腹壁和腹股溝區(qū)講訴.ppt

第6章 腹 部,1.腹部境界,上界：劍突肋緣第10、11、12肋游離端TV12； 下界：恥骨聯(lián)合上緣恥骨結(jié)節(jié)腹股溝襞髂嵴LV5下緣；,第1節(jié) 概述,2.腹壁與腹腔,腹壁以腋前、后線為界分為腹前壁、腹側(cè)壁及腹后壁。 腹腔是腹壁、膈及盆膈共同圍成的體腔。 小骨盆入口以上稱固有腹腔，以下稱盆腔。,腹部與腹腔的界限不相等!,第2節(jié) 腹前外側(cè)壁,1.Camper筋膜 Scarpa筋膜 2.腹直肌鞘 3. 經(jīng)腹白線切口、腹直肌切口、闌尾手術(shù)切口分別經(jīng)過的層次。,重點(diǎn)掌握,腹前外側(cè)壁的層次,1.皮膚 2.淺筋膜 3.深筋膜及肌層 5.腹橫筋膜 6.腹膜外組織,在臍平面以下腹壁淺筋膜分淺、深兩層,淺筋膜,淺層為Camper筋膜(脂肪層) 。 深層為Scarpa筋膜(膜性層) ，致密成膜狀，具有彈性纖維。,Scarpa筋膜的附著,向內(nèi)：附著于腹白線。,向下：髂嵴及腹股溝韌帶下方一橫指處闊筋膜。,在恥骨聯(lián)合與恥骨結(jié)節(jié)間繼續(xù)下行，與會(huì)陰部Colles筋膜相延續(xù)。,當(dāng)尿道球部破裂，尿液可充滿會(huì)陰淺隙、達(dá)同側(cè)腹前外側(cè)壁Scarpa筋膜深面，但不會(huì)到股部及對(duì)側(cè)腹壁。,肌層及形成的結(jié)構(gòu),腹外斜肌 腹內(nèi)斜肌 腹橫肌 腹直肌 腹直肌鞘 半月線 弓狀線 白線,半月線,白線,弓狀線,腹直肌鞘前層：,腹直肌鞘后層：,(腹前外側(cè)壁的血管、神經(jīng)、淋巴,1. 淺血管、皮神經(jīng),淺動(dòng)脈分三組 腹外側(cè)壁：肋間后A，肋下A和腰A發(fā)出的分支； 腹前正中：腹壁上、下A的分支； 腹前下部：腹壁淺A，旋髂淺A；陰部外A。,淺靜脈,腹壁V：注入腋V； 腹壁淺V：注入股V； 附臍V：入肝門V；,皮神經(jīng),下5對(duì)肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和第1腰N的皮支； 髂腹下N和髂腹股溝N前皮支經(jīng)腹股溝管外環(huán)至皮下，分布于恥骨聯(lián)合上，腹股溝和陰囊區(qū)皮膚； 皮N有明顯的節(jié)段性： 第6肋間N-劍突平面 第10肋間N-臍平面 肋下N-臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)平面 第1腰N-恥骨聯(lián)合上方一橫掌,2腹前外側(cè)壁的深血管神經(jīng),（1）動(dòng)脈： 下5對(duì)肋間A、肋下A、4對(duì)腰A：走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間 腹壁上A （胸廓內(nèi)A終末支）： 腹壁下A、旋髂深A(yù)： （2）靜脈：同名伴行,神 經(jīng),下5對(duì)肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)； 髂腹下N和髂腹股溝N；,腹壁常用手術(shù)切口的層次結(jié)構(gòu)：,3.經(jīng)腹直肌切口：,2.旁正中切口（距中線旁2cm）：,4.麥?zhǔn)锨锌冢?1.正中切口：,皮膚，淺筋膜，白線，腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜,皮膚，淺筋膜，深筋膜，腹直肌鞘前層，后層，腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜,皮膚，淺筋膜，深筋膜，腹直肌鞘前層，腹直肌，后層，腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜,皮膚，淺筋膜，腹外斜肌筋膜，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌， 腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜,第3節(jié) 腹股溝區(qū)和陰囊 Inguinal region and scrotum,腹股溝區(qū),1.腹股溝區(qū)，腹股溝三角，腹股溝管概念 2.腹股溝區(qū)的層次 3.腹股溝管的境界(兩口,四壁),內(nèi)容物 4.腹股溝直疝和斜疝的鑒別,腹股溝區(qū)：位于腹前外側(cè)壁下部的兩側(cè)，是由腹直肌外側(cè)緣、髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線和腹股溝韌帶所圍成的三角形區(qū)域。,腹股溝管淺環(huán)：恥骨嵴外上方形成一個(gè)三角形裂隙，男性精索，女性子宮圓韌帶通過。,外側(cè)腳：裂隙外下部的纖維，止于恥骨結(jié)節(jié)； 內(nèi)側(cè)腳：裂隙內(nèi)上部的纖維，止于恥骨聯(lián)合。 腳間纖維：淺環(huán)外上方連接兩腳的纖維。, 腹股溝區(qū)層次結(jié)構(gòu),反轉(zhuǎn)韌帶：外側(cè)腳處有部分纖維經(jīng)精索深面向上內(nèi)反折至(腹)白線，稱之.,1腹外斜肌腱膜,精索外筋膜：腹外斜肌腱膜及其筋膜在腹股溝管淺環(huán)處，沿精索向下延伸成薄膜包被精索，稱之。 腔隙韌帶(陷窩韌帶)：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端有一小部分纖維，在恥骨結(jié)節(jié)處繼續(xù)行向下后方，并向外側(cè)轉(zhuǎn)折而形成。 恥骨梳韌帶(Cooper韌帶) ：腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)，附著于恥骨梳而形成。,腹內(nèi)斜肌下部纖維起于腹股溝韌帶外側(cè)的1/2或2/3，腹橫肌下部纖維起自腹股溝韌帶外側(cè)1/3。兩肌下緣的纖維均呈弓狀，越過精索上方走向內(nèi)側(cè)，在腹直肌外側(cè)緣附近呈腱性融合，構(gòu)成腹股溝鐮(聯(lián)合腱)，經(jīng)精索后方向下止于恥骨梳內(nèi)側(cè)份。 兩肌下緣的部分肌纖維及其筋膜還沿精索向下延伸，構(gòu)成提睪肌及提睪肌筋膜。,2腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,T12及L1的前支。腰大肌上部外側(cè)緣穿出，越過腎的后面和腰方肌的前面、髂嵴上方穿腹橫肌，行腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，至髂前上棘內(nèi)側(cè)2.5 cm附近穿過腹內(nèi)斜肌，在腹外斜肌腱膜深面向內(nèi)下行，至淺環(huán)上方約2cm處穿過腹外斜肌腱膜，分布于恥骨聯(lián)合上方的皮膚，肌支支配腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。,3神經(jīng), 髂腹下神經(jīng)：,L1前支，在髂腹下神經(jīng)的下方并與其平行。在髂嵴前方穿過腹內(nèi)斜肌，向內(nèi)側(cè)行于腹外斜肌腱膜深面，入腹股溝管后位于精索前上方，隨精索穿出腹股溝管淺環(huán)，分布于男性陰囊或女性大陰唇上部的皮膚，肌支支配腹壁肌。 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，應(yīng)注意避免損傷此2神經(jīng)，以免造成腹壁肌肉功能受損，導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)。, 髂腹股溝神經(jīng)：, 生殖股神經(jīng)生殖支： 沿精索內(nèi)側(cè)走行，分布于提睪肌及陰囊皮膚或子宮圓韌帶。,腹股溝區(qū)三條神經(jīng),此區(qū)腹橫筋膜增厚，參與形成 腹股溝管后壁。 腹股溝管 深(腹)環(huán)：腹股溝韌 帶中點(diǎn)上方一橫指處，胚胎時(shí)期睪 丸下降穿經(jīng)該筋膜而形成的孔洞。 精索內(nèi)筋膜：腹橫筋膜在腹股溝管深環(huán)處包繞精索呈漏斗狀向外突出，貼附在提睪肌的深面而稱之。 凹間韌帶：腹股溝深環(huán)內(nèi)側(cè)，腹橫筋膜增厚形成，當(dāng)腹橫肌收縮時(shí)，此韌帶有上提和縮小深環(huán)的作用。 腹股溝管深環(huán)的內(nèi)側(cè)有腹壁下動(dòng)脈、靜脈經(jīng)過。,腹股溝管深(腹)環(huán),凹間韌帶,4腹橫筋膜,腹外斜肌腱膜精索外筋膜 腹內(nèi)斜肌 ，腹橫肌-提睪肌 腹橫筋膜-精索內(nèi)筋膜,5腹膜外組織 此區(qū)該層脂肪組織較多，并與腹膜后間隙的脂肪組織相連續(xù)，此層內(nèi)有腹壁下血管和旋髂深血管。 腹壁下動(dòng)脈：近腹股溝韌帶處起自髂外動(dòng)脈，經(jīng)深環(huán)內(nèi)側(cè)向臍走行，弓狀線附近進(jìn)入腹直肌鞘，與兩條同名靜脈伴行。 體表投影：腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)與臍的連線上。 臨床作腹腔穿刺時(shí)，應(yīng)在此連線的外上方進(jìn)行，避免損傷該動(dòng)脈。,腹壁下動(dòng)脈, 旋髂深動(dòng)脈：起自髂外動(dòng)脈，沿腹股溝韌帶外側(cè)半的深面向外上方斜行至髂前上棘的稍內(nèi)側(cè)，行向髂嵴的上緣。 肌支：腹股溝韌帶附近肌肉； 升支(腹壁外側(cè)動(dòng)脈)至腹前外側(cè)壁肌肉。,旋髂深動(dòng)脈,髂骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈： 數(shù)條小支經(jīng)髂嵴內(nèi)唇進(jìn)入髂骨，有同名靜脈伴行。臨床上作髂骨帶血管蒂的骨移植時(shí)，常取旋髂深動(dòng)脈作營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。,由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半圍成的三角形區(qū)域，是腹前外側(cè)壁的一個(gè)薄弱區(qū)。腹壁下動(dòng)脈是腹股溝管深環(huán)與腹股溝三角的分界標(biāo)志，也是腹股溝斜疝和直疝在手術(shù)中的鑒別標(biāo)志。,腹股溝三角(Hesselbach三角,海氏三角),臍正中襞：臍至膀胱尖，內(nèi)有臍正中韌帶(臍尿管索)； 臍內(nèi)側(cè)襞(左右各一)：內(nèi)有臍內(nèi)側(cè)韌帶(臍動(dòng)脈索)； 臍外側(cè)襞(腹壁下血管襞)：內(nèi)有腹壁下血管。,6壁腹膜 臍以下腹前壁內(nèi)面形成五條皺襞。,腹股溝外側(cè)窩：腹股溝韌帶上方，臍外側(cè)襞外側(cè)的凹陷，正對(duì)腹股溝管深環(huán)。 腹股溝內(nèi)側(cè)窩：正對(duì)腹股溝三角和腹股溝管淺環(huán)。 膀胱上窩：臍正中襞與臍內(nèi)側(cè)襞之間的陷凹。,（二） 腹股溝管,位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半的上方，是由外上方向內(nèi)下方的肌肉筋膜間的裂隙，長(zhǎng)約45 cm。男有精索，女有子宮圓韌帶通過，髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支，有兩環(huán)和四壁：,兩環(huán)：腹股溝管淺環(huán)、腹股溝管深環(huán)。,淺環(huán)：為腹外斜肌腱膜形成,位于恥骨嵴外上方. 深環(huán)：為腹橫筋膜形成,位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方一橫指 處, 約1-1.5cm.,四壁： 前壁：腹外斜肌腱膜，外側(cè)1/3處有腹內(nèi)斜肌起始部的纖維加強(qiáng)；,后壁：腹橫筋膜，內(nèi)1/3有腹股溝鐮(聯(lián)合腱)加強(qiáng)； 上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣纖維共同形成的弓狀下緣； 下壁：腹股溝韌帶。,（三）、 腹股溝區(qū)與腹股溝疝,所謂疝，是指任何器官或組織離開原來的部位，通過正?；虿徽５拈g隙、缺陷等，進(jìn)入其它部位，并產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。 在疝的發(fā)病率中約90%見于腹股溝區(qū)，即腹股溝疝，疝的內(nèi)容物往往是移動(dòng)性較大的臟器，如：大網(wǎng)膜、小腸等，為什么在腹股溝區(qū)易發(fā)生腹股溝疝呢？,薄弱原因,1.進(jìn)化上 男性睪丸下降，通過此區(qū)域進(jìn)入陰囊，形成一個(gè)潛在性間隙腹股溝管，故疝的發(fā)病率。(男：女為15:1）。 2.結(jié)構(gòu)上 1）腹外斜肌移行為腱膜。 2）5、6層結(jié)構(gòu)纖維方面均向內(nèi)下走行。 3）腹股溝三角出現(xiàn)。 3.生理上 人體直立時(shí)該區(qū)承受的腹壓比平臥時(shí)高3倍。,先天性鞘膜積液,先天性疝與獲得性疝,腹股溝斜疝和直疝,腹股溝斜疝和直疝,斜疝,直疝,陰囊 位于陰莖根和會(huì)陰之間的皮膚囊袋。 陰囊縫：縱行，位于正中線上。 1.皮膚薄，有皮脂腺、汗腺、色素細(xì)胞、神經(jīng)末梢。,2.陰囊肉膜：由結(jié)締組織和散在的平滑肌組成，無皮下脂肪組織。與皮膚緊密相連，但與深面僅借纖細(xì)的疏松結(jié)締組織連結(jié)，因此有明顯的活動(dòng)度。寒冷時(shí)肉膜收縮，陰囊皮膚出現(xiàn)很多皺襞，并使睪丸距離腹腔變近；溫度升高時(shí)，肉膜舒張，陰囊皮膚表面積增大、距離腹腔變遠(yuǎn)，以此來調(diào)節(jié)陰囊內(nèi)睪丸溫度的恒定，有利于生殖細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育。 陰囊中隔：位于陰囊縫相對(duì)的深面，將陰囊腔分成左、右兩部，各容納一個(gè)睪丸、附睪和精索下部。,3.精索的被膜、精索、睪丸 1精索：由輸精管、進(jìn)出睪丸的血管、淋巴管和神經(jīng)包以精索被膜所形成的索狀物。 精索始于腹股溝管深環(huán)，經(jīng)腹股溝管出腹股溝管淺環(huán)后進(jìn)入陰囊，終于睪丸上端。長(zhǎng)ll15 cm，直徑0.5 cm。在淺環(huán)至睪丸之間的一段活體上易于觸及。, 輸精管：一堅(jiān)韌、圓索狀的肌性管，位于精索的后內(nèi)側(cè)，體表在陰囊根部可觸及?？稍诖颂幥虚_結(jié)扎輸精管。 睪丸動(dòng)脈：腹主動(dòng)脈分支，營(yíng)養(yǎng)睪丸和附睪。 蔓狀靜脈叢：由睪丸及附睪靜脈叢匯合而成，位于精索最前部，在深環(huán)處再匯合成睪丸靜脈。右側(cè)直接匯入下腔靜脈，左側(cè)匯入左腎靜脈。,輸精管,睪丸動(dòng)脈,蔓狀靜脈叢,淋巴：來自睪丸及附睪的淋巴管，伴血管上行注入腰淋巴結(jié)。, 神經(jīng)： 生殖股神經(jīng)生殖支：分布于提睪肌和陰囊皮膚(或子宮圓韌帶)。 睪丸叢：來自于腎叢及腹主動(dòng)脈叢的小支，沿睪丸動(dòng)脈下降分布于睪丸。 上腹下叢及盆叢發(fā)支到輸精管及附睪。,2睪丸和精索的被膜 是睪丸和精索共同被覆的被膜。 外層：精索外筋膜，由腹外斜肌腱膜及其筋膜延伸而來。 中層：提睪肌及其筋膜，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜的延續(xù)。,精索內(nèi)筋膜,內(nèi)層：精索內(nèi)筋膜，腹橫筋膜延伸而來，深面的脂肪組織是腹膜外結(jié)締組織的連續(xù)。 睪丸鞘膜：由壁腹膜突出而成。分為臟、壁兩層，在睪丸后緣處互相移行。 鞘膜腔：睪丸鞘膜臟壁兩層之間的腔隙，內(nèi)含少許漿液。 鞘韌帶：鞘膜在精索的部分閉鎖后形成的遺跡。,精索內(nèi)筋膜,腹橫筋膜,腹膜,睪丸鞘膜,鞘膜腔,（四）臨床要點(diǎn) 1睪丸下降與腹股溝斜疝發(fā)生的關(guān)系,在睪丸下降至陰囊后，如腹膜鞘突不閉鎖，仍與腹膜腔相通，則形成先天性腹股溝斜疝或交通性鞘膜積液。 由于右側(cè)睪丸下降較左側(cè)遲，腹膜鞘突閉鎖也較遲，故腹股溝斜疝發(fā)生于右側(cè)者較多。,2腹股溝管的肌保護(hù)機(jī)制 腹壓增加時(shí)： 腹壁扁肌同時(shí)收縮，管的前后壁緊緊靠攏； 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣向腹股溝韌帶靠攏，使弓狀下緣下方的缺口幾近消失； 腹橫肌收縮，深環(huán)向外上方牽移、縮??； 提睪肌的收縮使精索增粗，充盈腹股溝管。,3鑒別腹股溝斜疝、直疝及鞘膜積液的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腹股溝斜疝和直疝： 腹股溝斜疝和鞘膜積液：,4與腹股溝管毗鄰的血管和神經(jīng) 腹股溝管下壁中點(diǎn)的深面為股動(dòng)脈； 腹壁下動(dòng)脈位于腹股溝管深環(huán)的內(nèi)側(cè)； 髂腹下神經(jīng)位于腹股溝管淺環(huán)的上方，髂腹股溝神經(jīng)位于精索的前上方或疝囊的外上方。,腹壁下動(dòng)脈,髂腹下神經(jīng),髂腹股溝神經(jīng),5腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) Halsted法：加強(qiáng)后壁， 適用于老年患者； Ferguson法：加強(qiáng)前壁，適用于兒童； Bassini法：聯(lián)合腱與腹股溝韌帶縫合，精索置于腹內(nèi)斜肌之前、腹外斜肌腱膜之后，從而加強(qiáng)腹股溝管后壁。 Shouldice法：修補(bǔ)腹橫筋膜、弓狀下緣或聯(lián)合腱和腹股溝韌帶縫在一起，加強(qiáng)腹股溝管后壁，即所謂的“雙層加固技術(shù)”。,6精索靜脈曲張,精索靜脈曲張左側(cè)多見的原因