前列腺增生腔內(nèi)治療進(jìn)展.ppt

腔內(nèi)泌尿?qū)W進(jìn)展,纖維光鏡改進(jìn)，器械微型化，替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù) 鈥激光和軟性窺鏡能處理幾乎所有結(jié)石 手助腹腔鏡用于泌尿系良、惡性腫瘤 腹腔鏡用于再造手術(shù) 隱睪的診斷處理 腔內(nèi)腫瘤學(xué)(endo-oncology)的興起 多學(xué)科合作和培訓(xùn) BPH腔內(nèi)治療也有一定進(jìn)展,絕對(duì)手術(shù)指征,尿潴留(拔尿管后至少一次不能排尿) 反復(fù)肉眼血尿由BPE or BPH所致，藥物治療無(wú)效 伴腎功能不全 伴膀胱結(jié)石 反復(fù)尿路感染 大的膀胱憩室 ICBPH 2000.06,ICBPH對(duì)外科治療的意見(jiàn),Acceptable TURP OS TUNA TUMT TUVP VLAP (Laser vaporization) ILC (interstitial laser coagulation) Acceptable with restriction Stent Investigation WIT( water induced thermotherapy) Intra-prostatic Alcohol injection,MIST,HoLEP Bipolar “saline”TUEVP HIFU TUMT(包括新設(shè)備和導(dǎo)管) TUNA 光選擇性KTP激光汽化 激光消融 TEAP FLASH(fast liquid ablation),金標(biāo)準(zhǔn)TURP受到挑戰(zhàn),TURP,30%不滿(mǎn)意 尿失禁、逆行射精、ED 并不少見(jiàn) 13%需再置導(dǎo)尿管 高危病人不宜 與施術(shù)者十分相關(guān) 金標(biāo)準(zhǔn)地位受到挑戰(zhàn),600例HoLEP,連續(xù)病例 圍手期效果(術(shù)后一月) 前列腺破碎方法：1)軟組織粉碎器 2)高頻電切環(huán) 術(shù)前PV 59g(10-260g) 切除重量 39.2(3-200g) 手術(shù)時(shí)間 92.7(10-240min.) Hgb損失 1.3(0-6.5g/dl) 置管時(shí)間 30.5h (中位數(shù)24h) 住院時(shí)間 72.5h (中位數(shù)48h) Pca 28例(5.1%),600例HoLEP,AUAss 20.9 vs 5.4 (p0.0001) Qmax 5.4 vs 25.2 (p0.0001) PVRU 224 vs 8.2 (p0.0001) 術(shù)后激光止血 13/600 (2.2%) 繼發(fā)性尖部切除 16/600 (2.7%) 尿道狹窄 1/600 (0.2%) 無(wú)輸血和死亡 快速解除梗阻 圍手術(shù)期并發(fā)癥少 失血少 置管住院時(shí)間短 Kuntz2003.09,HoLEP vs TURP(1),N=60 隨機(jī) PV=40-200ml 切除量 40.45.7 vs 24.73.4 p0.05 PV at 6m 28.41.8 vs 45.44.4 p0.001 C.T & H.T HoLEP均短 輸血 TURP組 1例,HoLEP vs TURP(1),Pdet/Qmax值 20.82.8 vs 38.52.7cmH2O Shaffer grade 0.20.09 vs 1.20.2 p0.001 both group 24mon. Follow-up Qmax 17ml/s in each group AUASS 5.1 vs 6.6 HoLEP 切除組織多 解除梗阻佳 Gilling 2003.09,HoLEP vs TURP(2),隨機(jī) 前瞻性 n=200 1:1 194/200 隨訪(fǎng)1年 90/200(各45)隨訪(fǎng)2年 PV 53.5(20-95) vs 49.9(20-99)g(n.s.) RTW 32.6(10-88) vs 37.2(10-102)g(n.s.) OT 94.6min vs 73.8min(p0.0001) Hgb L 1.3mg/dl vs 2.2mg/dl(p0.05) C.T. 24hr vs 48hr(p0.0001)* H.S. 48hr. vs 72hr(p0.0001)* *=中位數(shù)余均為平均值,HoLEP vs TURP(2),二年隨訪(fǎng)持續(xù)明顯改善 AUASS 1.9 vs 3.3 (n.s.) Qmax 27.8 vs 30 (n.s.) PVR 8.8 vs 13.8 (n.s.) 圍手術(shù)期并發(fā)癥 動(dòng)脈出血 n=1 vs 2 輸血 n=0 vs 2 再置管 n=0 vs 5 尖部切除 n=1 vs 3 并發(fā)癥: 1yr 尿道狹窄 頸部狹窄均為 3 vs 1 SIC n=1 vs 1 2yr 尿道狹窄 n=0 vs 1 Kuntz 2003.09,HoLEP并發(fā)癥(1),1999.042001.10 n=173/206 平均隨訪(fǎng)時(shí)間19.08.4(3.1-39.3mon.) PV 68.2gm (最大376gm) 手術(shù)時(shí)間 133.6min.(25-473m) 住院時(shí)間 1.1d(0-4d) 20例(9%) Pca,HoLEP并發(fā)癥(2),術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥: 無(wú)死亡 心梗 肺栓塞 TURS N=12 4例發(fā)生于挖除時(shí) 8例發(fā)生于粉碎時(shí) 穿破包膜3(1.5%) 頸部假道1(0.5%) 組織未完全粉碎4(1.9%) 粉碎刀接觸粘膜4(1.9%) 輸血2例,HoLEP術(shù)后并發(fā)癥(3),需再置管(血坎所致及有潴留史除外) 16(7.8%) 血塊引起尿潴留(2-14d沖洗后解決 ) 5(2.4%) 尿道球部狹窄(擴(kuò)張1次) 5(2.4%) 膀胱頸部狹窄 8(3.9%) 鈥激光切開(kāi) 6 擴(kuò)張 1 造痿 1 PV 28.8g(10-84g) PV小易引起 Kuo 2003,HoLEP vs OS,2002報(bào)道了100gm的6月結(jié)果 報(bào)道2年隨訪(fǎng)結(jié)果 48/60 vs 47/60 AUASS 2.5 vs 2.3 (22.1 vs 22.1) n.s. Qmax 25.8 vs 28.6 (3.8 vs 3.6) n.s. PVR 1.9 vs 1.3 n.s. 遠(yuǎn)期并發(fā)癥: 尿道狹窄 n=1 vs 0 頸部縮窄 n=0 vs 3 張力性失禁 2 vs 1 圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯減少 余同 Kuntz 2003.09,TURP vs HoLEP,相同點(diǎn) 立即切除梗阻之前列腺組織 不同點(diǎn) HoLEP 失血少 無(wú)TURS 用NS沖洗 體積大手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)無(wú)影響 需OS者亦適宜,HoLEP vs TURP & OS,效果相似 圍手術(shù)期并發(fā)癥少 出血少 遠(yuǎn)期并發(fā)癥少 體積大 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)無(wú)影響 無(wú)TURs 住院及置管時(shí)間短 需OS者亦適宜 HoLEP 有望替代 TURP 和 OS,雙極等離子體前列腺切除術(shù) BIPOLAR TURP BIPOLAR TUVP BIPOLAR TUEP,Bipolar TURP Gyrus electro surgical system Bipolar plasma kinetic energy Plasma kinetic vaporisation (PKV) (TUBVP) Plasma kinetic enucleation (bare probe) Plasma kinetic bipolar loop resection Bipolar Vista CTR coblation energy (ACMI),PKV vs TURP(1),N=60 隨機(jī) 2:1 PV 45.922(20-105) 12mon PKV TURP IPSS 6.16 5.13 QoL 1.6 0.61 Qmax 23.77 21.36 PVR 32 40,PKV vs TURP(1),Scr Sna 術(shù)前后無(wú)差異 失血量 194(49-660) vs 504(50-740) p0.001 PKV組1例置管5天 3例輕度壓力性失禁持續(xù)三月 TURP組無(wú)并發(fā)癥 出血少 無(wú)危險(xiǎn) 易掌握 安全 Kapasi 2003.09,PKR vs TURP,4mm標(biāo)準(zhǔn)雙極切除環(huán) 應(yīng)用等離子動(dòng)能 N=60 1:1隨機(jī) PV40ml PKR 切除量少(汽化損失所致)10% PKR出血量少 置管時(shí)間 住院時(shí)間 短 PKR隨訪(fǎng)6月 失血量少 住院時(shí)間短 安全有效 Eaton 2003.09,HoLEP vs PKE,N=40 1:1隨機(jī) PV12 Qmax15ml/sec. 手術(shù)時(shí)間 43.6 vs 57.8min. (p0.05) 復(fù)蘇室時(shí)間 47.1 vs 65.6min 術(shù)后需沖洗 n=1 vs 7 置管住院時(shí)間 ns 均不需輸血 除出血稍多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)外六月隨訪(fǎng)無(wú)差異 GILLING 2003.09,Bipolar TURP(1) Vista CTR,Coblation TecnologyTM Double loop 17個(gè)中心 評(píng)估 59/82 切除重量 23gm(3-85) OR time 55min(10-120) 2例因出血改用單極電切環(huán)止血 80% 24hr.內(nèi)出院,Bipolar TURP(2),18位泌尿科醫(yī)生的評(píng)價(jià)(與TURP比較) 雙極切割清晰度好 64% 切割前列腺尖部更精確 61% 切除組織的大小 70%相同 22%更好 止血作用更好 53% 組織不易燒焦 93% 切割速度 快19% 相同62% 無(wú)神經(jīng)機(jī)肉刺激發(fā)生,Bipolar TURP(3),首次國(guó)際多中心Coblation technology研究 雙極鹽水沖洗TURP 可行 安全 主觀評(píng)估4個(gè)最重優(yōu)點(diǎn) (vs 單極TURP) 易切割 無(wú)TURs 組織灼傷減少（無(wú)氣味） 出血減少 Patel 2003.09,Rotoresection vs TURP,ROTO-同步電汽化 凝固 去除碳化層 N=120 隨機(jī)前瞻性分成二組 術(shù)前基線(xiàn)資料兩組無(wú)差異 切除組織量 IPSS QoL Qmax PVR 均無(wú)差異 手術(shù)時(shí)間 44.317.9 vs 41.418.5min. 失血 112.142.5 vs 217.159.3ml 輸血 0 vs 3 Martov 2003.09,腹腔鏡單純前列腺摘除,腹腔鏡單純前列腺切除,N=20 Supra=10 retropubic=10 住院3-4天 導(dǎo)尿管出院前拔除 平均失血 412cc 2例需輸血 適用于大的前列腺 Baumert 2003.05,腹腔鏡單純前列腺摘除+食指輔助,N=15 4 ports 膀胱頸下1cm處切開(kāi)3cm 食指由擴(kuò)大至2cm的通道進(jìn)入并摘除前列腺 無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 平均失血150ml 術(shù)前后血色素 14.5 vs 12.6 安全可行血少 需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)評(píng)估 Ngninkeu 2003.09,TEAP三年隨訪(fǎng),N=72 無(wú)水酒精劑量8.9ml(3-24ml) 平均置管時(shí)間7.9天 pre. 6月后 1年后 2年后 3年后 IPSS 21.1 10.7 9.9 10.2 13.7 Qmax 8.2 13.0 13.2 14.4 12.5 p0.001-0.01 并發(fā)癥：急性附睪炎=3 CP=4 術(shù)后出血=4 尿道狹窄=4 Goya 2003.09,TUMT 有效性安全性綜合分析,入選標(biāo)準(zhǔn): 隨機(jī) vs TURP 隨訪(fǎng)6月 提供癥狀和尿動(dòng)力測(cè)定結(jié)果 主要目標(biāo)-癥狀和尿動(dòng)力測(cè)定 次要目標(biāo)-不良反應(yīng)和再手術(shù)率 5個(gè)研究 466例符合標(biāo)準(zhǔn),TUMT有效安全性綜合分析,基線(xiàn)值 TUMT TURP AUAss 19.8 -66.2% -75.1% Qmax 8.7 +51.7% +120.2% 狹窄 (尿道膀胱頸) 0.7% 8.7% p0.003 TUMT對(duì)中至重度BPH是有效的微創(chuàng)治療 效果略差于TURP 引起狹窄的機(jī)會(huì)小 Mongo 2003.09,KTP激光治療五年經(jīng)驗(yàn)(1),N=84 PV=43g(13-110) 作用43