課件：疾病分類.ppt

第十八章 癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者（R00-R99）,首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 張麗,本章的癥狀及體征如果指出他們的原因，則要選擇這個原因作為主要編碼。這時，癥狀及體征可以作為選擇性的編碼，某些不重要的癥狀和體征甚至可以不予編碼。 由于新設備儀器越來越多地應用于臨床診斷及治療中，致使不少醫(yī)師常選擇實驗室異常所見作為臨床診斷。實際上，還是應當做出臨床診斷，只有當確實不能做出臨床診斷或者需要強調(diào)實驗室異常所見時，這種非臨床診斷才能替代或作為補充診斷。,一、編碼規(guī)則,當癥狀、體征和實驗室異常所見的病因明確時，此章的編碼只作為附加編碼。只有當病因不明確時，此章的編碼才能作為主要編碼。,一、編碼規(guī)則,1、作為主要編碼的規(guī)則 （1）當研究了全部資料后仍找不到所能說明診斷的原因時。 例如：尿潴留 R33 若能在病案中找到尿潴留的原因時，則應對其原因進行編碼。 例如：腎性尿毒癥（N19）；前列腺肥大（ N40），此時尿潴留（R33）只可作為附加編碼。,一、編碼規(guī)則,1、作為主要編碼的規(guī)則 （2）由于起初的癥狀和體征很短暫而不能確定病因時。 例如：短暫性肢體麻痹 R29.8 （3）診斷做出之前病人已轉(zhuǎn)院、出院或死亡時。 例如：患者表現(xiàn)為：急腹癥 R10.0 昏迷 R40.2 休克 R57.9,一、編碼規(guī)則,1、作為主要編碼的規(guī)則 （4）當晚期效應的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療的理由時。 例如：失語，腦損傷一年以后 R47.0 （5）理化檢查結(jié)果一般不能作為臨床診斷，遇到此種情況應要求醫(yī)師盡可能改為臨床診斷，實在有困難時可根據(jù)具體情況分類。 例如：心電圖（EKG）（ECG）T波倒置 應按心電圖異常編碼于R94.3,一、編碼規(guī)則,1、作為主要編碼的規(guī)則 （6）當某種癥狀、體征只限于是某一種疾病的表現(xiàn)，應相應的分類到其它章節(jié)中。 如：妊娠體重過增，這一體征是妊娠特指的情況，因而分類于O26.0，只有未說明是在妊娠狀態(tài)下的才可分類于本章的編碼R63.5。,一、編碼規(guī)則,2、作為附加編碼的規(guī)則,當某些癥狀、體征屬于醫(yī)療上的重要問題時，除了對已治疾病編碼外，還要對其癥狀、體征進行編碼。 如：顱內(nèi)閉合性損傷，失語 S06.90（主要編碼） R47.0（附加編碼） 支氣管擴張，咯血 J47（主要編碼） R04.2（附加編碼）,二、有關類目的說明,1、R00心臟搏動異常 本編碼是指無任何病因的心動異常，若有特指的病因應分類于I47-I49，起源于圍生期的異常則分類于P29.1。（注意本類目的不包括） 2、R22皮膚和皮下組織的局部腫脹、腫物和腫塊 應用腫脹、腫物和腫塊做主導詞，當找不到所需要的編碼時，可采用“病”作主導詞查找編碼，有些被分類到系統(tǒng)的類目中，要注意核對不包括的指示。,二、有關類目的說明,3、R68.3杵狀指 注意：不包括先天性杵狀指Q68.1。 4、R95-R99原因不明確和原因不知的死亡 注意其不包括：原因不明的胎兒死亡（P95），產(chǎn) 科死亡（O95）,第十九章 損傷、中毒和外因的某些其它后果（S00-T98）,一、編碼規(guī)則,本章的編碼涉及S、T兩個字母 S編碼是對單一部位損傷的編碼 T編碼是（1）用于對多部位損傷和損傷部位未特指所給予的編碼。 （2）是對中毒和外因的某些其它后果的編碼。,（一）不包括 新生兒的產(chǎn)傷（P10-P15） 產(chǎn)科的創(chuàng)傷（O70-O71） （二）分類軸心 1、損傷部分： 損傷所涉及的解剖部位及損傷的類型 *ICD-9是在各類損傷下再按解剖部位分類。 2、中毒部分： 導致中毒的醫(yī)源性及非醫(yī)源性物質(zhì)。,三、各類損傷的含義,1、淺表損傷 包括： 擦傷 水皰（非熱傷性） 挫傷，包括青腫和血腫 淺表異物（裂片）所致的損傷，不伴有大的開放性傷口,三、各類損傷的含義,2、開放性傷口 包括： 動物咬傷 切割傷 撕裂傷 穿刺傷NOS 穿刺傷伴有（穿透性）異物,粉碎型 壓縮型 掀起型 裂縫型 青枝型 嵌入型 線型 行軍型 單純型 骨(骨骺hou)滑脫型 螺旋型,三、各類損傷的含義,3、骨折 包括： 骨折： 閉合性 脫位的 移位的 開放性,哆開型 感染型 槍彈型 穿刺型 伴有異物,為伴有或不伴有延遲愈合,三、各類損傷的含義,不包括：骨折： 病理性（M84.4） 伴有骨質(zhì)疏松癥（M80.-） 壓力性（M84.3） 骨折連接不正（M84.0） 骨折不連接假關節(jié)（M84.1）,三、各類損傷的含義,4、脫位、扭傷和勞損 包括： 撕脫 撕裂傷 扭傷 勞損 創(chuàng)傷性,關節(jié)積血 破裂 不全脫位 撕裂,關節(jié)（囊）的韌帶的,三、各類損傷的含義,5、神經(jīng)和脊髓損傷 包括： 脊髓完全性或不完全性損害 神經(jīng)和脊髓連續(xù)性（連接）損害 創(chuàng)傷性： 神經(jīng)切斷 脊髓出血 麻痹（短暫性） 截癱 四肢癱,三、各類損傷的含義,6、血管損傷 包括： 撕脫 切割傷 撕裂傷 創(chuàng)傷性,動脈瘤或瘺（動靜脈的） 動脈性血腫 破裂,血管的,三、各類損傷的含義,7、肌肉和肌腱損傷 包括： 撕脫 切割傷 撕裂傷 創(chuàng)傷性破裂,肌肉和肌腱,三、各類損傷的含義,8、擠壓傷 9、創(chuàng)傷性切斷,三、各類損傷的含義,10、內(nèi)部器官損傷 包括： 沖擊性損傷 青腫 震蕩性損傷 擠壓傷 撕裂傷 創(chuàng)傷性,血腫 穿刺 破裂 撕裂,內(nèi)部器官的,四、關于損傷的分類,1、編碼規(guī)則 （1）顱骨和面骨骨折伴有顱內(nèi)損傷時，要分開書寫診斷，并選擇顱內(nèi)損傷作為主要編碼（*此規(guī)則與ICD-9相反，其是以顱骨和面骨骨折為主要編碼）。 如：頂骨骨折伴有硬膜外出血，要分別寫為：硬膜外出血，編碼為S06.4；頂骨骨折，編碼為S02.0。,四、關于損傷的分類,1、編碼規(guī)則 （2）多處損傷盡可能采用多數(shù)編碼的原則。 例：小腿腘動脈、脛前動脈損傷，編碼S85.0和S85.1。 （3）未特指開放性損傷者，按閉合性損傷處理編碼。,四、關于損傷的分類,1、編碼規(guī)則 （4）多處損傷的綜合編碼規(guī)則： 同一身體區(qū)域的同種類型損傷，其編碼通常為S00-S99類目的第四位數(shù).7 。 例：跟骨骨折（S92.00）和楔骨骨折（S92.20），應編碼于S92.70（同一類目的第四位數(shù)的.7）,四、關于損傷的分類,（4）多處損傷的綜合編碼規(guī)則： 同一身體區(qū)域的不同種類型的損傷，通常為每一節(jié)最后類目的第四位數(shù).7，即 S09、S19、S29、S39等等共10個類目。 例：髕骨骨折（S82.00）和膝擠壓傷（S87.0），應編碼于該節(jié)的S89.7。,四、關于損傷的分類,（4）多處損傷的綜合編碼規(guī)則： 不同身體區(qū)域的同種類型損傷，編碼為T00-T05。 例：左肩和上臂挫傷（S40.0）及腕和手擦傷（S60.8），應編碼于T00.2。,四、關于損傷的分類,（4）多處損傷的綜合編碼規(guī)則： 多處損傷未特指損傷部位和類型的編碼于T07。 多處損傷要以綜合編碼為主，損傷的具體情況可作為附加編碼。 例如：膀胱和尿道的損傷 S37.7多個盆腔器官的損傷（主要編碼）S37.2和S37.3（附加編碼）。,四、關于損傷的分類,（5）本章中廣泛使用的“和”是指“和/或”的意思， 例如：T14.3 身體未特指部位的脫位、扭傷和勞損，此亞目標題可以是三種損傷并存，也可以是僅有一種損傷情況。 但是，在個別的地方“和”也有是指“兩者”而沒有“或”的概念， 例如：S52.4 尺骨和橈骨兩者下端的骨折。,四、關于損傷的分類,（6）本章的部分類目中含有選擇性使用的第5位數(shù)，它是用以表明傷口的閉合性或開放性。本章的第五位數(shù)在我國要求使用，也就是說它不再是選擇性細目，而是必須使用的細目，例如：額骨開放性骨折 S02.01，這是必須使用的細目編碼，如果需要也可以采用四位數(shù)編碼S01.8頭部其它部位開放性傷口，附加說明損傷的性質(zhì)。,四、關于損傷的分類,需要編碼至細目的類目有： S02，S06，S12，S22，S26-S27，S36-S37，S42 ，S52，S62，S72，S82，S92，T02，T08，T10，T12，T14.2。 對于T14類目，僅有T14.2（身體未特指部位的骨折）這個亞目可以有5位數(shù)細目，其它亞目沒有細目，因為他們都明確指明損傷的情況是“淺表”或是“開放”或是“脫位”。,四、關于損傷的分類,（7）當內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。 例如：腎挫傷，腹部、背部擦傷 S37.00（主要編碼） S30.7（附加編碼）。,四、關于損傷的分類,2、有關類目的說明 （1）S83膝的關節(jié)和韌帶的脫位、扭傷和勞損 不包括： 紊亂 膝：內(nèi)（M22.-） 髕骨（M22.0-M22.3） 膝關節(jié)脫位： 陳舊性（M24.3） 病理性（M24.3） 復發(fā)性（M24.4） 先天性脫位（Q68.2）。,四、關于損傷的分類,（2）T20-T32 燒傷和腐蝕傷 “燒傷”這個詞在本章中包括所有熱性損傷，如：電流、火焰、磨擦、閃電和非腐蝕性液體及蒸氣。 “腐蝕傷”是指由腐蝕性物質(zhì)引起的化學性燒傷，如酸、堿等物質(zhì)。 本節(jié)按體表特指部位、內(nèi)部器官和眼及多處和未特指部位分為三小節(jié)。燒傷和腐蝕傷在分類中一般都同等對待，但根據(jù)體表面積分類的燒傷（T31）和腐蝕傷（T32）是分別編碼的。,四、關于損傷的分類,第一小節(jié)：T20-T25 身體體表特指部位的燒傷和腐蝕傷，第四位數(shù)表明燒傷的程度，分類軸心有三個：損傷的類型（燒傷和腐蝕傷）、及損傷的部位和程度。 第二小節(jié)：T26-T28 眼和內(nèi)部器官的燒傷和腐蝕傷，第四位數(shù)表明燒傷的部位。 第三小節(jié)：T29-T32 多部位和未特指的燒傷和腐蝕傷。T29和T30兩個類目無法區(qū)分具體的損傷部位，因而分類軸心圍繞著損傷的類型和程度進行分類。T31和T32兩個編碼是對燒傷和腐蝕傷的體表面積的分類。,2019/8/26,37,可編輯,編碼的使用：,T30：不包括指出體表累計范圍的燒傷和腐蝕傷。 例如：三度燒傷 T30.3 沒有描述具體的燒傷部位。 T31和T32：這兩個編碼只有當沒有指出燒傷或腐蝕傷的部位時才可以做主要編碼，否則只能作為附加編碼，用于補充說明T20-T29某部位燒傷或腐蝕傷的面積。 例如：左前臂30%的II燙傷（被開水燙傷） T22.2（主要編碼） T31.3（附加編碼） 又如：左足10%的II燒傷，因裝硫酸的瓶子掉地摔破濺于足面T25.6（主）T32.1（附）,編碼的使用：,（3）凍瘡與凍傷 凍瘡chilblain： 是指氣溫在零上10度至冰點0度所造成的損傷。 因接觸寒冷和潮濕所致復發(fā)性局限性紅斑及面團樣皮下腫脹，伴搔癢和燒灼感，常累及兒童手、足、耳、面和婦女的小腿、足趾，男子的手及手指。,編碼的使用：,（3）凍瘡與凍傷 凍傷brostbite： 是冰點以下的溫度，暴露于低溫下由寒冷引起的以皮膚為主的損傷。 全身性凍傷由于血管收縮、出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)涼、發(fā)白或紫紺等，嚴重者可出現(xiàn)心律失常，休克甚至死亡。局部凍傷依損害程度分為三度，I度損傷在表皮層，II度達真皮，III度達全皮層，嚴重者可至皮下組織、肌肉、骨骼等，對全身性損傷應給予全身性支持療法。,編碼的使用：,（3）凍瘡與凍傷 兩者在一些辭典中譯成的中文是相同的，但實際上有差別，前者編碼于T69.-；后者編碼是T33-T35。分類時應注意區(qū)分凍傷于凍瘡的兩種不同情況，分析醫(yī)師診斷的“凍瘡”的實際情況，才能正確編碼。,四、關于損傷的分類,3、損傷主導詞的選擇 通常以損傷的類型作為主導詞。,例1：左尺骨喙突線形骨折 查：骨折 - 尺骨 - - 喙突 S52.0 （索引第307頁） 核對卷一，編碼為S52.00。,例2：腦挫傷 查：挫傷 - 腦 S06.2 （索引第158頁） 核對卷一，編碼為S06.20。,例3：脾破裂 查：破裂 - 脾（創(chuàng)傷性） S36.0 （索引第633頁） 核對卷一，編碼為S36.00。,例4：開放性腕部損傷 查：傷口 - 腕 S61.9 （索引第722頁） 核對卷一，編碼為S61.9。,例5：頭皮撕脫傷 查：撕脫 - 頭皮 S08.0 （索引第781頁） 核對卷一，編碼為S08.0。,例6：左肩關節(jié)脫位，由于拉拽 查：脫位 - 肩 S43.0 （索引第841頁） 核對卷一，編碼為S43.0。,例7：右肩胛區(qū)磨破 查：損傷 - 淺表 - - 肩胛區(qū) S40.9 （索引第800頁） 核對卷一，編碼為S40.8。,例8：耳道異物 查：異物 - 經(jīng)腔口進入 - - 耳道 T16 （索引第986頁） 核對卷一，編碼為T16。,例9：左小腿III燙傷 查：燒傷 - 肢 - - 下 T24.- （索引第728頁） 核對卷一，編碼為T24.3。,例10：肝動脈破裂,由于匕首刺傷 查：破裂 - 動脈 - - 創(chuàng)傷性 T14.5 - 肝 S36.1 查：損傷 - 血管 - - 肝 - 動脈 S35.2 核對卷一，編碼為S35.2。,四、關于損傷的分類,結(jié)論： 內(nèi)部組織、器官的破裂，常以“損傷”作為主導詞；外部組織的破裂以“傷口”作為主導詞。,五、關于中毒和有害效應的分類,1、概念： 中毒： 是指給錯物品或用錯方法，或過量服用藥物引起機體的有害反應。 有害效應： 表示機體在合理使用正確物質(zhì)的情況下產(chǎn)生的“過敏”或“反應”。,五、關于中毒和有害效應的分類,2、編碼方法： 在編碼之前應分析疾病診斷確定其是中毒還是有害效應。對于有害效應可用A00-R99對其臨床表現(xiàn)編碼，并用第二十章的Y編碼說明引起有害效應的物質(zhì)。 房室傳導阻滯，由于服用洋地黃,五、關于中毒和有害效應的分類,有害效應在第三個索引中查找，它是一個藥物和化學制劑表，其最后一欄是有害效應的編碼。中毒可在索引的第一部分或第三部分查找。 例如：變應性蕁麻疹，按醫(yī)囑使用青霉素，編碼為L50.0，Y40.0 例如：氰化物中毒 查：氰化物 T65.0（中毒） X49.9（意外） （索引第1321頁）,五、關于中毒和有害效應的分類,3、編碼規(guī)則： （1）對有害效應的編碼 有害效應如果可明確“過敏”或“反應”的具體表現(xiàn)，則應有兩個編碼，一個是對其臨床表現(xiàn)進行編碼，另一個是引起有害效應（臨床表現(xiàn)）的外因編碼，即Y編碼。 例如：藥物性皮炎 L27.0，Y45.1,它不能采用S、X編碼，而應是Y編碼。,五、關于中毒和有害效應的分類,若只描述為是一種有害效應的狀態(tài)，如：“藥物過敏”則編碼于T88.7:不可歸類于他處的有害效應。 例如：青霉素過敏 T88.7。 對于藥物和藥劑未特指其臨床表現(xiàn)的有害效應編碼于T88.7，對于不明原因的有害效應編碼于T78.-,五、關于中毒和有害效應的分類,（2）對于中毒的編碼 中毒的物質(zhì)分為兩大類：藥物、藥劑和生物制品的中毒分類于T36-T50；主要為非藥用物質(zhì)的毒性效應分類于T51-T65。對于中毒不但要對診斷中的臨床表現(xiàn)給予編碼，還要對中毒本身這一情況編碼，若同時指明了中毒的外部原因，還應采用X、Y編碼加以說明。因此中毒通常有三個編碼。 例如：急性呼吸衰竭，由于誤服兩倍藥量的嗎啡 編碼為：J96.0 （臨床表現(xiàn)），T40.2 （中毒），X42.9（外部原因）。,五、關于中毒和有害效應的分類,引起中毒的外因是按其性質(zhì)分類的，如：意外、自害、他殺、意圖不確定等。對其外因編碼時，若病歷中未說明引起中毒的性質(zhì)，則按“意外”中毒編碼；若病歷中未說明是否是給錯藥或服錯藥物，則按正確使用藥物的有害效應編碼；對于非醫(yī)源性物質(zhì)引起的毒性效應，按中毒進行編碼。,六、關于T79.6創(chuàng)傷性肌肉缺血,不包括：脛前綜合征，其分類于第十三章編碼M76.8。 脛前綜合征雖多為創(chuàng)傷性的，但也有原因尚不明確者，*ICD-10不按損傷分類（已在第十三章陳述過），與ICD-9的分類不同。,七、醫(yī)療并發(fā)癥的分類,1、醫(yī)療并發(fā)癥按如下三個方面分類： 一些醫(yī)療并發(fā)癥不被認為是操作的特有情況，如：手術后食管炎K20 。此時要按臨床表現(xiàn)歸類，歸入身體系統(tǒng)章中的某一個疾病編碼。這些醫(yī)療并發(fā)癥通常是遲發(fā)性并發(fā)癥、有明確的臨床表現(xiàn)且可歸入某一個疾病編碼者。為了表示此情況與醫(yī)療操作相關，可以用Y83-Y84作為附加編碼。,七、醫(yī)療并發(fā)癥的分類,一些醫(yī)療并發(fā)癥歸入身體系統(tǒng)章中專設的手術操作后類目，這種情況通常是一些不能歸入某一個具體的疾病編碼的遲發(fā)性并發(fā)癥。 如：手術后甲狀腺機能減退 E89.0。,七、醫(yī)療并發(fā)癥的分類,全書具有專設的手術操作后并發(fā)癥的類目如下： E89 操作后內(nèi)分泌和代謝紊亂，不可歸類在他處者 G97 神經(jīng)系統(tǒng)的操作后疾患，不可歸類在他處者 H59 眼和附器的操作后疾患, 不可歸類在他處者 H95 耳和乳突的操作后疾患，不可歸類在他處者 I97 循環(huán)系統(tǒng)的操作后疾患，不可歸類在他處者 J95 操作后的呼吸性疾患，不可歸類在他處者 K91 消化系統(tǒng)的操作后疾患，不可歸類在他處者 M96 操作后肌肉骨骼疾患，不可歸類在他處者 N99 泌尿生殖系統(tǒng)的操作后疾患, 不可歸類在他處者,七、醫(yī)療并發(fā)癥的分類,一些醫(yī)療并發(fā)癥歸類于T80T88 手術和醫(yī)療的并發(fā)癥。這一節(jié)編碼主要是分類一些早期的醫(yī)療并發(fā)癥和不能歸類到系統(tǒng)章的并發(fā)癥，其中許多是屬于醫(yī)療事故。因此本節(jié)的內(nèi)容也應當是管理中需要加倍重視的內(nèi)容。 例如：心臟起搏器的斷裂、移位元等，編碼于T82.-。 T82 是用于心臟和血管假體裝