胃癌教學(xué)課件.ppt

第三十七章 胃十二指腸疾病,胃 癌,李金平,寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科,（gastric carcinoma）,講授目的和要求,1. 掌握本病的診斷要點 2. 熟悉本病的臨床表現(xiàn) 3. 了解本病的病因、發(fā)病機制,講授主要內(nèi)容,病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療,概述,發(fā)病率 男性 第2位 女性 第4位 男：女 2：1 日本、智利為高發(fā)區(qū)， 美國 、澳大利亞、新西蘭為低發(fā)區(qū) 近年來發(fā)達國家下降趨勢 我國西北地區(qū)東南沿海為高發(fā)區(qū), 山東臨朐縣最高（42/10萬） 廣東 廣西 貴州為低發(fā)區(qū) 發(fā)病年齡 35歲以下較低， 35歲以后逐年上升，55-70達高峰， 平均死亡年齡62歲 死亡率 惡性腫瘤死亡率首位, 近年城市退居第二位, 農(nóng)村居首位 男性 20.93/10萬 女性 10.16/10萬,病因和發(fā)病機制,發(fā)病機制 胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進行性發(fā)展的過程 相關(guān)癌基因:ras 、 bcl-2 相關(guān)抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 相關(guān)生長因子: EGF 、 TGF-,環(huán)境和飲食因素 環(huán)境因素： 火山巖地帶、微量元素比例失調(diào)、化學(xué)污染 飲食因素： 霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險性 牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率 遺傳因素 胃癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，浸潤性胃癌有更高的家族發(fā)病傾向,幽門螺桿菌感染,HP與胃癌有共同的流行病學(xué)特點, 胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高; 動物實驗示HP可誘發(fā)胃癌 可能機制: 1、HP導(dǎo)致的慢性炎癥內(nèi)源性致突變原 胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生癌變 2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認的致癌物 3、HP代謝產(chǎn)物促進上皮細胞變異,癌前狀態(tài),癌前疾病指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病 癌前病變指易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組織學(xué)變化 腸型化生：分小腸型和大腸型 異型增生：胃黏膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間,1、慢性萎縮性胃炎： CSGCAG腸上皮化生、異型增生癌變 2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的廣基息肉 3、殘胃： 畢式胃大部切除術(shù)后1015年發(fā)生， 殘胃癌發(fā)生率約0.6%2.5% 4、胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%2%,癌前疾病,病 理,好發(fā)部位：胃竇(58%) 、賁門(20%) 、胃體(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 進展期胃癌：胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌,按分化程度：分化良好、分化中等、分化差 按腺體的形成及粘液分泌能力又可分為： 管狀腺癌：分化良好 粘液腺癌：又稱印戒細胞癌 髓樣癌：分化較差 彌散型癌：分化極差,組織病理學(xué),直接蔓延：直接侵入鄰近器官 淋巴轉(zhuǎn)移：最常見，Virchow淋巴結(jié) 血行播散：以累及肝臟多見 腹腔內(nèi)種植：癌細胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤,侵襲與轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀 進展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降 并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀(肝、肺) 體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結(jié)腫大，腹水,并發(fā)癥 出血 賁門或幽門梗阻 穿孔,實驗室和其他檢查,實驗室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃液分析示胃酸，CEA X線檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動波消失，凸入胃腔內(nèi)的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征 胃鏡檢查：胃鏡結(jié)合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達9599%以上,早期胃癌內(nèi)鏡分類法： 型（隆起型）：廣基無蒂，常2cm 型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜爛比c型深，但不超過黏膜下層,早期胃癌（型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術(shù)證實為黏膜內(nèi)癌,胃癌,進展期胃癌： 仍用Bormann分型法： 型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起 型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚 型：潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見 型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitis plastica),進展期胃癌Bormann分型,進展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血,胃癌,進展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起,胃癌,進展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤,胃癌,胃癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐 對下列情況應(yīng)及早和定期胃鏡檢查： 1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者 2、良性潰瘍但胃酸缺乏者 3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者 4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除術(shù)后10年以上者,診斷標(biāo)準(zhǔn),Staging,Primary tumor,Tx- cannot be assessed T0- no evidence Tis- carcinoma in situ, no invasion of lamina T1- invades lamina propria or submucosa T2- invades muscularis or subserosa T3- penetrates serosa, no adjacent structure T4- invades adjacent structures,Regional Lymph Nodes,NX- cannot be assessed N0- no nodes N1- metastases in 1-6 regional nodes N2- metastases in 7-15 regional nodes N3- metastases in more than 15 regional nodes,Distant Metastases,MX- cannot be assessed M0- no distant metastases M1-distant metastases,STAGE GROUPING,治療原則,根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療： 早期胃癌 外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段。 姑息切除術(shù)：減少負荷，緩解癥狀 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療 晚期胃癌化療 姑息切除術(shù)：減少負荷，緩解癥狀 化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療,外科治療,胃的解剖,胃的毗鄰,胃的淋巴,胃的淋巴引流與胃的動脈分布一致，分為4個區(qū)域： （1）胃左動脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)：賁門左、右淋巴結(jié)和小彎淋巴結(jié)胃左動脈干淋巴結(jié)胃左動脈根部淋巴結(jié)。 （2）胃右動脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)：由幽門上淋巴結(jié)肝總動脈干淋巴結(jié)肝總動脈根部淋巴結(jié)。 （3）胃短動脈和胃網(wǎng)膜左動脈區(qū)域淋巴結(jié)：包括胃大彎左上部淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)脾動脈干淋巴結(jié)脾動脈根部淋巴結(jié)。 （4）胃網(wǎng)膜右動脈區(qū)域淋巴結(jié)：包括胃大彎淋巴結(jié)、幽門下淋巴結(jié)肝總動脈干淋巴結(jié)肝總動脈根部淋巴結(jié)。一部分幽門下淋巴結(jié)匯入腸系膜根部淋巴結(jié)。,Right cardiac Left cardiac Lesser curvature Greater curvature Suprapyloric Subpyloric Left gastric artery Common hepatic artery,9. Coeliac axis 10. Splenic hilum 11. Splenic artery 12. Hepatoduodenal artery 13. Retropancreatic 14. Root of mesentery 15. Middle colic artery 16. para-aortic,4sa. Short gastric 4sb. Left gastroepiploic 4d. Right gastroepiploic 110. Paraoesophageal 111. diaphragm,術(shù)式分類,根據(jù)治愈性分為： 根治性切除術(shù) 姑息性切除術(shù) 根據(jù)胃切除的部位分為： 全胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù) 遠端胃切除術(shù),術(shù)式分類,根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍分為： D0 未能全部清除第1站淋巴結(jié) D1 全部清除第1站淋巴結(jié) D2 全部清除第1、2站淋巴結(jié) D3 全部清除第1、2、3站淋巴結(jié),胃癌根治程度,A級手術(shù) DN 淋巴結(jié)清除的范圍已超過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，同時在胃切 緣1cm內(nèi)無癌灶。 B級手術(shù) D=N 淋巴結(jié)清除的范圍僅是限于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，或胃切緣1cm內(nèi)無癌浸潤。 C級手術(shù) 姑息性切除術(shù)。,早期胃癌術(shù)式選擇,期 可行,適應(yīng)證為大體型、分化型、2以下、無潰瘍者。不適應(yīng)切除者可行縮小手術(shù)。即不論癌灶部位,行1+7或下部胃癌行1+7、 8、9清除術(shù)。 期 腫瘤為11直徑在2以下行縮小手術(shù),即1+7、 8、9清除術(shù);腫瘤直徑在2以上,則行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),即切除胃2/3以上、2清除術(shù)。,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期胃癌（）,內(nèi)鏡下高頻電切腫瘤,胃黏膜切除術(shù)后胃鏡下所見,進展期胃癌術(shù)式選擇,標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) 適應(yīng)證為23、02,為、期和部分期病例。行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),即切除胃2/3以上、2清除術(shù),已取得共識,且已廣泛施行,