安全輸血中的若干問題.ppt

安全輸血中的若干問題,輸血就是從血管到血管的過程 安全輸血包含兩方面： 供血者安全 受血者安全,供血者安全,供血者獻(xiàn)血副反應(yīng)： 血腫 靜脈損傷 神經(jīng)損傷 暈厥 免疫力低下。,受血者安全,供血者（無償獻(xiàn)血者）的血液安全 血液數(shù)量保證 冷鏈運(yùn)輸安全 臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的把握、判斷 輸血不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、鑒別、處理,受血者安全,血液制品的血液污染 交叉配血困難 多次輸血很難找到相容血液 稀有血型 受者血型錯(cuò)誤 臨床機(jī)構(gòu)有足夠完善的輸血安全保障機(jī)制,如何保障無償獻(xiàn)血者的血液安全？,從低危人群中招募獻(xiàn)血人員 通過獻(xiàn)血咨詢排除高危獻(xiàn)血人群 通過間隔期杜絕窗口期不安全血液 NAT檢測,如何保障無償獻(xiàn)血者的血液安全？,加強(qiáng)對(duì)新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播疾病的監(jiān)控（SARS、克-雅氏癥、埃博拉） 血液制品加工新技術(shù)（過濾、輻照、病毒滅活）,如何保障無償獻(xiàn)血者的血液安全？,美國1000家采供血機(jī)構(gòu)1200萬U全血 2000萬U各種血液成份360萬受血者 FDA和行業(yè)協(xié)會(huì)共同監(jiān)管 不斷修訂對(duì)采供血機(jī)構(gòu)的技術(shù)要求和血液制品的質(zhì)量要求，平均18個(gè)月修訂一次（如增加生產(chǎn)制備環(huán)節(jié)半成品的質(zhì)量要求、增加HTLV,HIV-Ag、殘余白細(xì)胞的量等） 增加血液制品供應(yīng)種類，21版AABB標(biāo)準(zhǔn)公布后就有26種不同血液制品 增加輻照、去白、病毒滅活的應(yīng)用范圍,如何保障無償獻(xiàn)血者的血液安全？,病毒滅活：主要用于血漿，源于英國克雅氏癥 兩種方式：MBFFP(亞甲藍(lán)-光照法) 、SDFFP（有機(jī)溶劑-去污劑法） 處理過的凝血因子只有正常FFP的70% 活化的人血漿蛋白C具有抗凝和促纖溶功能,人血漿蛋白S是活化蛋白C,使其發(fā)揮生理效應(yīng)必要的輔助因子。滅活后的S蛋白活性下降與靜脈血栓栓塞VTE有關(guān)。,血液數(shù)量保證？,節(jié)約用血、合理用血的前提是血液供應(yīng)嚴(yán)重不足 原因（獻(xiàn)血者增加幅度緩慢、報(bào)銷復(fù)雜、醫(yī)療需求增長迅速。） 2019年陳竺部長提出血液倍增計(jì)劃 限制性輸血策略？！,血液數(shù)量保證？,貧血會(huì)影響充血性心衰及缺血性心臟病患者的康復(fù) 對(duì)中度、重度充血性心衰患者，與對(duì)照組比HB從103129，左心室排血功能明顯改善、利尿治療劑量下降、住院天數(shù)減少、無死亡,冷鏈運(yùn)輸安全？,血液從無償獻(xiàn)血者體內(nèi)采出后的制備時(shí)間間隔 血液從采供血機(jī)構(gòu)運(yùn)往醫(yī)院 輸血科發(fā)往臨床用血科室 臨床科室用于患者,臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的把握、判斷？,是否需要輸血 擬輸注血液品種、數(shù)量 何時(shí)輸注 完整清晰的輸血申請(qǐng)及正確無誤的輸血標(biāo)本,輸血不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、鑒別、處理,如何迅速發(fā)現(xiàn) 正確鑒別何種不良反應(yīng) 如何正確處理,輸 血 反 應(yīng),常見的，輕度的輸血反應(yīng)： 非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng) 輕度過敏輸血反應(yīng) （循環(huán)超負(fù)荷） 急性疼痛,輸血反應(yīng)(TR),潛在的嚴(yán)重輸血反應(yīng)： 溶血輸血反應(yīng) 過敏性輸血反應(yīng) 輸血相關(guān)性急性肺損傷 循環(huán)超負(fù)荷 敗血癥 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,溶血性輸血反應(yīng),原因： 捐獻(xiàn)者和受者之間的免疫不相容性，ABO，Rh和其它紅細(xì)胞血型同種抗原 機(jī)制： 抗體介導(dǎo)的紅細(xì)胞破壞 非免疫介導(dǎo)的溶血： 輸液錯(cuò)誤、針的大小錯(cuò)誤或血液不當(dāng)預(yù)熱等等）,溶血性輸血反應(yīng) 急性溶血性輸血反應(yīng)對(duì)比遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng),時(shí)間 溶血 抗體 急性 24hr 血管外 IgG類抗體,抗體介導(dǎo)的溶血,IgM抗體是典型的天然存在的血型抗體，最好的例子是ABO血型系統(tǒng) IgG抗體是典型的同種抗體，由懷孕或輸血誘導(dǎo)產(chǎn)生的；最好的例子是Rh血型系統(tǒng),紅細(xì)胞膜上有高密度的抗原 有A抗原的病人的血清中天然存在抗-B ABO抗體是高滴度的IgM抗體，它們會(huì)造成血管內(nèi)溶血,Rh抗原 臨床重要性,免疫原性：強(qiáng) RhD： 99% 陽性，1%陰性（中國） D c E 在RhIg之前是新生兒溶血病的主要原因,溶血輸血反應(yīng)的預(yù)防,標(biāo)本的采集： 確認(rèn)病人和標(biāo)本正確無誤 輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查 -ABO/Rh血型檢測 -不規(guī)則抗體 交叉配血 輸血前：確認(rèn)病人和血型的正確無誤 輸血中和輸血后：密切觀察病人,急性溶血反應(yīng)體征和癥狀,發(fā)熱發(fā)寒 僵直 焦急、感覺不幸 臉發(fā)紅 腹、背或腰疼 頭暈、惡心 呼吸困難 低血壓/心動(dòng)過速 輸血部位疼痛 尿少/無尿 彌漫性血管性凝血(DIC),溶血性輸血反應(yīng)的治療,1、停止輸血 2、維持靜脈通路 3、開始利尿 4、輸液 5、維持血壓 6、監(jiān)測腎功能 7、監(jiān)測凝血狀態(tài) 8、避免輸注抗原陽性血,溶血性輸血反應(yīng)的調(diào)查,1、停止輸血 2、取血樣 3、復(fù)測血型及交叉配血 4、進(jìn)行直接抗球蛋白試驗(yàn) 5、觀察血漿的溶血狀況或黃疸 6、如果懷疑溶血反應(yīng) ，重復(fù)相容性實(shí)驗(yàn),治 療,急性溶血性輸血反應(yīng)小結(jié),ABO不相容是溶血最常見的原因 血管內(nèi)溶血會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱、休克、腎衰、彌漫性血管內(nèi)凝血 血標(biāo)本抽取錯(cuò)誤是主要原因,血管外溶血性輸血反應(yīng),癥狀： 虛弱 不舒服 頭疼 體征 紅細(xì)胞壓積降低 黃疸（高膽紅素血癥） 發(fā)熱 直抗試驗(yàn)陽性 *很多病人可能沒有癥狀,延遲性溶血性輸血反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn),輸血前： 輸血前抗體篩查陰性 交叉配血試驗(yàn)陰性 輸血后： 用輸血后的血清進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)呈陽性 檢測到同種抗體 臨床和實(shí)驗(yàn)室證明溶血 既往有懷孕或輸血史,延遲性溶血性輸血反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn),無法解釋的貧血 直抗陽性 輸血后紅細(xì)胞洗出液存在抗體：非-ABO紅細(xì)胞同種抗體,延遲性溶血性輸血反應(yīng)中的抗體,抗-E 47% 抗-Jka 23%（臨床意義） 抗-K 15%,延遲性溶血性輸血反應(yīng)的預(yù)防,嚴(yán)格身份鑒定、商討合適的輸血方案 對(duì)同種免疫的病人備案，仔細(xì)詢問既往輸血史,一名病人輸血后的胸片,典型的胸片改變 左圖 輸血前正常胸片 中圖 輸血后2小時(shí)顯示肺兩側(cè)有浸潤，肺水腫 右圖 輸血后48小時(shí)顯示肺浸潤清除,輸血相關(guān)性急性肺損傷,急性肺損傷：（組織缺氧急性發(fā)作、胸透雙側(cè)浸潤、發(fā)熱、 輕度低血壓） 排除其他急性肺損傷原因： 敗血癥、肺炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸入等 輸血相關(guān)急性肺損傷可使病人死亡是2019-2019年美國輸血相關(guān)死亡的首位原因。,輸血相關(guān)急性肺損傷TRALI的鑒別診斷,過敏性輸血反應(yīng) 循環(huán)量超負(fù)荷 細(xì)菌污染,TRALI發(fā)生機(jī)制,供者血漿中存在白細(xì)胞抗體（如抗體、抗體），它們與受者白細(xì)胞起反應(yīng)并激活補(bǔ)體，引起中性粒細(xì)胞黏附和肺內(nèi)聚集，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和毛細(xì)血管滲漏，產(chǎn)生急性肺損傷。,輸注含有血漿的血液制品，包括全血、濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板、新鮮冷凍血漿和冷沉淀等，均可能引發(fā)。,TRALI預(yù)防,預(yù)防： 不用經(jīng)產(chǎn)婦血漿 濾白 輻照,輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷,大量快速輸血可導(dǎo)致循環(huán)超負(fù)荷，甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn)為肺水腫、頸靜脈怒張、中心靜脈壓增高及出現(xiàn)奔馬律等。尤其是心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血病人。大量輸血后由于酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂也可導(dǎo)致各種心律失常，甚至室顫或心跳驟停。預(yù)防在于嚴(yán)格控制輸血速度，輸注冷藏血前可適當(dāng)加溫，嚴(yán)密監(jiān)測。若已發(fā)生心力衰竭、肺水腫、心律失常等，應(yīng)積極搶救,大 量 輸 血,定義： 24小時(shí)內(nèi)接受20U血液： 在3小時(shí)內(nèi)置換了50%循環(huán)血量 通常發(fā)生在： 外傷、主動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重的出血（胃腸道、外科手術(shù)中等）,大量輸血并發(fā)癥,體溫降低 止血異常： 稀釋凝血障礙 彌漫性血管內(nèi)凝血 代謝異常 檸檬酸中毒肝臟清除能力 低鈣和低鎂血癥 酸堿失衡 代謝性堿中毒 高血鉀癥,敗 血 癥,微生物污染 發(fā)熱、休克、低血壓 革蘭氏染色、細(xì)菌培養(yǎng) 血小板（室溫保存） 紅細(xì)胞反應(yīng)少見，但經(jīng)常是由于耶爾森氏菌感染,輸血相關(guān)的移植物抗宿主病TA-GVHD,經(jīng)典的癥狀：痢疾、皮疹、肝炎 骨髓衰竭再生障礙性貧血常見于是輸血相關(guān)的移植物抗宿主病 輸血后2-3周死亡（死于感染）,存在有輸血相關(guān)的移植物抗宿主病風(fēng)險(xiǎn)的病人,子宮內(nèi)的輸血 年幼兒童 有先天免疫缺陷的病人 有獲得性免疫抑制、癌癥、接受免疫抑制治療的病人 親緣性輸血的受血者,TA-GVHD發(fā)生機(jī)制,受血者存在免疫缺陷，當(dāng)輸入的血液制品存在具有免疫活性的淋巴細(xì)胞時(shí)，這些免疫活性淋巴細(xì)胞在宿主體內(nèi)大量增殖并攻擊靶細(xì)胞，即發(fā)生TA-GVHD,TA-GVHD預(yù)防 -血液輻照,適當(dāng)劑量的輻照損壞白細(xì)胞的再生能力，因此可減少輸血相關(guān)移植物抗宿主病的風(fēng)險(xiǎn) 去白是不夠的，因?yàn)榉浅Ｉ倭康幕畹陌准?xì)胞仍舊可以造成輸血相關(guān)移植物抗宿主病,非溶血的發(fā)熱反應(yīng),基礎(chǔ)體溫升高1 病人血清中的白細(xì)胞抗體與捐獻(xiàn)者的白 細(xì)胞或血小板反應(yīng) 儲(chǔ)存的白細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子 必須與溶血反應(yīng)和敗血癥區(qū)別,非溶血性發(fā)熱反應(yīng),通過使用去白血液制品可以預(yù)防 去白血制品可用于以前有反應(yīng)的病人或者普遍用于預(yù)防輸血反應(yīng) 輸前用藥 血液成份洗滌也可有助于去除細(xì)胞因子或白細(xì)胞,病理 免疫介導(dǎo)的組胺的釋放 處理 抗組胺劑 類固醇（嚴(yán)重） 腎上腺素（嚴(yán)重） 洗滌紅細(xì)胞（抗-IgA）,過 敏 反 應(yīng),過敏反應(yīng),對(duì)捐獻(xiàn)者的血漿蛋白超敏反應(yīng)（IgE），麻疹、臉紅、心動(dòng)過速都是常見的體征和癥狀 會(huì)發(fā)生支氣管痙攣或過敏反應(yīng)，常常IgA缺乏 二苯醇胺、皮質(zhì)類固醇，濃縮或洗滌血液產(chǎn)品 是最普遍的輸血反應(yīng)的原因，特別是含血漿的血制品,血液制品的污染,細(xì)菌污染的來源主要是皮膚消毒不徹底 主要污染血小板 血小板污染發(fā)生率1/2000u 輸血相關(guān)敗血癥有1/4-1/6與之相關(guān) 濃縮手工血小板較機(jī)采血小板更高 荷蘭等國強(qiáng)制做血小板細(xì)菌培養(yǎng) 處理方法：病原滅活（補(bǔ)骨脂素+UV輻照）,交叉配血困難,血型鑒定困難 體內(nèi)特殊抗體 大分子藥物干擾 敗血癥中細(xì)菌外毒素的干擾 自身免疫性溶血性貧血 。,多次輸血很難找到相容血液,多次輸血后產(chǎn)生特殊抗體,稀有血型,