（醫(yī)學(xué)課件）醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)

,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)性感染的 預(yù)防控制措施,1,在此添加您的標(biāo)題,內(nèi)容,前言 醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)對(duì)象 醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)目的 醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)內(nèi)容,2,ICU醫(yī)院感染現(xiàn)狀 ICU患者使用的管道較多（監(jiān)測(cè)性、治療性、供給性、排泄性等），使用時(shí)間長(zhǎng)，無形中增加感染的風(fēng)險(xiǎn) 國外資料報(bào)道，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率較普通病人高3倍以上 國內(nèi)報(bào)道ICU的感染率在10%-50%不等 多重耐藥菌的感染情況嚴(yán)重,一、前言,3,一、前言,目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 什么是目標(biāo)性監(jiān)測(cè)？ 指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)，對(duì)選定目標(biāo)開展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。,4, 常見的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有哪些？ 1、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 2、高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。 3、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。 4、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。 5、臨床抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。 上述目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員，又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容和干預(yù)點(diǎn)，具有一定的代表性。,5,二、醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)對(duì)象,被監(jiān)測(cè)患者必須是住進(jìn)ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的患者； 與ICU感染率計(jì)算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU，即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期，患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染，感染日期為轉(zhuǎn)出ICU日期。,6,7,三、醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)目的,1、獲得ICU醫(yī)院感染的基礎(chǔ)數(shù)據(jù) 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（包括頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈插管、PICC） 2、查找危險(xiǎn)因素 3、根據(jù)本院特點(diǎn)制定相應(yīng)干預(yù)措施 4、推行干預(yù)措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià) 5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā),7,CAUTIS VAP CRBSI,三、醫(yī)院三管監(jiān)測(cè)內(nèi)容,8,（一）CAUTIS(導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染),9,什么是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染？,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系感染，是醫(yī)院感染中最常見的感染類型。 感染方式主要為逆行性感染。,10,背 景,80%醫(yī)院獲得性尿路感染與留置導(dǎo)尿相關(guān) 15%-25%住院患者需留置導(dǎo)尿管 延長(zhǎng)住院天數(shù) 增加住院費(fèi)用 17%-69%通過標(biāo)準(zhǔn)操作流程可預(yù)防,11,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制工作。,12,導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素,年齡、性別、 患者方面 基礎(chǔ)疾病、免疫力 其他健康狀況等 留置時(shí)間 導(dǎo)尿管置入 置入方法 與維護(hù)方面 護(hù)理質(zhì)量 抗菌藥物臨床使用等,13,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 2、留置導(dǎo)尿管拔出48小時(shí)內(nèi)采取尿液標(biāo)本的患者至 少符合以下1項(xiàng)： 體溫38 尿頻、尿急 排尿困難 恥骨上壓痛 肋脊角疼痛或壓痛,14,診斷標(biāo)準(zhǔn),3、病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：（一）清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)10cfu/ml。 (二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)10cfu/ml。 （三）新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。 （四）經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)的。 患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)10cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)10cfu/ml，應(yīng)當(dāng)診斷為無癥狀性菌尿癥。,15,預(yù)防措施,1、導(dǎo)尿管的合理使用 2、插管無菌操作 3、正確的導(dǎo)尿管護(hù)理 4、管 理,16,預(yù)防措施,1、導(dǎo)尿管的合理使用 嚴(yán)格掌握插管指征 高危人群：女性、高齡、免疫缺陷者 留置導(dǎo)尿指征： 急性尿潴留或膀胱出口梗阻 危重患者需記錄精確尿量 尿失禁患者輔助開放性傷口、腹部傷口的愈合 長(zhǎng)期體位限制（骨盆骨折） 終末期患者改善生活質(zhì)量,17,預(yù)防措施,術(shù)前留置導(dǎo)尿指征： 行泌尿系統(tǒng)手術(shù)或泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 手術(shù)期間有大量補(bǔ)液或使用利尿劑 手術(shù)期間需監(jiān)測(cè)尿量 非留置導(dǎo)尿指征 尿失禁患者使用留置導(dǎo)尿管代替日常護(hù)理 能自行排空膀胱的患者收集尿液培養(yǎng)或其他診斷 性試驗(yàn) 手術(shù)患者必要時(shí)使用，不是常規(guī) 術(shù)后無禁忌癥應(yīng)盡早拔管，最好在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔管,18,預(yù)防措施,盡量減少導(dǎo)尿管的留置時(shí)間 每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性 護(hù)士拔除不必要的導(dǎo)尿管,19,預(yù)防措施,2、插管無菌操作 專業(yè)醫(yī)務(wù)人員 手衛(wèi)生 無菌技術(shù)操作,20,預(yù)防措施,3、正確的導(dǎo)尿管護(hù)理 置管前 （1）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 （2）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。 （3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 （4）對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。 （5）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。,21,預(yù)防措施,置管時(shí) （1）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。 （2）嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 （4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。 （5）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。 （6）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。,22,預(yù)防措施,置管后 （1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。 （3）應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。 （4）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。 （5）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 （6）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。,23,預(yù)防措施,（7）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。 （8）長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。 （9）患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。 （10）每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。 （11）對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。 （12）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。,24,預(yù)防措施,老年前列腺肥大的插管 插管時(shí)遇到阻力，是因?yàn)榍傲邢僭錾骨傲邢俣文虻缽澢?、伸長(zhǎng)。致使導(dǎo)尿管受阻，可以使用丁卡因膠漿由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，減輕疼痛引起的尿道括約肌痙攣，利于插管成功。 尿道外括約肌痙攣 尿管刺激尿道括約肌，引起強(qiáng)烈收縮，此時(shí)暫不動(dòng)導(dǎo)尿管，等數(shù)分鐘后再插管，或插管時(shí)令病人張口呵氣，必要時(shí)經(jīng)尿道外口注入丁卡因膠漿5ml，再進(jìn)行插管。,25,預(yù)防措施,4、管理 預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染，已證明最有效的措施。 WHO措施： 限制導(dǎo)尿管留置的時(shí)間 采用嚴(yán)格規(guī)范的導(dǎo)尿技術(shù) 維護(hù)無菌密閉引流,26,預(yù)防措施,正確的導(dǎo)尿管護(hù)理 操作時(shí)適當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防措施如手套等； 適當(dāng)固定導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)尿管移動(dòng)及其對(duì)尿道牽拉,27,預(yù)防措施,保持引流系統(tǒng)密閉 （1）若出現(xiàn)污染或密閉性破壞，立即更換 （2）使用密閉的引流系統(tǒng) 保持引流通暢 （1）引流管不打結(jié) （2）集尿袋低于膀胱水平，不直接接觸地面 （3）及時(shí)排空集尿袋,28,最新研究與進(jìn)展表示： 全身預(yù)防抗生素的使用 膀胱沖洗 滅菌生理鹽水或抗生素滴注 引流袋中加入抗生素 抗生素包裹導(dǎo)尿管 每天應(yīng)用抗菌劑清洗會(huì)陰 以上措施均未能表明可以降低長(zhǎng)期留置尿管的感染率.,29,（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP),30,什么是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP)？,氣管插管或氣管切開 機(jī)械通氣48小時(shí)后 撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi) 新的肺實(shí)質(zhì)感染 是醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一,31,危險(xiǎn)因素,1、年齡大，自身狀況差 2、有慢性肺疾病者，長(zhǎng)期臥床，意識(shí)喪失 3、有痰不易咳出 4、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào) 5、消化道細(xì)菌易位，長(zhǎng)期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。 其中，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險(xiǎn)性比未用機(jī)械通氣者高612倍。近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,32,發(fā)病機(jī)制,上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸 吸入含有細(xì)菌的微粒 血行感染 由周圍臟器直接感染而來 氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成,33,病原學(xué),早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)：很可能是MDR細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團(tuán)菌和真菌,34,診斷,判斷是否存在肺炎 依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素)、體格檢查和X線胸片等 明確感染的病原微生物,35,診斷,金標(biāo)準(zhǔn)： 組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng) 肺活組織培養(yǎng)微生物陽性 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(常用） 必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影 同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上： 發(fā)熱 白細(xì)胞升高或降低 膿性痰 敏感性為69%，特異性為75%,36,簡(jiǎn)化的臨床肺部感染評(píng)分,37,治療,1、加強(qiáng)人工氣道的濕化 人工氣道對(duì)呼吸道濕化的影響 粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損-粘液潴留-痰痂-氣道梗阻-肺不張 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死 肺部感染 合適的溫度和濕度非常重要！ 2、痰液的引流： 吸痰 體位引流,38,治療,3、抗感染治療 早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著降低。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時(shí)，應(yīng)立即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。 由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗(yàn)性治療方案時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌對(duì)先前抗生素耐藥的可能。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細(xì)菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后立即改用針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在2472 h后即有可能改用窄譜治療。,39,治療,4、積極治療原發(fā)病 如果原發(fā)病不能祛除，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應(yīng)圍繞在祛除原發(fā)病作出努力，只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進(jìn)行,40,治療,5、免疫治療 雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當(dāng)前抗生素應(yīng)用不規(guī)范，導(dǎo)致越來越多的多重耐藥菌株出現(xiàn)，促使人們?nèi)ラ_辟另外的感染治療途徑。巨噬細(xì)胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。近年來有學(xué)者提出了基因治療，調(diào)節(jié)宿主的免疫力，優(yōu)點(diǎn)是直接作用于感染細(xì)胞或組織，避免全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引的副作用 。,41,治療,7、營(yíng)養(yǎng)支持 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于機(jī)械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營(yíng)養(yǎng)不良患者，呼吸肌無力，很難脫機(jī)，這樣患者并發(fā)VAP是很難避免的。營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。,42,治療,8、加強(qiáng)護(hù)理工作 在VAP的防治中護(hù)理工作起到了相當(dāng)大的作用，護(hù)理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院內(nèi)交叉感染；呼吸機(jī)回路管道連續(xù)使用48小時(shí)后應(yīng)予更換；回路管道上的冷凝水細(xì)菌濃度極高，清理時(shí)避免倒流入氣道；保持室內(nèi)良好的通風(fēng)環(huán)境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對(duì)周圍人群的影響；呼吸機(jī)上的霧化器液所調(diào)溫度不應(yīng)低于45以減少細(xì)菌污染，使用后須徹底消毒 。,43,治療,結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況 患者的年齡、肝腎功能 本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況 藥代和藥效學(xué) 借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇,44,初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：不伴有MDR病原體感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌,推薦抗生素 頭孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或環(huán)丙沙星 或 氨芐西林/舒巴坦 或 厄他培南,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,45,初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療：伴有MDR病原體感染高危因素的遲發(fā)性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原體： MDR病原體 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動(dòng)桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團(tuán)菌,抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞菌碳青霉烯類 或 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類 或 氨基糖甙類 利奈唑胺 或萬古霉素或替考拉寧,46,VAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療非常重要，病程中需密切監(jiān)測(cè)微生物學(xué)變化，以指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整，減少細(xì)菌耐藥。,47,治療,避免抗菌藥物過量 確定不是感染：停用抗菌藥物 致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物 窄譜 抗菌藥物聯(lián)合 單用 療程,48,治療,非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理 與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng) 與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位( 3045)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床,49,治療,與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門下吸引； 機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能； 其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。,50,預(yù)防,頭部抬高 3045 口腔護(hù)理 q6h 每日間斷喚醒 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 預(yù)防深靜脈血栓,51,(三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染 (CRBSI ),52,前言,血管內(nèi)導(dǎo)管是醫(yī)院最常見的一種介入治療，尤其在ICU。這些導(dǎo)管為患者提供了治療所必需的靜脈通路的同時(shí)，也將患者置于發(fā)生局部或系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的危險(xiǎn)中，包括局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、栓塞性靜脈炎、心內(nèi)膜炎，以及其它一些遷徙性感染灶。,53,現(xiàn) 狀,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國導(dǎo)管相關(guān)性感染率8.54%，CRBSI感染率達(dá)1.54%,54,現(xiàn) 狀,ICU中的患者，中心靜脈導(dǎo)管通常需要使用很長(zhǎng)一段時(shí)間，并且導(dǎo)管每天都要使用若干次來給病人輸液、輸入藥物和血制品，病人就可能會(huì)有醫(yī)院獲得性病原體的定植。 在急救過程中，一些導(dǎo)管可能會(huì)緊急置入，緊急情況下特別注意無菌操作往往是不現(xiàn)實(shí)的。 某些導(dǎo)管（如：肺動(dòng)脈導(dǎo)管和外周動(dòng)脈導(dǎo)管）每天都要使用若干次用來測(cè)定血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)或采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，這些都明顯增加了污染和發(fā)生感染的可能性。,55,現(xiàn)狀,一種常見的醫(yī)院感染 一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染 一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染 一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染,56,導(dǎo)管分類,根據(jù)插入的血管類型分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管 根據(jù)使用的長(zhǎng)短來區(qū)分：臨時(shí)的或短期的導(dǎo)管（在體內(nèi)留置14天以內(nèi)的導(dǎo)管）、永久的或長(zhǎng)期的導(dǎo)管（留置14天以上） 根據(jù)插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、外周血管 外周置入中心靜脈導(dǎo)管、臍導(dǎo)管,57,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,58,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,59,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,60,血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途,61,導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。 血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷： *靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。 *延導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑， 并除外理化因素所致。 *經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱38，局部有壓痛，無其他原因可解釋。 國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）,62,相關(guān)臨床定義,導(dǎo)管定植： 對(duì)導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管皮下段或?qū)Ч芙宇^進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，至少一種微生物明顯生長(zhǎng)。 輸液相關(guān)的血流感染： 輸注液體和經(jīng)皮采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌而無其他部位感染證據(jù)。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明顯血流感染來源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：有一次以上外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,63,常見的感染類型,常見的感染類型 導(dǎo)管病菌定植 局部感染 導(dǎo)管相關(guān)性血液感染（ CRBSI ） 輸液相關(guān)的血液感染,64,常見類型的診斷,導(dǎo)管病菌定植,插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病菌 15個(gè)或定量培養(yǎng)病菌濃度103,局部感染,插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物,導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源； 血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSI的間接證據(jù),導(dǎo)管相關(guān)性血液感染,65,CRBSI危險(xiǎn)因素,1.ICU患者：高。頻繁插入多個(gè)導(dǎo)管，應(yīng)用特殊導(dǎo)管如動(dòng)脈導(dǎo)管，經(jīng)常緊急置管，頻繁使用接頭，使用時(shí)間長(zhǎng)。 2.非ICU患者：不容忽視，尤其是數(shù)量及預(yù)防意識(shí)方面。 3、股靜脈插管是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 4、增加危險(xiǎn)性因素 置管前住院時(shí)間長(zhǎng) 留置時(shí)間長(zhǎng) 插管部位微生物嚴(yán)重 導(dǎo)管接頭污染重 頸內(nèi)靜脈插管 中性粒細(xì)胞減少 早產(chǎn)兒 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN) 5、導(dǎo)管護(hù)理達(dá)不到要求,66,感染機(jī)制,皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染； 另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI； 微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。,67,CRBSI治療,68,導(dǎo)管的處理,懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定,導(dǎo)管的種類 感染的嚴(yán)重程度 導(dǎo)管對(duì)于患者的意義 再次插管可能性及并發(fā)癥 更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用,指南推薦意見：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周圍 靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（B）,69,推薦意見,70,不同菌種與導(dǎo)管處理 CRBSI常見病原菌,鮑氏不動(dòng)桿菌 20.6 表皮葡萄球菌 17.7 白色假絲酵母菌 11.9,近年,71,不同菌種與導(dǎo)管處理,推薦意見： 中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（B）,J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728 Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35,表皮葡萄球菌為皮膚共生菌，所致CRBSI的死亡率低 金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高達(dá)8.2% Clin Infect Dis, 200