課件：急性循環(huán)衰竭.pptx

急性循環(huán)衰竭 中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí),重癥醫(yī)學(xué)科 趙聰源 2018.1.4,概述,急性循環(huán)衰竭（ACF），是指由于失血、細(xì)菌感染等多種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況。 休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，常常導(dǎo)致多器官功能衰竭，并具有較高的病死率。換言之，休克的最佳定義即是急性循環(huán)衰竭。,概述,概述,急性循環(huán)衰竭（休克）嚴(yán)重威脅患者生命，如嚴(yán)重膿毒癥病死率 30%，而合并急性循環(huán)衰竭（休克）患者病死率可達(dá) 50%。 但目前我國(guó)尚無(wú)關(guān)于急性循環(huán)衰竭的共識(shí)或指南，而且臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠清晰。,病理生理,急性循環(huán)衰竭（休克）最根本的病理生理改變是微循環(huán)的功能障礙。,病理生理-導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的機(jī)制,各種疾病，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。 內(nèi)皮損傷引起凝血激活、微血栓形成阻塞毛細(xì)血管及血管舒縮功能障礙，加重組織缺血缺氧。 持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。,病理生理,各類(lèi)型急性循環(huán)衰竭（休克）均有以上病理生理過(guò)程，但在發(fā)病機(jī)制中的重要程度不同。 分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯。 低血容量性休克如創(chuàng)傷失血性休克患者常常伴有持續(xù)或強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激，且凝血功能異常較分布性休克更明顯。,病理生理,心源性休克是由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常。 梗阻性休克多為肺動(dòng)脈栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循環(huán)灌注不足，組織缺血缺氧等病理生理過(guò)程。,病理生理,急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。 血流動(dòng)力學(xué)異常包括心功能異常、有效循環(huán)容量減少及外周血管阻力的改變。 氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度 (SvO2) 的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。,早期識(shí)別及診斷,不同原因引起急性循環(huán)衰竭（休克）的病理生理過(guò)程不同，早期臨床表現(xiàn)也有所不同，所以識(shí)別應(yīng)個(gè)體化。 診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估等，詳細(xì)流程見(jiàn)圖 1。,早期識(shí)別及診斷-圖1,早期識(shí)別及診斷,推薦意見(jiàn) 1：需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。（9. 710. 52）,病因,病因,病因,分類(lèi),分類(lèi),臨床表現(xiàn)-典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn),意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。 尿量減少：充分補(bǔ)液尿量仍然 0.5 mL/(kg.h)，提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。 皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等臨床表現(xiàn)；毛細(xì)血管充盈時(shí)間這些均反映了外周組織的低灌注。,臨床表現(xiàn),盡管急性循環(huán)衰竭（休克）常常合并低血壓 ( 定義為收縮壓 90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），脈壓 20 mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降 40 mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件。 文獻(xiàn)中將急性循環(huán)衰竭（休克）患者血壓正常而血乳酸高或暗視野顯微鏡觀察到微循環(huán)障礙的情況稱(chēng)為隱匿性休克或微循環(huán)性休克。,臨床表現(xiàn),不同類(lèi)型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)： 分布性休克患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等； 低血容量性休克患者可出現(xiàn)活動(dòng)性出血、低體溫等； 心源性休克患者可出現(xiàn)心悸、氣促或胸悶等； 梗阻性休克患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難或胸痛等。,臨床表現(xiàn),推薦意見(jiàn) 2：急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、譫妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然 0.5 mL/(kg.h)。皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間。（9. 54 +0. 73） 推薦意見(jiàn) 3：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。（9. 391.42）,輔助檢查,血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。 動(dòng)脈乳酸正常值上限為 1.5 mmol/L，危重患者允許達(dá)到 2 mmol/L，各實(shí)驗(yàn)室正常值范圍可能存在差異。 動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。 不能明確原因時(shí)，應(yīng)先按照組織缺氧狀況考慮。,輔助檢查,推薦意見(jiàn) 4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。（9. 22 1. 07）,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。 指標(biāo)包括 pH 值、PaCO2、PaO2、堿剩余（BE）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）、實(shí)際碳酸氫根（AB）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和陰離子隙（AG）等。,輔助檢查,急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見(jiàn)代謝性酸中毒及低氧血癥。 創(chuàng)傷性休克中堿剩余（BE）水平是評(píng)估組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的間接敏感指標(biāo)。,預(yù)后評(píng)估,APACHE 評(píng)分、SOFA 評(píng)分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)。,預(yù)后評(píng)估,APACHE 評(píng)分：APACHE 評(píng)分對(duì)患者總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。 根據(jù)公式計(jì)算預(yù)期病死率，計(jì)算結(jié)果以 0.5 為界，0.5 以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5 以上為預(yù)測(cè)存活。 一項(xiàng)包括 5815 例 ICU 患者的早期研究表明，APACHE 評(píng)分與患者病死率之間具有相關(guān)性。,預(yù)后評(píng)估,SOFA 評(píng)分：明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 SOFA 評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 SOFA 評(píng)分對(duì)膿毒性休克患者預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性高于 APACHE 評(píng)分。 研究表明，急診入院 72 小時(shí)內(nèi) SOFA 的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)病死率呈線性關(guān)系，SOFA 增加 2 分的患者病死率可達(dá) 42%。 SOFA 評(píng)分聯(lián)合血乳酸可進(jìn)一步提高預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性,預(yù)后評(píng)估,血乳酸：血乳酸是反映組織缺氧和細(xì)胞氧利用障礙的敏感指標(biāo)。 血乳酸 5 mmol/L，膿毒性休克患者 28 天病死率已顯著增高。 基線乳酸 24 mmol/L、4 mmol/L 的患者 28 天死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是 2 mmol/L 的創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。,預(yù)后評(píng)估,推薦意見(jiàn) 5：APACHE 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。（9. 411. 42）,治療目標(biāo),急性循環(huán)衰竭（休克）治療總目標(biāo)是采取個(gè)體化措施改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。,2013 年新英格蘭雜志上發(fā)表的綜述闡明急性循環(huán)衰竭（休克）治療可分為 4 期,第一期急救階段：治療目標(biāo)為最大限度地維持生命體征的穩(wěn)定，保證血壓、心率以及心輸出量在正?；虬踩秶?，以搶救患者生命。 第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。 第三期穩(wěn)定階段：治療目標(biāo)為防治器官功能障礙，即使在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)保持高度注意。 在第四期降階治療階段：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法（CRRT）調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,治療,推薦意見(jiàn) 6：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 （9. 300. 86）,指標(biāo)監(jiān)測(cè)-一般臨床監(jiān)測(cè),生命體征 皮膚溫度與色澤 尿量 精神狀態(tài)等指標(biāo),指標(biāo)監(jiān)測(cè)-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（見(jiàn)表 2）。 有條件的醫(yī)院，應(yīng)在第一時(shí)間將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥 / 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)，可用于病情判斷、病因分析以及液體復(fù)蘇療效判斷。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）、肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)室使用，或用于復(fù)雜、難治性急性循環(huán)衰竭（休克）或右室功能障礙患者。,指標(biāo)監(jiān)測(cè)-乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè),乳酸及乳酸清除率監(jiān)測(cè)：持續(xù)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測(cè)對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）的早期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。 每隔 24 h 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可以排除一過(guò)性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。,指標(biāo)監(jiān)測(cè),推薦意見(jiàn) 7：對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥 / 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。（9. 340. 96） 推薦意見(jiàn) 8：急性循環(huán)衰竭（休克）治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。（9. 440. 74）,治療措施,治療措施包括病因治療、擺放休克體位及保暖、重癥監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、糾正酸堿失衡等內(nèi)環(huán)境紊亂、抗凝治療、血管活性藥物使用、抗炎治療及器官功能保護(hù)等（見(jiàn)圖 2）。,治療措施,病因治療,對(duì)癥治療,對(duì)癥治療可簡(jiǎn)單記為 VIP 治療，按臨床治療順序包括改善通氣（ventilate)，體液復(fù)蘇（infuse）及改善心泵功能（pump）。,對(duì)癥治療-改善通氣,部分急性循環(huán)衰竭（休克）患者需要接受機(jī)械通氣以改善通氣狀況。 應(yīng)酌情根據(jù)患者的氧合狀態(tài)來(lái)決定是否需要輔助通氣，以及何種通氣方式（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣）。 開(kāi)始有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)可能出現(xiàn)動(dòng)脈血壓下降，提示低血容量狀態(tài)，靜脈回心血量減少。,對(duì)癥治療-建立靜脈通路,建立靜脈通路：迅速建立可靠有效的靜脈通路，可首選中心靜脈。 建立中心靜脈不僅有利于快速液體復(fù)蘇，且可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力來(lái)指導(dǎo)臨床搶救。 無(wú)條件或患者病情不允許時(shí)，可選擇表淺靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等比較粗大的靜脈。 萬(wàn)分緊急時(shí)，也可考慮骨髓腔輸液。,對(duì)癥治療液體復(fù)蘇,液體類(lèi)型選擇：晶體液可作為首選，必要時(shí)加用膠體液，如白蛋白。 補(bǔ)液順序先晶體后膠體。 液體輸注速度：液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過(guò)快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用 300 500 mL 液體在 20 30 min 內(nèi)輸入，先快后慢，心源性休克患者除外。,對(duì)癥治療液體復(fù)蘇,容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)方法包括快速補(bǔ)液、被動(dòng)直腿抬高實(shí)驗(yàn)及呼吸末屏氣實(shí)驗(yàn)。 參考指標(biāo)包括容量反應(yīng)性指標(biāo)（下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心舒張末期容積、胸腔內(nèi)血容量等）及壓力指標(biāo)（中心靜脈壓、每搏變異度、肺動(dòng)脈閉塞壓力等）。,對(duì)癥治療液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：結(jié)合心率、血壓水平、尿量、血乳酸水平、堿剩余、床邊超聲等綜合判斷。 推薦意見(jiàn) 9：急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。（9. 34 0. 96）,對(duì)癥治療-改善心泵功能,血管活性藥物：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，但對(duì)于威脅生命的極度低血壓，或經(jīng)短時(shí)間大量液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物，以盡快提升平均動(dòng)脈壓并恢復(fù)全身血流。 首選去甲腎上腺素，盡可能通過(guò)中心靜脈通路輸注，其主要激動(dòng)受體，同時(shí)具有適度 受體激動(dòng)作用，因而有助于維持心輸出量、增加血管阻力，有利于提高血壓。,對(duì)癥治療-改善心泵功能,臨床應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，多表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓顯著增高，心率或心輸出量基本不變。 去甲腎上腺素常用劑量為 0.12.0 g/（kgmin）。 在高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分布性休克患者中，可能存在血管加壓素缺乏，在這部分患者中應(yīng)用小劑量血管加壓素可能會(huì)使血壓顯著增高。,對(duì)癥治療-改善心泵功能,正性肌力藥物：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)可考慮給予正性肌力藥物。首選多巴酚丁胺，起始劑量 23 g/（kgmin），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。 磷酸二酯酶抑制劑包括米力農(nóng)、依諾苷酮等，具有強(qiáng)心和舒張血管的綜合效應(yīng)，可增強(qiáng)多巴酚丁胺的作用。 當(dāng)腎上腺素能受體作用下調(diào)，或患者近期應(yīng)用 受體阻滯劑時(shí)，磷酸二酯酶抑制劑治療可能有效。,對(duì)癥治療-改善心泵功能,推薦意見(jiàn) 10：血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。 （9. 181. 04） 推薦意見(jiàn) 11：前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。（9. 38 0. 87）,治療-調(diào)控全身性炎癥反應(yīng),雖然急性循環(huán)衰竭（休克）的發(fā)病機(jī)制有所不同，但過(guò)度炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的毛細(xì)血管滲漏，微循環(huán)障礙普遍存在，這在器官功能障礙的發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。,治療-調(diào)控全身性炎癥反應(yīng),液體復(fù)蘇治療旨在恢復(fù)循環(huán)量和組織灌注，但不能有效阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此，應(yīng)盡早開(kāi)始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，降低血管通透性，改善微循環(huán)。,治療-調(diào)控全身性炎癥反應(yīng),抗炎治療可作為急性循環(huán)衰竭的治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。 研究顯示烏司他丁可降 低嚴(yán)重膿毒癥 / 膿毒性休克患者治療 6 h 及 24 h 后血乳酸水平，提高乳酸清除率，降低 28 天病死率及新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率。 糖皮質(zhì)激素在考慮患者可能存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)使用。,治療-調(diào)控全身性炎癥反應(yīng),推薦意見(jiàn) 12：調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。(9. 450. 82),治療-器官功能,保護(hù)器官功能障礙均發(fā)生在器官組織微循環(huán)障礙的基礎(chǔ)之上。 即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，也不代表器官組織的微循環(huán)已經(jīng)改善，仍應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估其器官功能并及時(shí)治療。 推薦意見(jiàn) 13：即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。（9.71 0.59),謝謝！,常見(jiàn)類(lèi)型急性循環(huán)衰竭要點(diǎn),分布性休克膿毒性休克：膿毒性休克需在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初 6 h 內(nèi)達(dá)到,a. 中心靜脈壓 812 cmH2O b . 平均動(dòng)脈壓（MAP） 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/（kgh） d. 上腔靜脈血氧飽和度 0.70 或混合靜脈血氧飽和度 0. 65。治療起始 1 h 內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療，抗生素使用前留取生物標(biāo)本（血、痰、分泌物等），及時(shí)引流感染灶并清除壞死組織。,分布性休克,中毒性休克：祛除殘余毒物（通過(guò)洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚等措施），并使用解毒劑治療。 吸毒患者有疑似生命危險(xiǎn)、或與阿片類(lèi)藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。,分布性休克,過(guò)敏性休克：祛除過(guò)敏原，使用腎上腺素靜脈注射治療。,分布性休克,神經(jīng)源性休克：祛除致病因素，維持呼吸循環(huán)功能，使用腎上腺素、糖皮質(zhì)激素靜脈注射治療，,低血容量性休克,創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無(wú)顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為 8090 mmHg，直至大出血停止； 有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均動(dòng)脈壓維持在 80 mmHg。,低血容量性休克,乳酸升高和堿剩余負(fù)值增大是評(píng)估出血情況的敏感指標(biāo)，紅細(xì)胞壓積在 4 h 時(shí)內(nèi)下降 10% 也提示有活動(dòng)性出血。 未明確出血部位的患者應(yīng)盡早超聲、CT 檢查明確出血部位；出血部位明確的患者及時(shí)手術(shù)、介入治療充分止血。 有活動(dòng)性出血患者采用限制性液體復(fù)蘇治療，晶體液與膠體液按 2:1 比例輸注。,低血容量性休克,急性失血患者當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）仍低于 70% 或混