系統(tǒng)綜述SystematicReviewP.ppt

系統(tǒng)綜述 Systematic Review,華山醫(yī)院 王倩,定義,針對具體臨床問題 系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章 用統(tǒng)一的創(chuàng)科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量結(jié)果 及時(shí)更新,重要性,由專業(yè)人員定期對相關(guān)臨床研究進(jìn)行嚴(yán)格總結(jié) 臨床醫(yī)師能更快、更準(zhǔn)確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量 結(jié)論更真實(shí)、可靠，被推薦為療效評價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn) 為臨床治療實(shí)踐提供可靠依據(jù) 為臨床科研提供立題依據(jù)，避免重復(fù)研究,綜述的類型,敘述性的文獻(xiàn)綜述 系統(tǒng)綜述,敘述性的文獻(xiàn)綜述,綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向 選題： 近年有較大進(jìn)展的某一專題 存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點(diǎn)。,敘述性的文獻(xiàn)綜述：格式,前言： 撰寫綜述的理由、目的、意義、背景 正文 對論述的問題分析歸納，按時(shí)間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合 總結(jié) 得出結(jié)論，指出有待解決的問題,系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn),目的 提供新知識和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向 獲得解決某一臨床問題的方法 回顧性、觀察性 均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤,不同點(diǎn),減少偏倚程度的不同,傳統(tǒng)的綜述,作者的觀點(diǎn)有一定傾向性 缺乏統(tǒng)一的檢索方法 篩選文獻(xiàn)沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 對原始文獻(xiàn)的質(zhì)量考慮較少 定性總結(jié) 結(jié)論可能不完整 重復(fù)性一般較差,系統(tǒng)綜述,針對具體臨床問題 收集所有的文獻(xiàn) 根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說明 將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合 格式與論著相同,作為論著發(fā)表的,系統(tǒng)綜述的格式,題目 摘要：結(jié)構(gòu)式 前言 方法 文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估 數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法 結(jié)果 描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合 討論,系統(tǒng)評價(jià)的步驟與方法,步驟,1. 提出問題 2. 確定系統(tǒng)綜述目的，制定計(jì)劃書 3. 檢索并選擇研究 4. 對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià) 5. 收集資料 6. 分析、形成結(jié)果 7. 解釋結(jié)果 8. 系統(tǒng)綜述的改進(jìn)與更新,步驟1: 提出并形成系統(tǒng)綜述的問題,科學(xué)性、臨床意義 可能得到回答 問題的構(gòu)成要素：簡明、準(zhǔn)確、具體 研究對象 干預(yù)類型 評價(jià)的結(jié)局,“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何?“,步驟2: 系統(tǒng)綜述研究方案(1),研究背景 臨床問題的重要性、意義 需要解決的問題 以往的系統(tǒng)評價(jià)、是否存有爭議 目的 解決有矛盾的證據(jù) 回答一些尚無確切答案或有多種不同的解釋的問題 最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。,系統(tǒng)綜述研究方案(2),制定檢索策略 選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)） 評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法 收集和分析數(shù)據(jù)的方法 結(jié)果的分析和報(bào)告,系統(tǒng)綜述研究方案(3),Cochrane協(xié)作組將對研究方案進(jìn)行評審、修改并提出反饋意見。 研究方案將在Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫中發(fā)表并接受來自用戶的評論或批評,步驟3: 檢索和收集文獻(xiàn),制定檢索策略，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的檢索 檢索方法、數(shù)據(jù)庫 主題詞 研究類型,檢索和收集文獻(xiàn),證據(jù)的來源 研究原著 系統(tǒng)評價(jià)報(bào)告 實(shí)踐指南 其他針對治療指南的綜合研究證據(jù) 專家意見,收集證據(jù)的途徑,期刊、電子光盤檢索 參考文獻(xiàn)目錄 與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等 個(gè)人通信 電子數(shù)據(jù)庫,選擇研究,按照納入標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計(jì)類型 樣本量 要求兩人獨(dú)立進(jìn)行評估 不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決,步驟4: 評估研究的質(zhì)量,為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?,大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對病人造成傷害。,研究的質(zhì)量,內(nèi)部真實(shí)性 該研究結(jié)果是否真實(shí)可靠？ 外部的真實(shí)性 是否有推廣價(jià)值，能否應(yīng)用于臨床病人？ 是否要改變我的臨床實(shí)踐？應(yīng)怎樣做？,內(nèi)部的真實(shí)性,研究的科學(xué)性 臨床試驗(yàn)中的誤差：隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差 系統(tǒng)誤差即是偏倚 選擇偏倚 測量偏倚 混雜偏倚,試驗(yàn)的外部真實(shí)性,實(shí)用價(jià)值: 研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境 取決于納入試驗(yàn)病例的特征、研究背景、試驗(yàn)的治療方案以及評估的結(jié)局 質(zhì)量評估應(yīng)包括試驗(yàn)的外部真實(shí)性 如果內(nèi)部真實(shí)性有問題，評價(jià)外部真實(shí)性就毫無意義,證據(jù)的強(qiáng)度等級,系統(tǒng)綜述和 Meta-分析 有明確結(jié)論的RCT 如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值 未得到明確結(jié)論的RCT 如：點(diǎn)估計(jì)值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值 隊(duì)列研究 病例對照研究 橫斷面研究 病例報(bào)告,不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計(jì),各種研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)綜述和Meta分析,QUOROM聲明：RCT的Meta分析 Lancet,1999,354(27):1896-1900 CONCENSUS聲明：觀察性研究的Meta分析 JAMA 2000，283（15）：2008 診斷試驗(yàn)評價(jià) Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy J Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; Systematic reviews to evaluate diagnostic tests Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6,提供臨床治療證據(jù)的研究類型,非系統(tǒng)性臨床觀察研究 生理學(xué)實(shí)驗(yàn) 非隨機(jī)臨床試驗(yàn) 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),非系統(tǒng)性臨床觀察研究,臨床醫(yī)生對疾病的非系統(tǒng)性觀察 病例報(bào)告 病例分析 專家評論 無對照、樣本量小 存在較大的偏倚,生理學(xué)實(shí)驗(yàn),生理學(xué)實(shí)驗(yàn)往往與臨床結(jié)果有較大的差異，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)更不能等同于人體 例 降低體溫可抗御大腦損害 -阻滯劑減弱肌力的效應(yīng)，與該藥能降低充血性心衰病人的病死率,非隨機(jī)研究,治療組和對照組之間預(yù)后因素分布的差異 由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚 通過配對等方法可減少各干預(yù)組之間的差異、控制該混雜因素，但對于未能識別的混雜因素，仍可能影響結(jié)果。,隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),隨機(jī)臨床試驗(yàn)是最嚴(yán)格的方法 其他設(shè)計(jì)類型的結(jié)果可能存在偏倚 隨機(jī)試驗(yàn)也可能存在受偏倚的影響，對其方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)是必要的。,隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的三大要素,設(shè)立對照組 隨機(jī)分組 方法：簡單隨機(jī)化、區(qū)組隨機(jī)、分層隨機(jī) 編盲（Allocation concealment） 雙盲（Double blinding） 外觀一致的對照藥或安慰劑 雙盲雙模擬(double dummy) 開放試驗(yàn)、單盲,隨訪,退出和失訪 已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)藥物副作用的病例 對分配的治療不依從的病例 治療意愿分析(intention-to-treat analysis) “最差情況”分析(worst-casescenario),系統(tǒng)評價(jià)中對RCT質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容,研究的質(zhì)量 隨機(jī)分組、方法、編盲 盲法；雙盲、單盲、開放性 隨訪：病例是否完整 分析方法 影響結(jié)果解釋的因素 偏倚的來源,對研究質(zhì)量的處理,排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn) 納入低質(zhì)量的試驗(yàn)同時(shí)探討質(zhì)量高低對效應(yīng)估計(jì)值的影響 用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響 使用Meta回歸模型 累積性Meta分析,運(yùn)用有關(guān)的質(zhì)量評價(jià)量表進(jìn)行評估，如Jadad量表,對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)的意義：,可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)； 用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)； 用于敏感性分析； 作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重,質(zhì)量評價(jià)的局限性,研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān) 與作者聯(lián)系，補(bǔ)充或核實(shí)情況 真實(shí)性的測量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？,Limitations of RCT,Answering complex questions When results may not relate to your patient Trials that lack sufficient power,步驟（5）：資料收集,資料收集表格的設(shè)計(jì) 評價(jià)過程 文獻(xiàn)質(zhì)量 提供分析的數(shù)據(jù) 預(yù)試驗(yàn)有助于設(shè)計(jì)完善的表格,資料收集的內(nèi)容,收集者的姓名 研究出處、研究者 研究的質(zhì)量 研究設(shè)計(jì)類型、方法、過程的質(zhì)量控制 研究對象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期 結(jié)局的測量：指標(biāo)、測定方法、質(zhì)控,資料收集,資料收集的可靠性 兩人以上評價(jià) 一致性檢驗(yàn) 從研究者本人獲取資料補(bǔ)充研究報(bào)告,步驟(6)：分析與結(jié)果描述,描述性分析 總數(shù)、設(shè)計(jì)、質(zhì)量、結(jié)果 Meta分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將多個(gè)獨(dú)立的，針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進(jìn)行定量分析,Meta分析（1）,主要分析，研究假設(shè) 確定進(jìn)行比較的主要結(jié)果指標(biāo) 連續(xù)變量或分類變量： 血壓測定值、降壓有效率 RR、OR、,Meta分析（2）,分析所需的變量 代表研究對象特征的關(guān)鍵變量 決定干預(yù)措施特征的主要變量：方法、劑量、療程等 決定結(jié)局特征的變量：與預(yù)后有關(guān)的因素 結(jié)果指標(biāo)：以自然單位表示 使研究間結(jié)果能夠比較而不至于產(chǎn)生誤導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果。,Meta分析（3）,研究結(jié)果是否相似：研究間的異質(zhì)性 研究對象特征 干預(yù)措施的變異程度 對各個(gè)研究的效應(yīng)進(jìn)行綜合 異質(zhì)性：敏感性分析、亞組分析 權(quán)重：樣本量、質(zhì)量 合并結(jié)果的可靠性如何? 敏感性分析,干預(yù)的不良反應(yīng),不良反應(yīng)是重要的結(jié)局指標(biāo) 在不同情況下的嚴(yán)重程度及其發(fā)生頻率，特別是不良反應(yīng)與某一特定的干預(yù)之間的因果聯(lián)系需要進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià),系統(tǒng)分析中可能存在的偏倚,發(fā)表偏倚： 陽性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表 造成對干預(yù)效果的片面夸大。 倒漏斗圖形(funnel plot)分析法 定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性 語言偏倚,步驟7：結(jié)果的解釋（討論）,證據(jù)的強(qiáng)度 結(jié)果的可應(yīng)用性 其他與決策有關(guān)的信息如費(fèi)用問題和臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀 干預(yù)措施的利、弊、費(fèi)用的權(quán)衡,證據(jù)的強(qiáng)度,納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及其不足之處 系統(tǒng)綜述本身的方法 未納入評價(jià)的其他證據(jù)加以討論 替代指標(biāo)。,可應(yīng)用性,納入研究的對象的背景是否與自己的病人相似 對可能應(yīng)用的情況以及影響應(yīng)用效果的因素進(jìn)行討論 要考慮生物學(xué)或文化的差異、病人對干預(yù)措施的依從性、病人基線水平(事件率)的差異、費(fèi)用及病人的態(tài)度。,其他相關(guān)信息,流行病學(xué)研究的證據(jù) 臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀 費(fèi)用的信息 衛(wèi)生決策,結(jié)論的意義,最后評價(jià)者需要對系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)對臨床實(shí)踐的意義進(jìn)行總結(jié)，對該評價(jià)結(jié)果對未來的科學(xué)研究具有什么樣的價(jià)值進(jìn)行概括,中草藥治療慢性乙型肝炎隨機(jī)對照試驗(yàn) 的系統(tǒng)評價(jià),中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(1),治療尚沒有特效藥物 臨床上廣泛使用中草藥 使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法 哪些被證明是有效的？證據(jù)的強(qiáng)度如何？,中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(2),按病原分型 肝炎病毒達(dá)7種，臨床結(jié)局有很大差異 預(yù)后不同 急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等,中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(3),評價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效 不治療 安慰劑 非特異性治療如維生素類 干擾素和/或拉米夫定,中草藥治療慢性乙型肝炎：背景,重要性：疾病負(fù)擔(dān) 目前的治療方法和存在的問題 干擾素和拉米夫定：復(fù)發(fā)率、嚴(yán)重的副作用、昂貴 中醫(yī)藥治療的意義 目的： 評價(jià)中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效,中草藥治療慢性乙型肝炎,1998年：Cochrane肝膽疾病組注冊題目、研究方案的撰寫 19992000年：系統(tǒng)評價(jià) 2001年：完成系統(tǒng)評價(jià)并發(fā)表,中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻(xiàn)檢索方法,電子與手工檢索 MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝膽病組等臨床試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫 Cochrane圖書館對照試驗(yàn)注冊庫 手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻(xiàn) 文獻(xiàn)檢索無語種限制。 兩名評價(jià)員獨(dú)立選擇試驗(yàn)并提取資料，如遇不一致通過討論解決。,中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)（1）,RCT或半隨機(jī)對照試驗(yàn)（不完全隨機(jī)） 干預(yù)：中草藥 平行對照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療 隨訪至少3個(gè)月,中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標(biāo)準(zhǔn)（2）,診斷標(biāo)準(zhǔn):病原、血清指標(biāo) 結(jié)局： 病死率 肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率 血清HBV 標(biāo)志 生化指標(biāo) 組織病理學(xué) 生活質(zhì)量 副作用,中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評價(jià),質(zhì)量評價(jià)：采用Jadad質(zhì)量記分法 RCT：1-5分 盲法 編盲 ITT分析,中草藥治療慢性乙型肝炎,統(tǒng)計(jì)分析方法 RR、均數(shù)、95%CI 異質(zhì)性 失訪：最差情況分析 發(fā)表偏倚、 到漏斗圖形分析,中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（1）,研究特征與質(zhì)量 （描述性） 最初檢索鑒定出521篇： 312電子檢索，209篇手工檢索 9篇RCTs滿足全部納入標(biāo)準(zhǔn)，平均樣本量106 試驗(yàn)藥物不同，未進(jìn)行Meta分析 1篇高質(zhì)量、8篇低質(zhì)量,中草藥治療慢性乙型肝炎：結(jié)果（2）,描述性統(tǒng)計(jì)分析 抗病毒效應(yīng) 各種中草藥對血清HBsAg、HbeAg和HBV DNA轉(zhuǎn)陰的作用 RR,95%CI 肝臟血清生化 肝臟組織學(xué) 癥狀與體征 副作用,倒漏斗”圖示分析,結(jié)論,提示某些中草藥可能對慢性乙型肝炎患者血清HBV 標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)氨酶正常化和改善癥狀和體征具有一定療效 不能得出有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)論 由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗(yàn)，現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的治療,討 論,方法學(xué)質(zhì)量：納入的試驗(yàn)大多質(zhì)量低下 極少描述研究設(shè)計(jì)、隨機(jī)化方法及隨機(jī)分配方案的隱藏 “ 倒漏斗”圖形分析顯示不對稱 發(fā)表偏倚 方法學(xué)質(zhì)量 以實(shí)驗(yàn)