肺癌的手術(shù)治療.ppt

肺癌的手術(shù)治療,內(nèi) 容,肺癌治療現(xiàn)狀 肺癌手術(shù)治療現(xiàn)狀 肺癌手術(shù)治療適應(yīng)證及禁忌證 肺癌常見手術(shù)方式及演示,一、肺癌治療現(xiàn)狀,美國肺癌治療現(xiàn)狀,單位：每10萬人,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,NCCN 2010,發(fā)病率：219，440（男：116，090；女：103，350） 死亡率：159，390（男：88，900；女：70，490）,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,中國肺癌治療現(xiàn)狀,2000年發(fā)病率： 男：38.46/10萬；女：15.7/10萬,中國肺癌治療現(xiàn)狀,二、肺癌手術(shù)治療現(xiàn)狀,肺癌的治療方法比較,國外報道肺癌手術(shù)的療效,5年生存率 NSCLC：I： 70% II： 40-50% IIIA：T3N0-1： 22-40% N2： 10-30% IIIB：T4N0-1: 13-28% N3: 0 30天內(nèi)死亡率：3.7%,中國肺癌外科治療現(xiàn)狀,手術(shù)死亡率2% 5年生存率：40%,現(xiàn)代肺癌外科發(fā)展趨勢,精確肺癌術(shù)前TNM分期 選擇肺癌外科手術(shù)治療的受益人群（適應(yīng)證） 規(guī)范肺癌的手術(shù)治療 積極開展LANSCLC擴(kuò)大手術(shù)治療 提倡新輔助化療 大力推廣肺癌的微創(chuàng)外科治療,許林等，第十一屆全國肺癌學(xué)術(shù)大會，2009，天津,術(shù)前分期手段,X線及CT B超，骨掃描 PET-CT 縱隔鏡 纖維支氣管鏡 EUS-FNA EBUS,PET 正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描,癌細(xì)胞會吸收更多的葡萄糖。利用癌細(xì)胞的這一特性，給被檢查者注射加入放射性物質(zhì)的葡萄糖，醫(yī)療人員就可以通過監(jiān)測放射線來判斷有無腫瘤，這種方法稱為PET,術(shù)前分期手段,推薦術(shù)前分期方案,方案一：胸部CT+顱腦CT+腹部CT或B超+骨掃描 方案二：PET+方案一 方案三：縱隔鏡+方案一或縱隔鏡+方案二,許林等，第十一屆全國肺癌學(xué)術(shù)大會，2009，天津, 適合少數(shù)大城市醫(yī)院, 適合多數(shù)醫(yī)院, 適合極少數(shù)大城市醫(yī)院肺癌中心,規(guī)范肺癌的手術(shù)治療,對于I、II、IIIA期肺癌，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)包括：肺葉或全肺切除+系統(tǒng)淋巴清掃,肺癌淋巴回流,肺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移臨床觀察,肺癌縱隔淋巴轉(zhuǎn)移臨床觀察,【27%】,淋巴清掃隨訪觀察,320例I-IIIA期NSCLC 研究組（系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃）160例，平均每例切除淋巴結(jié)9.49個； 對照組（單純行肺門淋巴結(jié)清掃）160例，平均每例切除淋巴結(jié)3.63個。,中山醫(yī)科大學(xué)肺癌研究中心，1989-1995年隨機(jī)對照研究,淋巴清掃隨訪觀察,中山醫(yī)科大學(xué)肺癌研究中心，1989-1995年隨機(jī)對照研究,肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,對于I-IIIA NSCLC患者，肺葉或全肺切除加上肺門縱隔淋巴結(jié)清掃是首選的手術(shù)方式。 越是早期的肺癌病例，越是需要進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)的清掃 N2已成為一全身疾病狀態(tài)，縱隔淋巴結(jié)的清掃的意義相對沒有早期局限性的意義那么大。遠(yuǎn)期療效優(yōu)于不清掃或采樣組。 淋巴清掃可以降低肺癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高生存率,LANSCLC治療,K .Robert Shen, Bryan F Meyer, James M Larner et al . Chest 2007;132:290-305,LANSCLC治療,微創(chuàng)胸外科的發(fā)展,NSM（Nerve Sparing Minithoracotomy) 胸腔鏡外科,開胸術(shù)后慢性疼痛 Chronic post-thoracotomy pain, CPP,定義：開胸術(shù)后沿切口部位疼痛持續(xù)超2個月不緩解，或已經(jīng)消失后又出現(xiàn)超過2個月 發(fā)生率：11-80%,文獻(xiàn)報道的開胸術(shù)后CPP發(fā)生率,CPP臨床表現(xiàn),最典型的表現(xiàn)：在沒有疼痛刺激時切口周圍出現(xiàn)疼痛感覺，特別是合并麻木 腹壁反射消失 局部超敏 危害：影響患者術(shù)后生活質(zhì)量 ！,導(dǎo)致CPP的可能原因,開胸過程中對肋間神經(jīng)的損傷 肋骨撐開器對肋間神經(jīng)的擠壓 關(guān)胸線對肋間血管神經(jīng)束的擠壓 肋間神經(jīng)瘤形成,北大醫(yī)院預(yù)防CPP方法-NSM,開胸過程中注意保留肋間神經(jīng)側(cè)皮支；切開骨性胸廓時緊貼下一肋骨上緣；開胸器撐開時寬度；關(guān)胸時在將血管神經(jīng)束自肋骨表面剝離，關(guān)胸線不壓榨肋間神經(jīng)。 通過NSM完成所有胸外科手術(shù)，600例/年，10余年，沒有CPP出現(xiàn),胸腔鏡外科,20世紀(jì)90年代 MeKenna提出VATS適用于IA期肺癌 國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)證明其安全性a，符合腫瘤治療原則b，中、長期生存率與開胸手術(shù)類似c a b c,胸腔鏡外科,現(xiàn)有資料表明，胸腔鏡肺葉切除并發(fā)癥率較開胸手術(shù)低，免疫抑制及炎癥反應(yīng)輕。早期肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的中、長期生存率與開胸手術(shù)類似。,胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開胸指證,何建行等,三、肺癌手術(shù)治療適應(yīng)證及禁忌證,那些人適合做手術(shù)？,NCCN 2008 肺癌治療指南 ACCP循證醫(yī)學(xué)肺癌治療指南 第2版,NCCN介紹,NCCN是National Comprehensive Cancer Network(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))的縮寫,該組織包括19個世界頂尖癌癥中心組成,其中包括Stanford和MD Anderson等癌癥中心.NCCN臨床腫瘤指南(Clinical oncology guidelines)在全世界范圍內(nèi)腫瘤論證領(lǐng)域具有不可替代的權(quán)威性和指導(dǎo)性,同時也具有不可替代的影響力,ACCP介紹,美國胸科醫(yī)師學(xué)會（The American College of Chest Physicians）成立于1935年，由美國及世界各地的內(nèi)科醫(yī)師、從事健康工作的人員和醫(yī)學(xué)博士組成的非營利性的組織，目前已擁有來自100個國家的16600名會員。學(xué)會成立的同年就創(chuàng)建了自己的醫(yī)學(xué)期刊Chest，以此提供胸科學(xué)、心臟學(xué)、心血管和心胸外科、高血壓、急救醫(yī)學(xué)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)信息。,NCCN 指南,patients with stage I or stage II disease are generally candidates for surgical resection . Surgical resection is the preferred treatment option for patients with invasion of the chest wall , proximal airway or mediastinum . For T1-3N2 (IIIA) patients , who has excellent response for con-current chemo-radiation therapy, consider surgical resection T4 N0-1(IIIB), includes satellite lesions, potentially curable,ACCP(2007) 肺癌循證醫(yī)學(xué)臨床指南,For patients with clinical stage I and II NSCLC and no medical contraindication to operative intervention, surgical resection is recommended. (1A) ( Walter J .Scott , CHEST 2007;132:234S-242S ) Surgical Considerations: In patients with NSCLC who have incidental (occult) N2 disease (IIIA1-2) found at surgical resection and in whom complete resection of the lymph nodes and primary tumor is technically possible, completion of the planned lung resection and mediastinal lymphadenectomy is recommended. ( 2C) ( Lary A. Robinson , CHEST 2007;132:243S-265S ) In selected patients with clinical T4N0-1 NSCLC as a result of satellite tumor nodule(s) in the same lobe, carinal involvement, or SVC invasion, it is recommended that evaluation be performed by a multidisciplinary team that includes a thoracic surgeon with lung cancer expertise to determine whether the tumor is operable. Surgery is not recommended when there is N2 involvement. ( 1C ) (James R. Jett, , CHEST 2007;132:266S-276S ),N2分類,IIIA1-2治療,單區(qū)N2淋巴轉(zhuǎn)移與多區(qū)N1淋巴轉(zhuǎn)移的生存率類似癥?！八蠳2轉(zhuǎn)移的患者不適宜手術(shù)”觀點(diǎn)出現(xiàn)質(zhì)疑,IIIA1-2單純手術(shù)后的5年生存率14-30%,IIIA3-4治療,IIIA3先化療+手術(shù)不推薦,IIIA4推薦同期放、化療,IIIB,In selected patients with clinical T4N0-1 NSCLC as a result of satellite tumor nodule(s) in the same lobe, carinal involvement, or SVC invasion, it is recommended that evaluation be performed by a multidisciplinary team that includes a thoracic surgeon with lung cancer expertise to determine whether the tumor is operable. Surgery is not recommended when there is N2 involvement. 其他IIIB期患者推薦化療和/或放療,T4N0-1，T4：同肺葉衛(wèi)星灶，侵犯隆突，侵犯上腔等。T4N2不建議手術(shù),其它適應(yīng)證,T1-T4,N0-N1 ,selected N2 多原發(fā)性肺癌 特定血行轉(zhuǎn)移肺癌,多原發(fā)性肺癌,MPLCs的分類 不同組織學(xué)類型 相同組織學(xué)類型 位于不同肺葉且N2,N3（-）、M0 發(fā)生時間相差=4年，且無全身其他部位轉(zhuǎn)移,右肺及左肺下葉的BAC,多原發(fā)性肺癌,發(fā)生率：1.6-3% 5年生存率：16%（Deschamps,1990),肺癌血行轉(zhuǎn)移,腎上腺轉(zhuǎn)移,James D. Luketich , Ann Thorac Surg 1996;62:1614-6,N=14; 8: Chemotherapy + Surgery; 6: Chemotherapy, 發(fā)生率：1.62-3.5% 尸檢發(fā)現(xiàn)率：33%,腦轉(zhuǎn)移, 發(fā)生率：20-40%,選擇手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 明顯改善癥狀 長期局部控制 偶有長期生存者,腦轉(zhuǎn)移,A: 腦轉(zhuǎn)移切除 S：支持治療,DB Chang ， Chest 1992; 101:1293-97,選擇手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),Konstantions N Syrigos :p336,患者的耐受性,肺功能檢查,FVC: lung volume FEV1、FEF25-75%：airflow MVV: respiratory muscle strength FEV1: best predicting index,Diffusion Capacity,DLCO,影響因素： Alveolar membrane integrity Pulmonary capillary blood flow important predictor,BTS, thorax, 2001,56: 89,肺功能評估,肺葉切除,全肺切除,其他危險因素,不穩(wěn)定心絞痛或心梗,心衰失代償,嚴(yán)重心率失常,嚴(yán)重瓣膜病,輕度心絞痛 既往心梗史 心衰代償期 糖尿病 腎功能不全,手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)治療適用于NSCLC的I期、II期、IIIA期和經(jīng)過少數(shù)經(jīng)過選擇的IIIB期患者 轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶可以一并切除某些特定患者 術(shù)前需要進(jìn)行評估 手術(shù)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴清掃,手術(shù)禁忌證,有惡性胸腔積液，不符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移時，多數(shù)情況下是手術(shù)禁忌證，不適宜手術(shù)治療 NSCLC: IIIB(N3, bulky N2) 肺功能評估不耐受手術(shù) 合并癥不能耐受手術(shù),四、肺癌常見手術(shù)方式及演示,切除類型,全肺切除 肺葉切除 袖式切除 肺段切除或楔形切除,1933年，全肺切除術(shù),1940年，肺葉切除術(shù),1947年，支氣管袖切,1959年，雙袖切,1973年，段切除,全肺切除,1933年，Graham首例成功全肺切除 病例：患者：James Gilmore ,醫(yī)生，48y, 左上葉癌； 左全肺非解剖性切除+放射粒子植入； PTNM: T2N1(IIB） 存活30年，死于其他病,全肺切除,適應(yīng)證： 中心性肺癌 死亡率： 6-8% 并發(fā)癥率：31.9%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,左全肺切除,左全肺切除,左全肺切除,肺葉切除,1940年， Blades 和 Kent報告肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,肺葉切除,適應(yīng)證： 周圍型肺癌或中心 型肺癌限于肺葉內(nèi) 死亡率： 2-4% 并發(fā)癥率：28%,Au J ,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247 Deslauriers J, Chest 1994;106:329-330,右肺上頁切