《腹水腹脹腹痛》.ppt

腹水腹脹腹痛,基礎醫(yī)學院 李同學,腹水 腹脹 腹痛,定 義,正常人體腹腔內約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。 任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體量增加，超過200ml時稱為腹水。 200ml正常代謝的動態(tài)平衡中。 中等量腹水1000ml移動性濁音。 100ml腹水B超可測出。一般腹腔內有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。,診斷：病 因和臨床癥狀,病因：75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括惡性腫瘤（10）、心功能不全（3）、結核（2）、胰腺炎（1）等； 臨床癥狀： 1腹脹 2足背水腫 3乏力、食欲減退以及營養(yǎng)狀況差 4呼吸困難。,腹 水 分 類,外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性 病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性 滲出性、漏出性 高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內測的腹水白蛋白之間的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。,血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/L提示腹水為門脈高壓所致， SAAG11g/L則為非門脈高壓性腹水。 SAAG對腹水病因診斷的準確率遠高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義的滲漏出液概念，二者分別為92%100%及56%76%。,腹部膨隆與腹水的鑒別,腹部膨隆 生理性 病理性 肥胖 非器質性 器質性 妊娠 鼓腸 大量腹水 巨大卵巢囊腫 急性胃擴張 腹腔其它大囊腫,體檢腹水與肥胖鑒別,腹水 肥胖 腹形 蛙形或球形膨隆 多為蛙形 臍型 凸 凹 移動性濁音 有 無 波動感 有 無,腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點,腹 水 巨大卵巢囊腫 平臥位腹型 多呈蛙腹，個別可呈球型 高度膨隆呈球型 腹部叩診 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈濁音，腰腹鼓音 臍孔位置 無變化 上移或略偏向一側 最大腹圍位置 經(jīng)臍孔處 多在臍孔下 尺壓搏動試驗 陰性 多陽性 X線檢查 腹部呈均勻性透亮降低， 胃腸移位，正位時腸管 小腸漂浮，有粘連者則 推向雙側腰腹，側位時 不均勻，結核時有時可 推向脊柱 見鈣化點 B超 無包裹 可見包裹，過大時難以鑒別,腹水的鑒別診斷,滲出液 漏出液 病因 炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激 非炎癥所致 外觀 不定，可為血性、膿性、乳糜性等 淡黃，漿液性 透明度 多混濁 透明或微混 比重 1.018 30g/L 500x106/L 0.5 0.6 200Iu 200Iu,腹脹,常見消化系統(tǒng)癥狀，是由于胃腸道內存在過量的氣體，以腹部脹大、皮色蒼黃、甚至脈絡暴露、腹皮繃急如鼓為特征，屬于腸胃功能紊亂癥的一種癥狀,常見病因,1.胃部疾病 重要病因 2.腸道疾病 重要原因 3.胃腸道功能性疾病 4.肝臟疾病 5.膽道疾病 6.胰腺疾病 7.腹膜疾病 8.急性感染性疾病 9.心血管疾病 10.其他病因,腹脹類型,一、氣滯作脹：患者自覺上腹部脹滿堵塞，連及肝區(qū)和后背，甚則因脹致痛 二、脾虛腹脹：肝炎日久，長期食欲不振，食少腹脹 三、血瘀腹脹： 肝脾腫大，腹壁靜脈曲張等。 四、濕熱腹脹： 胃脘少腹脹滿，甚至滿腹脹，持續(xù)不能緩解 另外還有脾胃虛寒腹脹、食積腹脹,腹痛，消化系統(tǒng)疾病諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一 窮舉法：依據(jù)患者主要癥狀把可能出現(xiàn)該癥狀的所有疾病羅列對比。再根據(jù)伴有的其它表現(xiàn)進行交叉比較、分析，一旦大部分表現(xiàn)與某些病相符，再根據(jù)患病率高低得出初步診斷。 先考慮常見病，后罕見病。,腹腔內臟器疾病,器質性病變：炎癥、潰瘍、占位、穿孔、梗阻、扭轉、破裂、出血,腹腔外臟器疾?。悍?、胸膜、心臟,功能性失調：痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂及功能暫時性失調,腹痛發(fā)生機制,一、內臟性疼痛： 特點：周期性，鈍痛，不受體位變動影響，伴有植物神經(jīng)反射癥狀（惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等。），解痙劑有效。 二、軀體性疼痛： 特點：疼痛劇烈、尖銳，疼痛部位確切，伴有局限性壓痛、反跳痛、肌緊張，移動體位可加劇疼痛，解痙劑無效。（說明病變已涉及腹膜 ） 三、牽涉痛：,二、發(fā)生機制（基本機制有3種） 內臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛 1.內臟性腹痛特點為： 部位不確切 疼痛感覺模糊 常伴惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀 2. 軀體性腹痛特點為： 定位準確 疼痛劇烈呈持續(xù)性 可伴局部肌緊張 因咳嗽、體位變化而加重 3 牽涉痛：內臟性疼痛牽涉到體表部位，刺激經(jīng) 內臟神經(jīng)傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。,神經(jīng)分布與內臟,內臟,傳入神經(jīng),相應脊髓節(jié)段,體表感應部位,肝與 膽囊,內臟大神經(jīng),T7,右上腹與右肩胛,腎與 輸尿管,內臟最下神 經(jīng)及腎神經(jīng)叢,T12,腰部與腹股溝部,膀胱,骨盆神經(jīng) 及其神經(jīng)叢,C2 4,會陰與陰莖,涉及多種發(fā)生機制的腹痛 如闌尾炎 早期痛位上腹臍周 伴惡心、嘔吐 為內臟性痛。發(fā)展轉右下腹劇烈伴局部肌緊張、 壓痛與反跳痛，為軀體性痛。,（1）腹腔臟器的炎癥：胃炎、胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎。 （2）消化道潰瘍：胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎。 （3）急性消化道穿孔：胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔、胃癌穿孔。,1、腹腔內臟器疾病引起的腹痛：,（4）腹腔臟器阻塞或扭轉：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲癥、輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉、胃扭轉、大網(wǎng)膜扭轉。 （5）腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、宮外孕、卵巢破裂。 （6）腹腔臟器血管病變：腸系膜靜脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾栓塞（脾梗死）、腎梗死。 （7）腹腔臟器其他疾?。何笖U張、胃痙攣、腸痙攣、痛經(jīng)、腸易激綜合癥、胃神經(jīng)官能癥。,（1）胸部疾?。?心臟心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎； 肺、胸膜下肺肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸、癌。 （2）中毒及代謝障礙疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥、慢性鉛中毒、急性鉈中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高血脂癥、低鈣血癥與低鈉積血癥、血卟啉病。,2、腹腔外臟器疾病引起的腹痛：,（3）變態(tài)反應及結締組織病：腹型過敏性紫癜、腹型風濕熱、結締組織病 （4）神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性腹痛：腹性癲癇、神經(jīng)官能性腹痛。,二、診斷思路 （一）病史收集尤其是腹痛的演變過程。 （二）體格檢查查體應全面，遺漏重要體征，常誤診。 （三）輔助檢查（實驗室和器械檢查）三大常規(guī)、大便潛血、胸片、心電圖、肝腎功能、腹部B超為首診患者的常規(guī)檢查。 （四）腹痛的分科,（一）病史收集 1、腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括發(fā)病時最先疼痛的部位、腹痛的轉移部位、腹痛的擴散，以及牽涉痛的部位。 腹部分區(qū)：4區(qū)和9區(qū) 4區(qū)法：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹 9區(qū)法: 左上腹、右上腹、上腹部； 左腰部、臍周、右腰部； 左下腹、右下腹、下腹部； 彌漫性或部位不定,表 腹痛部位與疾病的關系,各分區(qū)常見病,右上腹痛： 腹部臟器疾?。耗懙兰膊。ǜ腥?、結石、腫瘤等。）、肝臟疾病（肝炎、肝膿腫、腫瘤等。）、胰腺疾?。[瘤、假性囊腫等）、腸道疾?。ㄊ改c潰瘍、小腸腫瘤、結腸肝曲腫瘤等。）。 鄰近臟器疾?。河夷I及右側輸尿管結石、右腎炎、右腎周期炎、右肺炎、右胸膜炎、右膈下膿腫。 全身性疾?。簬畎捳畹?。,各分區(qū)常見病,右下腹痛： 腹部臟器疾?。宏@尾炎、美克爾憩室炎、小腸穿孔、阿米巴痢疾、宮外孕破裂、卵巢囊腫破裂或扭轉、克羅恩病、腸結核、回盲部腫瘤、腸套疊、尿路結石、盆腔炎等。 腹部以外疾?。?絞窄性腹外疝。 全身性疾病：鉛中毒、風濕熱、Behcet病等。,各分區(qū)常見病,中上腹痛： 腹部臟器疾?。?胃、十二指腸疾?。ㄏ詽?、反流性胃炎、消化不良、胃、十二指腸腫瘤、肉芽腫性病變、胃扭轉、胃結石、急性胃擴張等。）、胰腺疾病、膽道疾病、急性闌尾炎等。 鄰近臟器疾病： 食管疾?。ǚ戳餍允彻苎住⑹彻芰芽尊?、食管腫瘤等。）、心血管疾病（心絞痛、急性心肌梗死、腹主動脈瘤等。）肺及胸膜病炎、腰源性腹痛（骨折、骨腫瘤、脊神經(jīng)病變等。） 全身性疾?。捍x性疾?。ㄌ悄虿∷嶂卸?、血卟啉病等）、內分泌性疾?。毙阅I上腺功能障礙、甲狀腺功能亢進等）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腹型癲癇、脊髓癆等）、急性傳染?。餍行猿鲅獰帷⒏鞣N病毒感染等。）。,各區(qū)腹痛常見病,臍周痛： 小腸疾?。盒∧c結核、克羅恩病、腸道寄生蟲、缺血性小腸炎、腸梗阻等。 全身性疾?。?鉛中毒、鉈中毒等。,各區(qū)腹痛常見病,中下腹痛： 女性：宮外孕破裂、子宮內膜炎、子宮腫瘤、卵巢或子宮破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉、盆腔炎等。 男性：膀胱炎、尿路結石、膀胱腫瘤、精索炎、前列腺炎等。,各區(qū)腹痛常見病,左上腹痛： 腹部臟器疾?。阂认偌膊。ㄑ装Y、腫瘤、假性囊腫）、脾臟疾?。ㄆ⒛[瘤、寄生蟲病、脾膿腫、急慢性白血病、成人Still病等）、結腸疾?。ńY腸脾曲綜合征、結腸腫瘤等。） 鄰近臟器疾?。鹤竽I及輸尿管結石、結核等、夾層動脈瘤、心梗、自發(fā)性氣胸、左側肺炎、胸膜炎、甲亢危象等。 全身性疾?。?帶狀皰疹、席漢氏病、結締組織病等。,左下腹痛: 直腸、乙狀結腸炎、克羅恩病、血吸蟲性腸炎、腸易激綜合征、放射性直腸炎、直、乙狀結腸癌、疝氣、盆腔炎等。 全腹痛： 全腹膜炎癥、腫瘤，空腔臟器穿孔、全身性疾病如酸中毒、尿毒癥、血紫質病、過敏性紫癜、結締組織疾病、腹型癲癇、缺血性腸病、流行性出血熱等。,（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。 （2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。 （3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇：既有炎癥又有梗阻。,2、腹痛的性質：,急性腹痛,1、伴腹瀉者常見于急性胃腸炎、急性中毒、腹腔臟器急性炎癥、急性盆腔炎癥。 2、伴嘔吐、腹脹者常提示腸梗阻、幽門梗阻。 3、伴血便者常見于腸套疊、絞窄性腸梗阻、壞死性胰腺炎、缺血性腸炎、炎癥性腸病等。 4、伴高熱者多見于化膿性膽管炎、腹腔膿腫、肺炎等。 5、伴休克者可見于腹腔內出血、化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、急性心肌梗死。 6、伴血尿者見于泌尿系疾病。,(一)急性腹痛(急腹癥) 1、腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性 腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性 腸炎、急性膽囊炎等。 2、空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、腸套 疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系 結石梗阻等。,一、腹痛的常見病因,3、臟器扭轉或破裂：腸扭轉、腸絞窄、 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉 、卵巢扭轉、肝破 裂、 脾破裂、異位妊娠破裂等。 4、腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部份為自發(fā)性腹膜炎。 5、腹腔內血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹 主A瘤和門V血栓形成。,6、腹壁疾?。焊贡诖靷?、膿腫及腹壁皮 膚帶狀皰疹。 7、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：肺炎、 肺梗塞、心絞痛、心肌梗塞、急性心 包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。 8、全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性 紫癜、DKA、尿毒癥、鉛中毒、血卟 啉病等。,(一)、急性腹痛：即“急腹癥”，有起病急、 病情重、變化快的臨床特點。牽涉到內、外、婦 、兒科的疾病。 1、急性炎性病變引起的腹痛 (1)胃炎、腸炎：除腹痛外，伴惡心嘔吐、 腹瀉，但是腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉的不一定就是胃腸炎。,三、臨床特點,腹痛部位 提示病變所在部位 如 消化性潰瘍上腹/中上腹 膽囊炎、膽石癥右上腹 胰腺疾病上腹和左上腹 闌尾炎右下腹麥氏點,(2)急性膽囊炎： 部位：右上腹膽囊區(qū) 性質：劇烈、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加劇。 放射：右肩部、右背部。 誘因：高脂餐 體查：右上腹明顯壓痛、肌緊張，部 份病人可觸到腫大的膽囊，莫 菲氏征陽性。,(3)急性胰腺炎 部位：中上腹、左上腹、臍部或腰帶 狀疼痛； 性質：持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或 絞痛，陣發(fā)性加劇； 誘因：酗酒、暴飲暴食； 放射：腰背部； 實驗室檢查：血、尿淀粉酶升高。,(4)急性闌尾炎 部位：早期上腹痛，轉移至右下腹； 查體：右下腹麥氏點壓痛、反跳痛； (5)急性腹膜炎 a、突發(fā)的持續(xù)性銳痛，以原發(fā)病灶部 位最明顯，迅速擴展到整個腹部； b、體位改變、咳嗽、深呼吸、加壓等 均可使疼痛加??；,c、病變部位壓痛、反跳痛、肌緊張(肌衛(wèi))， 病變廣泛時可致強烈腹肌收縮、痙攣-板狀腹； d、胃腸穿孔引起的腹膜炎，可致肝濁音界 消失或縮??；x線透視：游離氣體； e、腸鳴音消失； f、實驗室檢查：WBC ，甚至出現(xiàn)類 白血病反應。,2、腹腔臟器阻塞或扭轉 (1)劇烈絞痛，發(fā)作性或陣發(fā)性； (2)惡心嘔吐，嘔吐物有糞味； (3)腹脹，排便排氣停止。 (4)扭轉部位可觸到包塊。 3、內臟破裂：突出的表現(xiàn)是失血的表現(xiàn)。,慢性腹痛,1、伴發(fā)熱可見于腹腔炎癥、腫瘤。 2、伴嘔吐者見于幽門梗阻、胃腫瘤或潰瘍、腸梗阻等。 3、伴腹瀉者多見于腸道炎癥、慢性肝病、腸結核、慢性胰腺炎等。 4、伴血便者多見于痢疾、阿米巴性腸炎、潰瘍性結腸炎、腸道腫瘤。 5、伴腹部包塊者可見于腹腔炎癥（包裹）、膿腫、腸套疊、臟器扭轉等。 6、伴神經(jīng)精神癥狀者見于腹型癲癇、風濕病、功能性胃腸病等。 7、伴非特異性全身性表現(xiàn)者可見于慢性中毒、尿毒癥、卟啉病、電解質紊亂、過敏性紫癜、結締組織病等。,(二)慢性腹痛 1、腹腔臟器的慢性炎癥：反流性食道炎、 慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、 慢性胰腺炎、TB性腹膜炎、潰瘍性結 腸炎。 2、空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃、 腸、膽道運動障礙等。,3、胃、十二指腸潰瘍。 4、腹腔臟器的扭轉或梗阻：慢性胃、腸 扭轉，慢性假性腸梗阻。 5、臟器包膜的牽張：肝炎、肝淤血、肝 膿腫、肝癌等。 6、中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。,7、腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多， 可能與腫瘤不斷長大，壓迫和浸潤感 覺神經(jīng)有關。 8、胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥。,(二)慢性腹痛 1、胃、十二指腸潰瘍疼痛的特點： (1) 病程長、反復發(fā)作； (2) 周期性發(fā)作，多在冬春季；精神緊張 可誘發(fā)；,(3) 節(jié)律性疼痛： 十二指腸潰瘍： 饑餓痛：疼痛進餐不痛痛進餐。 胃潰瘍： 餐后痛：不痛進餐1/2-2h痛不 痛進餐 。,2、慢性胃炎：慢性經(jīng)過的上腹痛，但無 潰瘍病的規(guī)律性。,（1）梗阻及化學性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕 （3）急性炎癥更次之。,3、腹痛的程度：,腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥放射右腎或背心；急性胰腺炎左腰背部；尿路結石下腹部及會陰部放射。,4、腹痛的放射：,1、發(fā)熱、寒戰(zhàn)：多見于急性炎癥性腹部疾 病或腹腔外疾病； 2、黃疸：肝、膽、胰疾病或急性溶血貧血； 3、休克： (1)有貧血者：腹腔臟器破裂(肝、脾、異位妊娠破裂)。,四、伴隨癥狀,(2)無貧血：胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、 腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎、 腹腔外疾?。杭毙孕墓?、肺炎。 4、反酸、噯氣：胃、十二指腸潰瘍或炎。 5、嘔吐：食管、胃腸疾病、腸梗阻。 6、血尿：泌尿系結石。,5、腹痛的伴隨癥狀：,（1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。 （2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛內科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱外科疾病為主； （3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。,（4）膿血便：菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腹腔內大血管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系統(tǒng)結石或感染。 （6）休克：急性內出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞。,6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況 7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關系,1、部位 (1)疼痛部位往往是病變所在； (2)有時候疼痛部位遠離病變的器官(放射 痛、牽涉痛)。 2、疼痛發(fā)作的時間特點：尤其是與進食、 活動、體位的關系。 3、疼痛的性質、強度、經(jīng)過： 性質：與病變性質密切相關,五、分析疼痛應注意的問題,(1)燒灼痛：多與化學性刺激有關，如胃酸的刺激； (2)持續(xù)性鈍痛：可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致； (3)劇烈刀割樣痛多為臟器穿孔或嚴重炎癥所致； (4)隱痛或脹痛：病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。,(5)絞痛：多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點如下表：,三種絞痛鑒別表,強度：隱痛、鈍痛、銳痛 病人疼痛程度與疾病嚴重程度不成比例， 預后取決于原發(fā)病本身，如結石致腎絞痛，疼痛劇烈，但屬良性疾病。但疼痛程度逐漸加劇或失去原有規(guī)律時表示病情惡化。 經(jīng)過：周期性、持續(xù)性、間歇性、陣發(fā) 性、持續(xù)性陣發(fā)加劇。,4、誘發(fā)及緩解因素 5、伴隨癥狀 腎絞痛：劇烈疼痛伴血尿； 腎盂腎炎：腰痛伴尿頻、尿急、尿痛。,1、腹部檢查 （1）視診：應觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或消失彌漫性腹膜炎；舟狀腹急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、急性內臟出血；上腹脹滿急性胃擴張；腸型和蠕動波腸梗阻。,（二）體格檢查,（2）觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度，是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎局部肌緊張；彌漫性腹膜炎全腹硬如板狀；結核性腹膜炎腹壁呈柔韌感。 注意：應先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對應的疾病，通過觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。,（3）叩診：移動性濁音內臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛結石。 （4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進或消失。腸鳴音減弱或消失腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進腸道炎癥；氣過水聲機械性腸梗阻；上腹部震水聲幽門梗阻或急性胃擴張。,2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。 早期血壓下降SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降心梗。 3、胸部檢查：心肺的體格檢查。 4、直腸指檢：對診斷盆腔內炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助。,三、臨床常見急腹癥（起病急、 病情重、變化快）的鑒別診斷 1、急性胃腸炎： 有不潔飲食史，伴腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛部位多為上腹或左下腹疼痛，無肌緊張及反跳痛，腹瀉后疼痛可有減輕，腸鳴音活躍，大便常規(guī)異常。 2、胃痙攣： 進食刺激性食物或因天氣寒冷，既往有胃痛史，表現(xiàn)為中上腹痙攣性腹痛（陣發(fā)性腹痛），中上腹壓痛，無肌緊張。,3、胃、十二腸潰瘍及穿孔： 腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性隱痛，多在空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑可以緩解為其特點，體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛，頻繁發(fā)作時可伴糞便隱血試驗陽性，胃腸鋇餐檢查或內鏡檢查可以確立診斷。 若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張、呈“板樣強直”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實膈下有游離氣體，腹腔穿刺得炎性滲液，診斷可以確定。,4、急性膽道疾?。?包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎，多因進食油膩而發(fā)病，持續(xù)性中上腹、右上腹疼痛，可伴陣發(fā)性加劇，向右肩背或腰背部放，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，合并膽道梗阻時可有黃疸；體檢示右上腹壓痛，有時可觸及腫大的膽囊，炎癥明顯者右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。 化膿性膽管炎夏科氏三聯(lián)征（charcot）,易引起中毒性休克，轉外科手術治療。,5、急性胰腺炎： 有暴飲暴食，酗酒史，大多數(shù)有膽石癥病史。表現(xiàn)為突然中上腹偏左持續(xù)性劇痛（腹膜后壁神經(jīng)叢）、向腰部放射，彎腰疼痛減輕，伴惡心嘔吐，甚至休克，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，腹脹、腸鳴音減弱，血尿淀粉酶升高。,6、急性闌尾炎： 是誤診較多的急腹癥。其癥狀是由于腹膜刺激與毒血癥所引起。疼痛特點由內臟型疼痛變化為軀體型疼痛，表現(xiàn)為轉移性腹痛。 癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛惡心、嘔吐 腹痛轉移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛體溫升高白細胞增高與核左移動現(xiàn)象。體檢：右下腹麥氏點固定壓痛，反跳痛、肌緊張。 深部闌尾可壓迫右側輸尿管，導致尿常規(guī)異常。,7、泌尿系統(tǒng)結石： 多為下腹部的陣發(fā)性劇痛，疼痛劇烈，放射至會陰，腎區(qū)可有叩痛。尿常規(guī)可見血尿，X線檢查是診斷此病的重要方法。注意與闌尾炎鑒別。 8、急性腸梗阻： 痛、吐、脹、閉四大癥。腹痛部位多在臍周或全腹彌漫性疼痛，體檢示腹部膨脹明顯，叩診鼓音，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲。多數(shù)有缺水的臨床表現(xiàn)，X線輔助檢查有液平面。,9、腹腔臟器破裂： 常見的有因外力導致的脾