抗菌藥物的合理使用.ppt

1,探討內(nèi)容,抗菌藥物的發(fā)展史 抗菌藥物的濫用及耐藥問題 抗菌藥合理應(yīng)用優(yōu)化抗生素治療策略 抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則 抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則,2,抗菌藥物的濫用及耐藥問題,中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物。,我國(guó)與國(guó)際藥品銷售比較,抗菌藥物所占全部藥物份額 我國(guó)：超過(guò)總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷售額前10位藥物 我國(guó)：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒有抗菌藥,衛(wèi)生部的控制要求,住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20% 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30% 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí) I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%,5,濫用誤區(qū),抗菌藥消炎退熱藥 抗菌藥預(yù)防所有感染 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用23種 口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射 使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？ 療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)， 定植菌當(dāng)致病菌治療 雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥,不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌 多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）,何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？,該不該用-有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指征 選藥對(duì)不對(duì)-所選種類和品種是否合理 使用正確不正確-給藥方案是否正確 抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有明顯療效 安全風(fēng)險(xiǎn)低-毒副作用少 能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生 費(fèi)用經(jīng)濟(jì),抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療： 推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病 結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況 獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案,9,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則： 品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥 盡量避免局部應(yīng)用,11,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā),抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥 抗菌藥物的聯(lián)合用藥指征： 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感 單一抗菌藥物不能控制的混合感染 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病 由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 必須強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性,13,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥 預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效 不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,14,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,15,抗菌藥物分級(jí)管理,非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物 限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高 特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對(duì)較高,16,分級(jí)使用權(quán)限,特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報(bào)告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補(bǔ)簽字同意,17,可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷,WHO要求：50使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國(guó)此比例低于30。,18,各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng),藥物的分類 藥物的特點(diǎn),19,青霉素類,主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌的藥物，如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對(duì)本類藥物耐藥,20,青霉素類,廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外，還包括：對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意：須先做青霉素皮膚試驗(yàn)；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?21,頭孢菌素類,特別注意： 所有頭孢菌素類對(duì)MRSA和腸球菌屬均無(wú)效, 且對(duì)ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72h內(nèi)應(yīng)避免攝入酒精,22,碳青霉烯類抗生素,特別注意： 碳青霉烯最突出的優(yōu)勢(shì)是具有更耐酶的特點(diǎn)，對(duì)AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性 本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥 亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南-倍他米隆適合用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,1,23,氨基糖苷類抗生素,特別注意： 氨基糖苷類均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可增加腎毒性 氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一（非首選） 氨基糖苷類對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物,24,克林霉素,克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用 克林霉素應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染,25,克林霉素,特別注意： 使用克林霉素時(shí)，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應(yīng)及時(shí)停藥 該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用,26,磷霉素,磷霉素抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用 磷霉素對(duì)MRSA有效，對(duì)MRSA所致的嚴(yán)重感染，可采用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素治療 磷霉素與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類聯(lián)合時(shí)多呈協(xié)同抗菌作用,27,喹諾酮類抗菌藥物,本類藥物抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)G+、G（包括銅綠假單胞菌）、衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但對(duì)MRSA無(wú)效，部分藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥 本類藥禁用于18歲以下未成年患者 本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；可引起皮膚光敏反應(yīng)；并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察,28,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則,聯(lián)合應(yīng)用目的 提高抗菌效能 降低不良反應(yīng)發(fā)生 防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生 聯(lián)合應(yīng)用原則獲得協(xié)同或相加作用 聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物 擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌,29,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià),聯(lián)合用藥合理性評(píng)價(jià) 有無(wú)聯(lián)合用藥指征必要性 聯(lián)合方案是否正確適宜性 有無(wú)預(yù)期療效有效性 是否遵照費(fèi)用廉價(jià)經(jīng)濟(jì)性,30,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果,有效聯(lián)合 繁殖期/快速殺菌劑靜止期殺菌劑協(xié)同作用 繁殖期殺菌劑快速殺菌劑協(xié)同作用 快速抑菌劑緩慢抑菌劑相加作用 無(wú)效聯(lián)合 繁殖期/快速殺菌劑快速抑菌劑拮抗作用 繁殖期殺菌劑緩慢抑菌劑無(wú)關(guān)作用,31,常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用,一 針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用 青霉素類/頭孢菌素類氨基糖苷類 氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖苷類,32,抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例,抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素氨基糖苷類 前