜推后。 3.19,冠脈介入,冠脈造影示LM（-）；LAD（-），D1近段狹窄狹窄40%，TIMI 級(jí)。LCX（-），TIMI 級(jí)；RCA中段管狀病變，狹窄80%，TIMI級(jí)。 RCA中段直接置入1枚支架。,術(shù)后,寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷及鑒別,概念 QRS時(shí)限 0.12秒 QRS頻率100次/分,常見(jiàn)類型： 1.室速80% 2.室上速伴BBB或室內(nèi)差傳15% 3.旁路前傳的AVRT5%,簡(jiǎn) 史 1.Wellens方案 - 1978 2.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 1991 4.Vereckei 方案1- 2007 5.Vereckei 方案2 - 2008,Vereckei方案2,New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. - Heart Rhythm 2008;5:89-98,選用aVR導(dǎo)聯(lián)電生理基礎(chǔ),主要基于VT時(shí)QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同 室上速伴束支阻滯時(shí)起始的快速間隔激動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波,Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98,aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波,是,否,診斷室速,起始r波或q波40ms,是,否,起始負(fù)向、主波向下的 QRS波下降支有頓挫,是,Vi/Vt1,是,否,否,診斷室上速,Vi/Vt比值,定義：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心室初始（正計(jì)40ms)與終末（倒計(jì)40 ms）除極速度之比，稱為Vi/Vt 比值。,Vi/Vt比值測(cè)定方法,1.導(dǎo)聯(lián)選擇:常選QRS呈雙向波的始點(diǎn)與 終點(diǎn)清楚胸導(dǎo)，多選V3、V5，其次為V2。 2.確定基線與基點(diǎn)：先確定基線，如無(wú)基 線時(shí)，以QRS始點(diǎn)為基點(diǎn)，沿基線或基 點(diǎn)做一水平線。 3.Vi值：QRS波起始后40ms時(shí)向點(diǎn)做垂線， 其與QRS波交點(diǎn)的幅度值（mv）為Vi值。 4.Vt值：QRS波終點(diǎn)倒計(jì)40ms處做垂線， 其與QRS交點(diǎn)處的幅度值（mv）為Vt值。 5.Vi/Vt比值：用Vi與Vt幅度比,STEP 1,STEP 2,STEP 3,Vi,Vt,STEP 4,前陡后緩室上速,差傳在后,STEP 4,前緩后陡是室速,評(píng)價(jià)Vereckei方案2,簡(jiǎn)單、快捷、較準(zhǔn)確，適用于臨床急癥 準(zhǔn)確率為91.5% 對(duì)VT診斷敏感性96.5%，特異性75%， 均高于Brugada 4步法,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)則心動(dòng)過(guò)速的處理,窄QRS波 寬QRS 波 經(jīng)分析為室上速 室上速 旁道前傳 型AF 室速或診斷不肯定 刺激迷走神經(jīng) 無(wú)器質(zhì)性心臟病 有器質(zhì)性心臟病 靜注腺苷 EF正常 EF減低 靜注異搏定或地爾硫卓 利多卡因 利多卡因 靜注受體阻滯劑 普羅帕酮 胺碘酮 靜注普羅帕