CT介入學及CT引導下肺穿活檢術(shù)-陳宏-2010.4.20.ppt

CT介入學 CT引導下肺穿活檢術(shù),陳 宏,CT介入學的發(fā)展和地位,介入放射學,介入放射學是近20年放射學乃至整個醫(yī)學界重要的先進技術(shù)之一，被稱為“第三臨床學科”。 不但取代了部分傳統(tǒng)檢查和治療方法，而且極大地豐富了檢查和治療手段，使臨床醫(yī)學檢查和治療趨向于多樣化、微創(chuàng)化。 是相當活躍的醫(yī)學領(lǐng)域，新理論、新方法、新設(shè)備層出不窮。,介入放射學是在醫(yī)學影像設(shè)備監(jiān)視導向下，利用較小的創(chuàng)傷手段，達到診斷或治療為目的醫(yī)療手段的總稱。 介入放射學是在影像診斷學、選擇或超選擇性血管造影、細針穿刺和細胞病理學等新技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。 介入既不是內(nèi)科治療，也不是外科治療，簡單說是微創(chuàng)治療。 介入既可以治療內(nèi)科疾病，也可以治療外科疾病,CT機在我國正在快速普及 具有檢查部位廣泛、高分辨率顯像的特點 CT介入學具有廣泛的基礎(chǔ)和應用前景。,1976年Haage首次報道了CT引導下的介入技術(shù)。 1985年，張雪哲首先在我國將CT引導技術(shù)應用于臨床工作。,CT介入學已經(jīng)形成一個體系，包括： CT引導經(jīng)皮穿刺介入診斷 CT引導經(jīng)皮穿刺介入治療,經(jīng)皮穿刺介入診斷主要是穿刺活檢，部位如顱腦、頜面部、喉部、甲狀腺、腮腺、肺、縱膈、胸壁、肝、脾、胰腺、腎臟、腎上腺、子宮、卵巢、前列腺、腹膜后、直腸、全身骨骼及軟組織等。,逐漸發(fā)展成熟的技術(shù),腦內(nèi)腫瘤穿刺活檢術(shù) 頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù) 胸壁穿刺活檢術(shù) 乳腺腫瘤穿刺活檢術(shù) 肺穿刺活檢術(shù) 縱膈腫瘤穿刺活檢術(shù) 肝臟穿刺活檢術(shù) 腎臟穿刺活檢術(shù) 腎上腺腫瘤穿刺活檢術(shù) 胰腺穿刺活檢術(shù) 骨骼穿刺活檢術(shù) 軟組織穿刺活檢術(shù) 盆部穿刺活檢術(shù),CT介入治療涉及多個系統(tǒng)，幾乎包括全身各部位，治療范圍包括：膿腫、血腫的抽吸引流、囊腫的硬化引流、椎間盤突出的治療、腫瘤的放化療等等。 無論從方法上，還是種類上都發(fā)展迅速。并且有大量的成功案例。,肝囊腫硬化治療,CT介入須具備的條件,引導設(shè)備 引導器械 操作人員,引導設(shè)備是CT介入學的前提和必備條件。 從普通CT到現(xiàn)在用16排、64排CT機做引導，CT引導過程繁瑣的固有弱點正在逐漸改善和克服，操作時間越來越短，并發(fā)癥越來越少，準確性越來越高。,CT的發(fā)明,CT是計算機斷層攝影術(shù) （computed tomography，CT）的簡稱。 1917年，奧地利學家雷登 1967年，考邁克，亨斯菲爾德 1971年9月，第一臺CT機誕生 同年10月4日，第一個患者，20分鐘，4.5分鐘，一幅圖像 1972年4月在北美放射學會年會（RSNA）上正式對外宣告 1974年，美國一家醫(yī)學中心的工程師萊德雷設(shè)計了全身CT掃描機,第一代CT掃描機 第二代CT掃描機 第三代CT掃描機 第四代CT掃描機 第五代CT掃描機 螺旋CT掃描機,一、CT圖像特點,CT圖像是以不同的灰度來表示，反映器官和組織對X線的吸收程度，形成對比而成像。這是CT的突出優(yōu)點。 CT可以更好地顯示由軟組織構(gòu)成的器官，如腦、脊髓、縱隔、肺、肝、膽、胰以及盆部器官等，并在良好的解剖圖像背景上顯示出病變的影像。,二、CT檢查技術(shù),患者臥于檢查床上，擺好位置，選好層面厚度與掃描范圍，并使掃描部位伸入掃描架的孔內(nèi)，即可進行掃描。大都用橫斷面掃描，層厚用5或10mm，特殊需要可選用薄層，如12mm。 患者身體不能動，胸、腹部掃描要屏住呼吸。因為輕微的移動或活動可造成偽影，影響圖像質(zhì)量。,三、CT檢查的價值,CT可發(fā)現(xiàn)胸片不能發(fā)現(xiàn)或隱蔽的腫瘤，如心臟后與脊柱旁、胸入口和膈腳附近，以往曾被認為是普通x 線的盲區(qū)，CT可早期發(fā)現(xiàn)肺邊緣、胸膜下、胸骨后和心臟后的腫瘤。,四、CT檢查的限度,CT檢出病變的敏感性高，但定性診斷有一定限制。 顱內(nèi)腫瘤的檢出率高達98%，但定性正確率在85%。 對胸部可以查出普通X線片不能顯示的隱匿性病變，但對肺良、惡性病變的鑒別診斷仍有賴于臨床資料和細胞學檢查。,五、CT引導定位的優(yōu)點,（1） CT掃描圖像能清晰地顯示病變組織的解剖位置、大小、形態(tài)、密度及周圍組織的空間關(guān)系。 （2） CT增強掃描可以顯示病變的血供情況以及病變與周圍血管的關(guān)系，為選擇恰當?shù)拇┐搪窂?、精確進針點、角度和穿刺深度提供了依據(jù)，避免損傷病灶周圍重要結(jié)構(gòu)。 （3）便于病灶顯示在最佳位置切割或抽吸。 （4）術(shù)中CT追蹤掃描，有利于觀察穿刺針的方向。 （5）術(shù)后，可再利用CT掃描確定病灶有無出血，是否并發(fā)氣胸。,引導器械隨著CT介入工作的不斷開展，也在不斷更新。 三棱針，更利于掌握進針方向。 標記刻度的穿刺針。 具有彎度記憶功能的穿刺針，更利于達到靶點。,操作人員趨向多元化，專業(yè)化 影像科醫(yī)生 臨床醫(yī)生,肺部穿刺活檢術(shù),肺部穿刺活檢術(shù)是一種有效的臨床檢查手段。是肺部乃至全身非血管介入技術(shù)中的重要部分，一些影像學及臨床檢查難以明確性質(zhì)的病變，通過活檢取得細胞學、組織學資料，進一步做出定性和鑒別診斷，對于治療方案的選擇、制訂，以及治療后隨訪，預測預后等方面具有重要意義。,發(fā)展簡史,1883年-肺炎 1886年-肺癌 19401950年-細針抽吸-歐洲 50年代初期影像增強器用于臨床，此后隨著影像導向技術(shù)、細針抽吸技術(shù)及細胞病理學的發(fā)展而發(fā)展 72年CT用于臨床 76年首次成功進行CT導向經(jīng)皮針活檢（肺門旁，縱隔部） 82年自動活檢槍 96年實時CT透視系統(tǒng)。,（一）肺部結(jié)節(jié)或腫塊性病變 1、肺部孤立性結(jié)節(jié)病灶，經(jīng)正規(guī)抗感染治療或經(jīng)一定時間觀察后無變化或有增大時。 2、肺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)(原發(fā)性腫瘤？轉(zhuǎn)移瘤？多源性腫瘤？肺腫瘤的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 ？) 3、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶不明，為確定組織學類型，尋找原發(fā)灶提供線索。 4、已知為肺惡性腫瘤，確定組織學類型，為治療提供依據(jù)。 5、一側(cè)肺有惡性腫瘤，另側(cè)肺有結(jié)節(jié)或腫塊性病灶。 6、胸部以外器官有惡性腫瘤，確定肺內(nèi)結(jié)節(jié)是原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移瘤。 7、進行免疫抑制治療的患者，肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶，確定是腫瘤還是炎癥。,一、適應癥,（二）肺內(nèi)其他病變 1、彌漫性肺間質(zhì)性病變 由于細針抽吸活檢不能提供肺組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的資料，故難以作出定性診斷，一般以經(jīng)皮針切割或做組織學活檢為好。 2、肺部實變 影像學或其他方法疑為炎癥，針活檢為了取得微生物明確診斷。 3、肺部浸潤性病變 特別是局限性浸潤性病變，其他檢查方法無法定性時。,二、禁忌癥,重癥肺氣腫，患者呼吸功能嚴重減退 肺心病、肺動脈高壓 咳嗽不能控制；不能控制呼吸 設(shè)計的穿刺針道上有肺大皰、肺囊腫性疾病，會導致氣胸 肺包蟲病或血管性病變 凝血功能障礙，不能糾正者 肺內(nèi)、縱隔內(nèi)或胸腔內(nèi)化膿性病,五、術(shù)前準備,全面了解病史及資料 了解出凝血功能 高齡患者，觀察心肺功能 研究影像資料 向患者及家屬詳細說明操作方法，可能發(fā)生的并發(fā)癥，征得病人同意，以使其積極配合。 準備好穿刺器械，聯(lián)系病理醫(yī)師 鎮(zhèn)靜劑的使用 局部麻醉藥物過敏試驗 急救措施準備,六、穿刺器械,1、Chiba針，千葉針2123G，25度角最佳。 2、自動活檢槍：共軸切割針Tru-cut的發(fā)展。 有彈射裝置。 開始用于前列腺。 長射程和短射程。長射程23mm，標本槽口17mm。短射程11.5mm，槽口9mm。 針徑14G、18G、20G，針長620cm。,七、常規(guī)CT導向,優(yōu)點： 1、病變僅在CT上顯示或CT顯示優(yōu)于透視顯示。 2、肺門、縱隔病變， 3、鄰近肺門、縱隔病變， 4、病變小于1.5cm適合CT導向。CT導向可根據(jù)橫斷圖象選擇最佳針道： a.進針點與靶目標的直線距離最短， b.針道上無重要結(jié)構(gòu)， c.針道上盡量避免充氣肺實質(zhì)。,八、活檢方式,細針抽吸活檢：細胞學標本。 細針非抽吸活檢：細胞學標本。 切割活檢：組織學標本。,九、穿刺方法與步驟,1、復習患者CT片，初步判斷穿刺部位，以決定病人掃描體位（仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位）。 2、將掃描床移至穿刺入路所在層面，打開定位燈，利用定位器設(shè)定表皮穿刺點。 3、在穿刺點放置金屬點（用細導管裁取制成的不透X線的柵格），然后進行CT掃描，以明確該穿刺點是否準確。 4、明確穿刺點后，利用CT測量工具測定進針角度、體表至病灶的最大距離及最小距離。,5、常規(guī)消毒、麻醉后即可進針，進針達體表至病灶的最小距離后暫停進針，予以CT掃描，以明確穿刺針是否進入病灶，否則需重新進針。 6、明確穿刺針已進入病灶后，即可進行活檢或注射藥物等操作。 7、操作完成，退針并處理穿刺點后，再予CT掃描，掃描范圍恰當增大，以明確診療效果及是否有手術(shù)并發(fā)癥（如氣胸、出血等）出現(xiàn)，如有，則需采取相應處理措施。,注意事項： CT掃描范圍包括待檢病灶并恰當增加病灶上下部分層面，必要時可行薄層CT掃描，并以此選擇恰當?shù)娜肼罚ㄔ瓌t是盡量選擇病灶距表皮最表淺處；穿刺定位在靠近病變的邊緣部位）,臨床應用實例,右上肺活檢過程：CT定位，模擬進針，多點穿刺取病變組織，術(shù)后觀察有無并發(fā)癥,掃描感興趣區(qū)，確定進針層面及進針點。,利用CT工具測量進針點位置及進針深度。,穿刺達預定深度后，再行CT掃描，明確穿刺針位置是否準確。,十、術(shù)中注意事項,1、定位要準確，動作要輕柔，不要盲目多個方向穿刺，以防發(fā)生血氣胸。 2、穿刺針隨呼吸可上下活動，須密切觀察。 3、穿刺胸膜時，動作迅速，病人屏氣，隨后平靜呼氣 4、避免多次穿破胸膜 5、避開葉間胸膜,6、多次進入病灶，一般34次 7、取材部位很重要。較大腫瘤在周邊；空洞病變在內(nèi)外緣；炎性病變在中間。 8、盡可能避免穿過重要器官；,9、 盡可能避開堅硬的組織如骨組織等，利用CT測量工具確定入路點表皮位置、距前正中線及/或側(cè)位正中線距離。 10、應觀察病人的咳嗽、呼吸情況。若有少量氣胸可讓其自行吸收，量較多者可行胸穿排氣。 11、穿刺檢查完畢回病房后，患者應臥床、吸氧，無不適者術(shù)后就可進食。術(shù)后可應用抗生素以防控感染。,十一、并發(fā)癥,氣胸 穿刺針道出血（少量） 胸腔積液（少量） 咯血（5%） 腫瘤種植轉(zhuǎn)移（罕見） 死亡（非常罕見）,氣胸的發(fā)生率,氣胸是肺穿活檢的最常見并發(fā)癥，發(fā)生在活檢時或活檢后1小時左右。 氣胸發(fā)生率說法不一，2.2%30%以上。 肺氣腫患者，50% 。 彌漫性病變，35%。 隨病變深度增加而增高，隨穿刺次數(shù) 增多而增高。 和針徑粗細、術(shù)者經(jīng)驗、患者年齡有關(guān)。 和患者性別、病變大小無明顯相關(guān),氣胸的預防,使用細針 限制穿過臟層胸膜的次數(shù) 穿過胸膜時屏氣以避免胸膜劃傷 控制氣體溢出 下垂部位穿刺技術(shù) 穿過胸膜的速度快而