課件：神經系統(tǒng)常見癥狀第二三節(jié)課.ppt

2019/8/24,1,神經系統(tǒng)常見癥狀,復旦大學附屬中山醫(yī)院神經內科 董繼宏 ,臨床診斷學 第2版,2,常見癥狀,頭痛 暈厥 抽搐與驚厥 意識障礙,2019/8/24,3,HEADACHE,臨床診斷學 第2版,4,定 義,臨床各科最常見的癥狀之一 通常良性 是一些顱內或全身疾病的最早或主要表現 定義： 廣義: 泛指頭、面部，甚至枕、頸部疼痛 狹義：眉弓以上至后發(fā)際以前的顱腦部疼痛,臨床診斷學 第2版,5,頭痛的發(fā)生機制,致痛因子,頭面部 痛覺敏感組織 傷害感受器,痛覺 傳導 通路,中樞神經系統(tǒng),分析、整合,主觀感覺,臨床診斷學 第2版,6,頭痛顱外痛敏感結構,皮膚、五官粘膜 皮下組織、帽狀腱膜 頭、頸部肌肉：顳肌、斜方肌、頭/頸夾肌和頸深部肌 動脈：非常豐富 前額-ICA分支 顳枕部-ECA分支 顱外感覺神經： 三叉神經頭面部分支 頸神經叢分支 顱骨骨膜：顱底骨膜,無痛覺: 顱骨skull、板障靜脈diploevein 導血管emissarium,臨床診斷學 第2版,7,頭痛-顱內痛敏感結構,硬腦膜duramater： 顱底最敏感 顱頂硬膜動脈旁5mm內 靜脈竇邊緣 蛛網膜arachnoid： 顱底大血管周圍的部分 顱內動脈 顱神經：V、VII、 IX、X,無痛感: 腦實質parenchyma、室管膜ependyma 脈絡 叢choroid、腦靜脈,臨床診斷學 第2版,8,致頭痛機制,顱內、外致痛結構發(fā)生變形、移位或被牽拉 動脈的膨脹、牽拉和擴張: 動脈瘤 組織炎癥、牽拉或移位：腦腫瘤、腦出血 顱/脊神經的壓迫、牽拉和炎癥: 頸椎病、面神經炎 腦膜刺激和顱內壓改變：腦膜炎，SAH，高血壓腦病 頭、頸部肌肉持續(xù)痙攣、炎癥和外傷 五官疾?。呵喙庋?、副鼻竇炎 精神因素：焦慮、抑郁狀態(tài),臨床診斷學 第2版,9,頭痛-病因,感染：病毒、細菌、隱球菌、螺旋體、寄生蟲 腦血管病: 出血、梗塞，CVT、AVM、腦血管炎 顱內占位：血腫、膿腫、腫瘤 高顱壓或低顱壓：腰穿后 腦外傷：腦震蕩、挫裂傷 偏頭痛、叢集性頭痛 頭面部神經痛：三叉神經、枕大神經、耳大神經,狹義頭痛：CNS病變,臨床診斷學 第2版,10,頭痛-病因,面部結構 頸部：頸椎病、落枕 全身性：發(fā)熱、高血壓腦病、先兆子癇、各種中毒、心、肝、肺、腎等內臟嚴重疾患 神經癥：焦慮、抑郁,廣義頭痛（狹義頭痛之外）：,臨床診斷學 第2版,11,頭痛-問診要點,基本原則 頭痛的起病方式 頭痛的部位 頭痛的性質 頭痛的程度 頭痛的出現時間和持續(xù)時間 誘發(fā)、加重、緩解的因素 伴隨癥狀和全身狀況 其他,臨床診斷學 第2版,12,頭痛-問診要點,起病方式 【 onset 】： 急性、亞急性、慢性 起病后： 進行性加重 持續(xù)存在 反復發(fā)作,臨床診斷學 第2版,13,頭痛-問診要點,頭痛部位 【location 】： 前額？后枕？顳側？ 單側？雙側？ 全頭？ 對于定位和定性僅有參考價值 顱外病變的頭痛與病灶位置一致 顱內病變的頭痛部位和病灶不一定一致,臨床診斷學 第2版,14,頭痛-問診要點,頭痛性質【character 】： 閃電樣？ 搏動性？ 壓榨性？ 放射性？ 脹痛？,具有多樣性,臨床診斷學 第2版,15,頭痛-問診要點,程度【extent】： 輕度：可忍受，不影響日常工作和生活 中度：較重，影響日常生活和工作 重度：難以忍受，嚴重影響生活和工作 不一定與病情嚴重度平行,臨床診斷學 第2版,16,頭痛-問診要點,出現的時間 清晨？ 上午？ 下午？ 固定時間？,臨床診斷學 第2版,17,頭痛-問診要點,持續(xù)時間 duration： 秒？ 小時？ 天？ 月？,臨床診斷學 第2版,18,頭痛-問診要點,加重、誘發(fā)或緩解因素： 屏氣？ 腰穿？ 可樂？ 特殊食物？ 月經？,臨床診斷學 第2版,19,頭痛-問診要點,伴隨癥狀： 發(fā)熱 惡心、嘔吐 視力改變 其他神經系統(tǒng)癥狀 抽搐 精神癥狀 ,臨床診斷學 第2版,20,頭痛-問診要點,其他： 治療經過和療效 個人史： 職業(yè)特點 特殊嗜好 毒物接觸史 家族史,臨床診斷學 第2版,21,頭痛日記,2019/8/24,22,SYNCOPE,臨床診斷學 第2版,23,概 述,最常見的引起意識下降或完全喪失的原因之一 占急診患者3% 好發(fā)人群： 在校學生 青年女性 老年人,臨床診斷學 第2版,24,定 義,一過性的全腦供血不足 短暫的意識喪失伴肌張力消失 突然倒地，倒地后即可迅速恢復意識 很少有后遺癥,FAINTING temporary loss of consciousness due to generalized cerebral ischemia,followed by a rapid and usu. complete recovery,臨床診斷學 第2版,25,特殊形式（一）,暈厥樣感覺（lipothymia) 又稱：暈厥前狀態(tài)（presyncope) 短暫意識模糊狀態(tài)，伴惡心、嘔吐、面色蒼白 An episode of near-fainting which may include dizziness, severe weakness, blurred vision may precede a syncopal episode,臨床診斷學 第2版,26,特殊形式（二）,驚厥樣暈厥（convulsive syncope ） 意識喪失時間稍長 短暫、輕度肢體或面部肌肉抽動 可伴尿失禁,臨床診斷學 第2版,27,病因分類（一）,血管舒縮功能障礙 血管迷走性暈厥（單純性暈厥） 頸動脈竇綜合癥 反射性暈厥： 排尿性暈厥、咳嗽性暈厥 情緒影響：過度換氣綜合癥,臨床診斷學 第2版,28,病因分類（二）,心源性暈厥 ： 各種心臟疾病所致 流出道梗阻 泵衰竭 心律失常,臨床診斷學 第2版,29,病因分類（三）,腦源性暈厥Cerebrovascular causes 高血壓腦病 腦動脈栓塞 TIA,臨床診斷學 第2版,30,病因分類（四）,外周血管張力維持不能 藥物作用：氯丙嗪、美多巴、抗高血壓 周圍神經病變（包括自主神經病變） 周圍血管病：鎖骨下動脈盜血綜合癥 神經變性病合并體位性低血壓 失血,臨床診斷學 第2版,31,單純性暈厥 （血管迷走性、血管抑制性）,Vasovagal syncope 年輕和成年人，尤其是情緒不穩(wěn)定的個體 明顯的誘因 前驅癥狀 短暫意識喪失完全恢復正常 機制： 迷走反射引起：短暫血管擴張、心輸出減少、血壓下降，全腦供血不足,臨床診斷學 第2版,32,頸動脈竇綜合癥,carotid sinus syncope 機制： 頸動脈竇或其周圍結構的病變 頸動脈竇受刺激后導致不正常的迷走興奮 誘發(fā)因素：硬領、不在意的頸區(qū)受壓、突然轉頭 表現：暈厥、可伴抽搐,臨床診斷學 第2版,33,排尿性暈厥,micturition syncope 年齡：成年男性 誘因：排尿中或排尿后 1-2min好轉 機制： 自主神經不穩(wěn)定、排尿屏氣,臨床診斷學 第2版,34,咳嗽性暈厥,tussive syncope 劇烈咳嗽后發(fā)生的短暫意識喪失 胸內壓增加，靜脈回流受阻 慢性肺病 下腔靜脈綜合癥 胸腔、食管和縱隔疾病,臨床診斷學 第2版,35,心源性暈厥,cardiac syncope 心排出量突然減少/停搏, 全腦缺血缺氧 嚴重心律失常：SSS、III度AVB 心肌缺血: 冠脈綜合癥 心排血受阻：肥厚性心肌病 Adams-Stroke 綜合癥： 停搏5-10s暈厥，15s以上抽搐,臨床診斷學 第2版,36,暈厥-不能維持外周血管張力,鎖骨下動脈盜血綜合癥 subclavain steal syndrome 一側鎖骨下動脈或無名動脈狹窄、閉塞 同側椎動脈壓力降低 對側椎動脈逆流代償（盜血） 當患側肢體活動，血流量增加50-100% 狹窄部位遠端虹吸，導致腦缺血 見于動脈粥樣硬化、動脈夾層、Takayasu病,臨床診斷學 第2版,37,暈厥-不能維持外周血管張力,體位性低血壓 Orthostatic/Postural hypotension 體位驟變產生 藥物：利尿劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物 自主神經功能障礙 原發(fā)性： MSA, PD 繼發(fā)性：自身免疫性疾病、中樞疾病 全身性疾病,臨床診斷學 第2版,38,問診要點,年齡、性別 病程 誘因：體位、咳嗽、排尿、用藥等 暈厥: 發(fā)生速度 持續(xù)時間 血壓及脈搏 伴隨癥狀 心、腦血管病史 既往相同發(fā)作史及家族史,臨床診斷學 第2版,39,鑒別診斷要點,鑒別： TIA 癲癎 鑒別： 單純的良性暈厥 存在潛在的致命性疾病導致的暈厥,2019/8/24,40,TIC & CONVULSION,臨床診斷學 第2版,41,定義,抽搐：全身或局部骨骼肌的非自主性抽動或強烈收縮，常引起關節(jié)運動/強直 驚厥：當肌肉呈強直性或陣攣性收縮 全身性、對稱性 伴或不伴意識喪失 癲癇大發(fā)作=驚厥 （癲癇小發(fā)作不是）,臨床診斷學 第2版,42,Tics 抽動,Tics are rapid, repeated, involuntary contractions of a group of muscles that either result in a movement (a motor tic) or a sound (a vocal tic) Eye blinking, limb moving Fluctuation Worse under stressful situations Partially controlled Later reoccur and may be stronger,臨床診斷學 第2版,43,Motor tics,Affect any part of the body, but often involve the muscles of the face, eyes, head and neck: facial twitching grimacing blinking shrugging of the shoulders,臨床診斷學 第2版,44,Vocal tics,Coughing Grunting Clearing the throat Humming sounds High-pitched noises Yelling A vocal complex tic：bawdry, curse,2019/8/24,45,可編輯,臨床診斷學 第2版,46,Types of tic ( 1 ),very common: 1/10 children 1 tics during their school years a motor tic, a vocal tic or both only affect one muscle group almost every day, 4 weeks & 1 year not harmful , not required treatment,Transient tic disorders,臨床診斷學 第2版,47,Types of tic ( 2 ),a motor tic or a vocal tic , but not both 1 year regularly or intermittently tic-free period 3 months Not usually require treatment,Chronic tic disorders,臨床診斷學 第2版,48,Types of tic ( 3),A. 1 year B. must be motor and vocal in nature C. must be frequent, never stopping 2 months D. must be causing a significant impairment E. The natural course is fluctuating,Tourettes syndrome,臨床診斷學 第2版,49,CLONUS /CLONOSPASM 抽搐,An abnormality in neuromuscular activity takes its name from a Greek word meaning “tumult”： violent, confused motion Involuntary, rhythmic and repetitive muscular contractions and relaxations Usu. occur in the ankle, wrist and the knee Generally associated with neurological problems,臨床診斷學 第2版,50,Common causes,Lesions in the UMNs: the most common Epilepsy Multiple sclerosis, stroke, hepatic encephalopathy spinal cord : damage, stenosis or tightening Spastic paraparesis Rarely: Huntingtons disease, meningitis , Creutzfeldt-Jakob disease,臨床診斷學 第2版,51,CONVUSLION,Convulsions are when a persons body shakes rapidly and uncontrollably Characterized by sudden bursts of violent, uncontrolled spasmodic contractions and relaxations of the voluntary muscles Usu. accompanied by loss of consciousness Often used interchangeably with “seizure”,臨床診斷學 第2版,52,病因,腦部疾病 感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲 外傷 腫瘤: 原發(fā)性或轉移性 血管疾?。耗X出血、栓塞、AVM 先天性及變性疾病： 結節(jié)性硬化,臨床診斷學 第2版,53,病因,全身性疾病 感染：破傷風、狂犬病、敗血癥、高熱驚厥 心血管疾病: 高血壓腦病、阿-斯綜合癥 中毒：有機磷、CO、重金屬 代謝障礙：血糖異常、肝/腎性腦病、VitB1缺乏 風濕?。合到y(tǒng)性或孤立性腦血管炎 物理因素： 熱射病、溺水、觸電 神經官能癥 如癔病性抽搐與驚厥,臨床診斷學 第2版,54,symptoms,Brief blackout followed by period of confusion Drooling or frothing at the mouth Eye movements Grunting and snorting Loss of bladder or bowel control Sudden falling Teeth clenching Temporary halt in breathing Uncontrollable muscle spasms with twitching and jerking limbs Unusual behavior like sudden anger, sudden laughter, or picking at ones clothing,臨床診斷學 第2版,55,臨床表現,全身性抽搐 全身骨骼肌痙攣、抽搐，多伴意識障礙 局灶性抽搐 身體某一局部肌肉收縮為主，多見于手足、口角、眼瞼等部位,臨床診斷學 第2版,56,全身性抽搐,癲癇大發(fā)作(grand mal ) 意識模糊或喪失 全身肌肉強直 面部和四肢發(fā)生陣發(fā)性抽搐 呼吸暫停、面色青紫、瞳孔散大、光反射消失 大小便失控、發(fā)紺 發(fā)作約半分鐘停止，發(fā)作停止后不久意識恢復 可反復發(fā)作 癲癇持續(xù)狀態(tài)：一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)的發(fā)作，間期患者意識不能恢復清醒,臨床診斷學 第2版,57,全身性抽搐,子癇 (Eclipsia) 妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產時/產后發(fā)生 意識模糊，面部及頸項肌肉強直，頭扭向一側，眼球固定、瞳孔散大，口角及面部肌肉抽動 繼之全身肌肉 強直收縮，呼吸暫停，面色發(fā)紺 歷時12min發(fā)作停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復，轉入昏睡狀態(tài),臨床診斷學 第2版,58,全身性抽搐,小兒高熱驚厥 (pyrogenic convulsion) 發(fā)病年齡：4個月3歲 于體溫驟升3940高熱初期 發(fā)作伴有意識喪失 持續(xù)：數秒到幾分鐘，15min 發(fā)作后清醒 及時降溫即可預防,臨床診斷學 第2版,59,全身性抽搐,兒童憋氣綜合癥（breath-holding syndrome) 情緒誘發(fā) 大哭一聲或數聲后出現憋氣，伴面色青紫 意識喪失和角弓反張 迅速恢復 1-2分鐘自然終止,臨床診斷學 第2版,60,全身性抽搐,破傷風 牙關緊閉、張口及下咽困難，苦笑面容，排尿及呼吸困難 光、聲、輕觸刺激誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣 神志始終清醒,臨床診斷學 第2版,61,全身性抽搐,低鈣驚厥 手足抽搐： 肘、腕、掌指關節(jié)屈曲，指間關節(jié)伸直，大拇指內收，呈“助產士手” 踝關節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀：“芭蕾舞足” 成人：甲狀旁腺功能減退 嬰幼兒：全身抽搐、暫時失去知覺，停止后恢復 伴其他缺鈣表現：雞胸、肋骨外翻和佝僂病,臨床診斷學 第2版,62,全身性抽搐,癔癥性驚厥發(fā)作 青年女性 突然倒在床上，雙眼緊閉、呼之不應 但非意識喪失 肢體不規(guī)則抖動或單肢不規(guī)則抽動 無病理體征 無大小便失禁 一次發(fā)作可持續(xù)1020min或12h，一日可發(fā)作多次,臨床診斷學 第2版,63,局限性抽搐,局灶性癲癇 提示顱內存在局限的器質性病變 面肌痙攣 痛性抽搐：三叉神經痛 抽動癥,臨床診斷學 第2版,64,抽搐對個體的影響,外傷：軟組織損傷、骨折、舌咬傷 肌肉損害： 酸痛、肌酶增高可達數千 窒息 高熱:短期頻繁發(fā)作,臨床診斷學 第2版,65,問診要點,發(fā)作特征： 頻率、持續(xù)時間和間隔時間 全身？局部？ 持續(xù)強直性？間歇陣攣性？ 節(jié)律性？ 發(fā)作時意識狀態(tài) 跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外？ 有無與發(fā)作相關的疾病病史 有無精神刺激、高熱等誘發(fā)因素 危重急癥提示：高血壓、劇烈頭痛等,2019/8/24,66,DISTERBANCE OF CONSCIOUSNESS,臨床診斷學 第2版,67,定 義,對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙 賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙 是一種無意識狀態(tài) 不同于睡眠：不容易清醒 不同于暈厥：持續(xù)性,臨床診斷學 第2版,68,發(fā)病機制,意識內容：高級的皮層活動 記憶、思維、定向力、情感、與外界聯系 大腦半球功能的完整 意識開關：維持一定的意識水平 上行投射系統(tǒng)（特異性）：各種感覺傳導通路 上行投射系統(tǒng)（非特異性）：腦干網狀結構,意識：CNS對環(huán)境刺激產生的有意義的應答能力,臨床診斷學 第2版,69,病 因,任何累及腦干或雙側大腦皮質的病變 中樞神經元代謝活動發(fā)生變化 中樞神經元的細胞結構發(fā)生病變 中樞遞質水平或相互的平衡變化,臨床診斷學 第2版,70,病因CNS,局灶性病變： CVD：腦出血、腦梗塞、TIA 占位性病變： 原發(fā)或轉移性腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等 顱腦外傷 腦彌漫性病變： 顱內感染 SAH 彌漫性腦水腫 癲癇發(fā)作,臨床診斷學 第2版,71,病因全身疾病,中毒性腦病: 急性感染、敗血癥 肝性腦病 腎性腦病 外源性中毒： 工業(yè)毒物、藥物、農藥,代謝性腦?。?水、電解質、酸堿平衡紊亂 內分泌疾病： 糖尿病 粘液水腫性昏迷 垂體危象 甲狀腺危象 腎上腺皮質功能減退性昏迷,臨床診斷學 第2版,72,病因全身疾病,缺血缺氧性腦?。?CO中毒 窒息、心肺復蘇后 肺性腦病 溺水,物理性損害 ： 電擊傷 中暑 日射?。毫胰障抡諘瘢竽X受大量紅外線或紫外線的損害 熱射?。寒斏眢w散熱不快以致體內積熱太多,臨床診斷學 第2版,73,臨床表現,嗜睡(somnolence)：最輕 病理性的持續(xù)睡眠狀態(tài) 對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍 可被喚醒，正確回答和反應 刺激去除后又很快入睡,臨床診斷學 第2版,74,臨床表現,意識模糊(confusion)：輕度 Inability to think with your usual speed or clarity, including feeling disoriented and having difficulty paying attention, remembering, and making decisions Can not tell time or the date Can not recognize people or places Feelings of disorientation,定時、定向、定人障礙,臨床診斷學 第2版,75,臨床表現,昏睡(stupor)：中度 意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍 強烈刺激下可被喚醒 醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅作簡單回答，答話含糊或答非所問 很快又再入睡 各種反射活動存在,臨床診斷學 第2版,76,臨床表現,昏迷：最嚴重 意識活動的持續(xù)中斷或完全喪失 對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知 可伴有些無意識活動 根據對刺激的反應和反射活動分為4 級,臨床診斷學 第2版,77,臨床表現,輕度昏迷：可伴譫妄或躁動 隨意活動消失 對光、聲刺激無反應 對疼痛刺激有反應 腦干反射（吞咽、咳嗽、角膜、對光反應）存在 中度昏迷： 對各種刺激均無反應 對劇烈刺激可有防御反射 腦干反射遲鈍,臨床診斷學 第2版,78,臨床表現,深度昏迷： 所有反射全部消失 各種刺激都無反應 生命體征不穩(wěn)定：呼吸不規(guī)則、血壓下降 極（過）度昏迷（腦死亡）：持續(xù)24h以上，排除藥物因素 無自主呼吸 各種反射消失 腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失,臨床診斷學 第2版,79,臨床表現,譫妄 delirium： 興奮性增高為主 定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語混亂 感染、 藥物中毒 代謝障礙、 中樞神經疾患,臨床診斷學 第2版,80,特殊類型的意識障礙,持續(xù)植物狀態(tài) (PVS) 美國倫理和神經病學協(xié)會(1993)的診斷標準 喪失對自身或環(huán)境的感知，可有反射性或自發(fā)睜眼 對言語沒有情緒反應可能偶然發(fā)生視線追蹤，通常不隨刺激目標轉移 不能說單詞或說話或書面交流 可發(fā)生微笑皺眉或叫喊，但與外界刺激無關 存在睡眠-覺醒周期 存在腦干反射，腱反射可能存在 不