糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識解讀.ppt

糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識()解讀,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014;27(5):386-91.,我國霧化吸入療法臨床規(guī)范應(yīng)用仍不足,一項全國范圍內(nèi)關(guān)于霧化治療臨床實踐的問卷調(diào)研，共收到全國27個省，1328家醫(yī)院共計6449份問卷。其中，來自三級醫(yī)院問卷占比74.6%?？剖曳矫?，呼吸科，兒科的問卷分別占43%和35%。,1.基層醫(yī)院霧化治療開展率低,三級醫(yī)院開展率 95.8%,二級醫(yī)院開展率 92.1%,基層醫(yī)院開展率 47.3%,2. 知識缺乏是開展率低的重要原因,3. 迫切需要霧化相關(guān)知識培訓(xùn),所有受訪者中，75.4%的醫(yī)生希望獲得更多霧化相關(guān)知識培訓(xùn),霧化共識更新概要,前言 第一章 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述 1.1 基本概念 1.2 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點和臨床地位 1.3 霧化ICS簡介：系統(tǒng)描述并比較ICS的藥理學(xué)特性 第二章 霧化ICS在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 2.1 支氣管哮喘：急性期治療療程、更新循證證據(jù)、AAP 2.2 喘息相關(guān)性呼吸道疾?。好?xì)支氣管炎、哮喘性肺炎、哮喘性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎 2.3 兒童慢性咳嗽疾?。篊VA、PIC、EB、AC，百日咳 2.4 MMP 2.5 croup 2.6 BPD 2.7 霧化吸入布地奈德混懸液在氣管插管術(shù)及支氣管鏡 前后的用法和療效 第三章 家庭霧化吸入ICS治療的應(yīng)用與管理 家庭霧化治療的靈活策略、日常裝置的護理與注意事項,前言 第一章 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述 1.1 基本概念 1.2 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點和臨床地位 1.3 霧化ICS簡介 第二章 霧化ICS在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 2.1 支氣管哮喘 2.2 咳嗽變異性哮喘（CVA） 2.3 感染后咳嗽（PIC） 2.4 嬰幼兒喘息 2.5 肺炎支原體肺炎（MMP） 2.6 急性喉氣管支氣管炎（croup） 2.7 支氣管肺發(fā)育不良（BPD） 2.8 霧化吸入布地奈德混懸液在氣管插管術(shù)中和術(shù)后的用法和療效 第三章 家庭霧化吸入ICS治療的應(yīng)用和管理,2014版1,2018版2,1. 申昆玲, 等. 臨床兒科雜志, 2014, 32(6):504-511. 2. 申昆玲, 等. 臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述更新,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用更新,H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;281042-1050.,理想的ICS 藥理學(xué)特性,快速長效強效局部抗炎 有效控制癥狀,不良反應(yīng)發(fā)生率低 全身不良反應(yīng)小,療效/ 當(dāng)前控制,安全性/耐受性/ 最小化未來風(fēng)險,理想的ICS應(yīng)該是有效性和安全性的完美結(jié)合,清除率高 半衰期短 組織分布容積小,適度脂溶性 適當(dāng)水溶性 受體親和性高 口服生物利用度低,國內(nèi)現(xiàn)有三種用于兒童霧化吸入的ICS混懸液,布地奈德是世界衛(wèi)生組織（WHO）兒童基藥目錄（適用于12 歲以下兒童） 中唯一推薦的抗哮喘ICS 唯一被美國食品藥品管理局（FDA）定為妊娠安全分級為B類的吸入糖皮質(zhì)激素 FDA批準(zhǔn)的唯一可用于4歲兒童的霧化ICS,丙酸氟替卡松：僅適用于416歲兒童輕度至中度哮喘急性發(fā)作的治療,布地奈德在保留較高親脂性的同時，具有高親水性，更易透過氣道黏液層，發(fā)揮快速抗炎作用,Edsbcker S et al. Airway selectivity: an update of pharmacokinetic factors affecting local and systemic disposition of inhaled steroids. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36,要求ICS 既有適度脂溶性又有適當(dāng)水溶性,1. Edsbcker S. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98(6):523-36. 2. Miller-Larsson et al, Clin Ther. 2003; 25 Suppl C:C28-41. 3. H.Derendorf,et al, Eur Respir J.2006;281042-1050.,影響ICS肺內(nèi)吸收的重要因素：水溶性、脂溶性,抗炎作用強度- 布地奈德支氣管血管收縮作用最強,Mendes ES, et al. Comparative bronchial vasoconstrictive efficacy of inhaled glucocorticosteroids.Eur Respir J. 2003;21(6):989-93.,哮喘患者中， 引起等效縮血管作用強度：布地奈德 丙酸氟替卡松 二丙酸倍氯米松，表明布地奈德有更強的抗炎作用和肺組織靶向性,布地奈德藥物微顆適宜，有助于提高霧化效能,ICS混懸液藥物顆粒電鏡掃描圖1,2,布地奈德混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為2.0-3.0 m的細(xì)小類圓形表面不規(guī)則顆粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能,丙酸倍氯米松混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約10.0 m的針狀，該顆粒形狀會降低霧化效能,丙酸氟替卡松混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約10 m左右類圓形顆粒該粒徑會降低霧化效能,丙酸倍氯米松1 長約10微米的針狀,布地奈德1 2微米左右類圓形顆粒， 增大與組織接觸表面積,1. Vaghi A, Berg E, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(2):151-3. 2. Biddiscombe MF, et al. J Aerosol Med. 2006 Fall;19(3):245-53.,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述更新,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用更新,Edmonds ML,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002308.,56%,哮喘發(fā)作早期使用ICS 總體住院風(fēng)險下降,73%,ICS vs 安慰劑住院風(fēng)險下降,46%,ICS+全身激素 vs 全身激素，住院風(fēng)險下降,NICS=263， N安慰劑=264,NICS+全身激素=221， N全身激素=212,NICS=484 N非-ICS=476,與未使用ICS相比 哮喘急性發(fā)作早期使用ICS可顯著降低住院風(fēng)險,Cochrane研究顯示 無論是否使用OCS，與未使用ICS相比，使用ICS可顯著降低住院風(fēng)險,急性發(fā)作期,即使輕度的喘息發(fā)作 氣道炎癥和肺功能均需10天才能恢復(fù),Konstantinou GN,et al. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jan;131(1):87-93.,即使輕度的喘息發(fā)作 升高的氣道炎癥指標(biāo)(FENO)和下降的肺功能(FEV0.5)需10天才能恢復(fù)到基線水平 病毒誘發(fā)的輕度喘息兒童(n=93)，觀察癥狀、FENO和肺功能的改變,氣道炎癥需10天才能恢復(fù),肺功能需10天才能恢復(fù),急性發(fā)作期,1. GINA . 2017.P85. 2. Razi CH, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2015;166:297303.,新證據(jù)：中重度哮喘急性發(fā)作住院的患兒 常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化吸入布地奈德1mg bid 縮短住院時間36小時,布地奈德組較常規(guī)治療組顯著縮短住院時間36小時,*常規(guī)治療：,靜脈注射甲強龍1 mg/kg/天，5天； 霧化吸入沙丁胺醇0.15 mg/kg/每4小時；異丙托溴胺250 g/6小時，2天；生理鹽水2ml/天，5天。,單中心、雙盲、平行對照研究 100例7-72個月因中重度哮喘急性發(fā)作住院的患兒 常規(guī)治療組（n=50）；布地奈德組（n=50） ：常規(guī)治療基礎(chǔ)上加霧化吸入布地奈德1mgBid 主要終點為平均住院時間。,GINA2017 新證據(jù),急性發(fā)作期,霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘急性發(fā)作的用法及療程,申昆玲, 等. 臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,急性發(fā)作期,支氣管哮喘非急性發(fā)作期的長期控制治療原則,1. 申昆玲, 等. 臨床兒科雜志, 2014, 32(6):504-511. 2. 申昆玲, 等. 臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,哮喘治療是一個長程、規(guī)范、個體化的過程 為使患兒的哮喘癥狀獲得完全控制，哮喘急性發(fā)作緩解后應(yīng)使用控制藥物進行長程規(guī)范治療，如ICS、白三烯調(diào)節(jié)劑,哮喘管理是一個長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的過程 哮喘長期管理不僅包括哮喘癥狀的控制、維持正?；顒幽芰?，同時需要盡可能減少或避免未來風(fēng)險的發(fā)生，包括預(yù)防哮喘急性發(fā)作、不可逆肺功能損害及藥物相關(guān)不良反應(yīng) 哮喘控制治療應(yīng)盡早開始，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。哮喘急性發(fā)作緩解出院時常規(guī)處方ICS治療獲益,2014版1,2018版2,非急性發(fā)作期,結(jié)果顯示，常規(guī)處方和常規(guī)帶藥ICS可幫助有效減少住院率和1個月內(nèi)再次就診率，并降低直接和間接經(jīng)濟損失,處方/帶藥ICS，降低再入院率,30天再入院人次（每100患者）,降低住院率,住院人次（每100患者）,降低直接經(jīng)濟損失,直接經(jīng)濟損失 USD,新證據(jù)：哮喘急性發(fā)作緩解出院時常規(guī)處方/帶藥ICS 較傳統(tǒng)處方可降低30天內(nèi)再入院率，降低經(jīng)濟損失,Andrews A L, Teufel R J, Basco W T, et al. The Journal of pediatrics, 2012, 161(5): 903-907. e1.,提高哮喘患兒ICS的使用率是否可以幫助減少哮喘再次發(fā)作？美國一項研究通過建立哮喘急診處理決策樹和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)模型，比較了哮喘發(fā)作患兒急診處理出院時不同處方和帶藥策略（是否常規(guī)處方ICS/帶藥ICS）的影響。,非急性發(fā)作期,與持續(xù)ICS治療相比 停用ICS顯著增加哮喘急性發(fā)作風(fēng)險2.35倍,Rank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.,哮喘控制良好的患者， 停用ICS治療哮喘發(fā)作風(fēng)險是繼續(xù)ICS治療的2.35倍,P0.00001,檢索Medline、Embase和Central三大數(shù)據(jù)庫關(guān)于哮喘停藥研究，共有7篇文獻(xiàn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)，主要評估與持續(xù)應(yīng)用ICS治療相比，停用ICS治療患者哮喘發(fā)作風(fēng)險。,非急性發(fā)作期,新增：2017年中國推出首版兒童哮喘行動計劃,申昆玲, 等. 中華實用兒科臨床雜志. 2017;32(4):241-244.,哮喘行動計劃 按照交通信號燈的顏色 綠區(qū) 控制良好 每日維持控制用藥 黃區(qū) 哮喘加重先兆 緩解藥物 何時就診 紅區(qū) 哮喘急性發(fā)作 緊急用藥方案 尋求幫助方式,使用哮喘行動計劃（AAP）后，哮喘控制率明顯提高,Wholey, D. R., 34(3):136-146.,美國中西部社區(qū)診所開展的研究2,明尼蘇達(dá)社區(qū)研究數(shù)據(jù)1,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,新增喘息相關(guān)性疾病： 哮喘性肺炎、哮喘性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎,1.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176. 2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,兒童喘息的主要常見病因,毛細(xì)支氣管炎的臨床特征及病理變化,1 中華兒科雜志, 2015, 53(3):168-171. 2 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 5:466.,定義：強調(diào)臨床癥狀1,發(fā)病機制及病理,年齡：2歲 前驅(qū)癥狀：病毒性上呼吸道感染相關(guān)癥狀 臨床表現(xiàn)：多種癥狀、體征，但以呼吸費力和喘息為重點,發(fā)病過程及機制：炎癥參與其中，氣道上皮、炎癥細(xì)胞及其相關(guān)炎癥因子分泌是引起氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)的主要機制2,3 病理改變包括上皮細(xì)胞壞死、黏膜水腫、黏液分泌增多、細(xì)支氣管狹窄與阻塞， 病毒直接侵害或/和免疫反應(yīng)激活3,4,歐美指南診斷標(biāo)準(zhǔn)比較,劉恩梅, 等. 中華兒科雜志.2015;53(3):161-3.,毛細(xì)支氣管炎的治療原則,中華兒科雜志. 2015;53(3):168-171.,霧化吸入布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎的用法,申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176,輕度患兒聯(lián)合霧化吸入布地奈德1mg/次，和支擴劑（SABA和抗膽堿藥物），bid或tid 重癥毛支每30分鐘一次，連續(xù)3次，同時給予全身激素，霧化可按需4-8h重復(fù)，至bid，門診維持3-5天，住院患兒維持5-7天,布地奈德混懸液0.5 mg/ 次，bid。以后視病情逐漸減量，整個霧化吸入治療時間建議不少于3周,急性期治療,緩解期治療,哮喘性肺炎（簡介）,昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,哮喘性支氣管炎：以喘息反復(fù)發(fā)作為主要病癥表現(xiàn),申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176.,哮喘性支氣管炎指急性氣管-支氣管炎伴有喘息發(fā)作，臨床以咳嗽、喘息、氣促、兩肺哮鳴音為主要表現(xiàn)，常可反復(fù)發(fā)作。臨床出現(xiàn)3次及以上喘息癥狀則可稱為反復(fù)喘息。,反復(fù)喘息兒童如具有以下臨床特點，則高度提示哮喘診斷,喘息性支氣管炎與毛細(xì)支氣管炎（ Finnish guideline） ）,哮喘性支氣管炎的治療原則,1 申昆玲 等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識. 臨床兒科雜志,36(2):164-176. 2 Zeiger RS, et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.,1 哮喘性支氣管炎急性發(fā)作治療：其治療方法與哮喘急性發(fā)作期霧化吸入治療相似1,閉塞性細(xì)支氣管炎（簡介）,昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾?。盒略?EB、AC、百日咳/類百日咳樣綜合征,1.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176. 2.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組. 中華兒科雜志2014;52(3):184-188.,兒童非特異性慢性咳嗽的常見病因,專家共識建議： 慢性咳嗽患兒經(jīng)驗性使用霧化吸入布地奈德的治療方案,申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識2018,百日咳/類百日咳樣綜合征（簡介）,申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176.,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,新增：MP感染引起哮喘發(fā)病及發(fā)作,1.申昆玲, 等.臨床兒科雜志. 2018,36(2):164-176. 2.Ye Q, et al. Scientific World Journal. 2014;2014:986527. 3. 孫紅, 等. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志, 2015(1):65-68.,MP（肺炎支原體）感染引起哮喘發(fā)病及發(fā)作的機制主要與氣道上皮損傷、固有免疫作用活化、Th2細(xì)胞過度活化有關(guān)1,MP感染通過遲發(fā)型和速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起哮喘發(fā)生2,3,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,新增：2mg霧化吸入布地奈德有效緩解 急性喉氣管支氣管炎癥狀,Klassen TP, et al. N Engl J Med. 1994;331(5):285-9.,與安慰劑組相比， 布地奈德組患兒更早出院,P=0.005,與安慰劑組相比， 布地奈德組顯著緩解癥狀,一項隨機對照研究，納入54例輕中度急性喉氣管支氣管炎（ Croup ）患兒（3個月5歲），分別接受2mg霧化吸入布地奈德2mg或霧化生理鹽水，評估癥狀改善情況。,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,新證據(jù)：早期吸入布地奈德治療可有效減少 支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生和再插管率,Bassler D, et al. N Engl J Med. 2015;373(16):1497-506.,一項隨機對照研究，納入863例胎齡23.027.6周需要正壓支持的早產(chǎn)兒， 出生24 h內(nèi)吸入布地奈德或安慰劑，直到停氧和正壓支持或糾正胎齡32周。 主要復(fù)合終點為胎齡36 周時死亡或支氣管肺發(fā)育不良（ BPD ）。 結(jié)果表明：與安慰劑相比，顯著減少BPD的發(fā)生及再插管率。,共識更新背景及概要,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法概述,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,新增：霧化吸入療法在兒童支氣管鏡操作中的應(yīng)用,1.申昆玲 等. 臨床兒科雜志,36(2):164-176. 2. Akcora B, et al. Pak J Med Sci. 2017;33(1):81-85.,支氣管鏡操作前霧化吸入布地奈