凝血解讀ppt課件(1)

凝血系統(tǒng)的檢測及臨床應(yīng)用,內(nèi)容,正常生理凝血與抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡,正常止血過程,血管壁損傷,血小板收縮,組織因子,血小板激活,膠原暴露,PF3,首先啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng),共同凝血途徑,繼而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng),血流變慢,止血,血塊收縮,交聯(lián)纖維蛋白,血小板收縮蛋白,正?？鼓到y(tǒng),抗凝血系統(tǒng),細(xì)胞抗凝,PF3,體液抗凝,抗凝血酶,蛋白C系統(tǒng),組織因子途徑抑制物,蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物,抑制FIXa，F(xiàn)Xa，F(xiàn)XIa，F(xiàn)XIIa,肝素,滅活5.8因子、限制活性10因子與血小板結(jié)合、增強(qiáng)纖維蛋白溶解,凝血酶 血栓調(diào)節(jié)蛋白,抑制FXa,ca2+,抑制TF-a復(fù)合物,ca2+、磷脂,調(diào)節(jié)FXa、FXIa,阻止血栓形成,纖維蛋白溶解系統(tǒng),外激活途徑,外源性激活途徑,內(nèi)激活途徑,纖溶酶原PLG,Fa、K,u-PA、t-PA,SK、UK,纖溶酶PLG,纖維蛋白原,可溶性纖維蛋白,纖維蛋白,X.Y.D.E.B1-42A.B.C.H,X.Y.D.E.B15-42A.B.C.H,X.Y.D.E.DD,凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起并且補(bǔ)塞血管上的漏口。這個(gè)過程被稱為凝血。它們部分由肝生成?？梢詾橄愣顾厮种?。 為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號(hào)， 有凝血因子，i等。,什么是凝血因子？,新的標(biāo)準(zhǔn)放棄了以下因子,因子XIII以后被發(fā)現(xiàn)的凝血因子，經(jīng)過多年驗(yàn)證，認(rèn)為對(duì)于凝血功能，無決定性的影響，不再列入凝血因子的編號(hào)。 因子 VI 事實(shí)上是活化的第五因子，已經(jīng)取消因子VI的命名。 因子IV為Ca2+。,維生素K依賴性凝血因子： 包括因子、，其共同特點(diǎn)為各分子結(jié)構(gòu)中含有數(shù)量不等的g-羧基谷氨酸，都是糖蛋白可與鈣離子結(jié)合,其合成在肝臟并依賴于維生素K。 因子(凝血酶原): 當(dāng)激活時(shí)被水解掉兩個(gè)碎片(F1+2)而形成 凝血酶(thrombin)。 因子(穩(wěn)定因子): 主要參與外源性凝血途徑的激活,半壽期短(68小時(shí))，口服香豆素類藥物時(shí)其濃度最先下降。 因子(血漿凝血活酶成分,PTC)：參與內(nèi)源性凝血途徑的激活，缺乏時(shí)患血友病。 因子(stuart因子)：在凝血過程中處于內(nèi)外源性凝血途徑和共同凝血途徑之間，有重要的生理和病理意義。,凝血因子的分類,聯(lián)想記憶：2+7=9 哪里都有10,聯(lián)想記憶：7.10.2.9=氣死二舅,PT反映的是：2.5.7.10因子 2+5=10,2*5=10,接觸凝血因子： 指內(nèi)源性凝血途徑中與接觸活化有關(guān)的因子，包括因子、高分子量激肽原和激肽釋放酶原。 因子(接觸因子) 它可被固相(膠原或帶負(fù)電荷物質(zhì))及液相(酶類等)激活，是內(nèi)源性凝血途徑的始動(dòng)因子。 因子：(血漿凝血活酶前質(zhì)PTA)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，缺乏時(shí)患血友病丙。 激肽釋放酶原(PK)：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，PK激活后轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶(KK)。 高分子量激肽原(HMWK) ：參與內(nèi)源性凝血途徑激活，促進(jìn)-a對(duì)的激活。,凝血因子的分類,對(duì)凝血酶敏感的因子： 包括因子、，它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶敏感。 因子(纖維蛋白原fib) 當(dāng)纖維蛋白原被凝血酶水解掉兩個(gè)肽段后形成纖維蛋白單體，通過因子a的轉(zhuǎn)酰胺作用，最終形成交聯(lián)纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。 因子：(易變因子) ：輔助因子 a參與共同凝血途徑的激活。因子在體外最不穩(wěn)定。 因子(抗血友病球蛋白AHG) 是因子a的輔因子，參與內(nèi)源牲凝血途徑的激活。F先天缺乏時(shí)患血友病甲。 因子(纖維蛋白穩(wěn)定因子) :因子被激活后起轉(zhuǎn)酰胺酶作用，使可溶性纖維蛋白交聯(lián)后轉(zhuǎn)化為不溶纖維蛋白。,凝血因子的分類,其它因子： 因子(組織凝血活酶)：是存在于內(nèi)皮細(xì)胞或單核細(xì)胞等多種組織細(xì)胞中的糖蛋白，蛋白部分為因子的輔因子，磷脂部分為凝血提供催化表面。 因子(鈣離子)是促使活化的凝血因子在磷脂表面形成復(fù)合物而促進(jìn)血液凝固，去除Ca2+后血液即不能凝固。,凝血因子的分類,凝血過程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因子所激活，最后生成凝血酶和纖維蛋白。,凝血機(jī)理(瀑布學(xué)說),內(nèi)源性凝血途徑(intrinsic pathway): 是指參與凝血的因子全部來自血液，從因子 激活到因子X被激活的過程，包括因子、Ca2+、PK、HMWK之間的相互作用。 外源性凝血途徑(extrinsic pathway): 是指參與凝血的因子不完全來自血液，從因子（TF）的釋放到因子被激活的過程，包括因子、和Ca2+之間的相互作用。 共同凝血途徑(common pathway): 是指因子的激活到纖維蛋白形成的過程，包括因子、Ca2+之間的相互作用。 內(nèi)外凝血途徑并非截然無關(guān)而是互有聯(lián)系，可以相互促進(jìn)。a、a 可促使因子活化；a-Ca2+-復(fù)合物也能直接激活因子。,血液凝固可分為三條途徑：,瀑布學(xué)說模型,內(nèi)源系統(tǒng),K,PK,a,HK,膠原,a,HK,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原（）,凝血酶（a）,纖維蛋白原（）,纖維蛋白（a）,穩(wěn)定的纖維蛋白,Ca2,a,a,Ca2,TF,TF,血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放表達(dá)等,注： TF：7因子受體 HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂,外源系統(tǒng),內(nèi)源途徑負(fù)電啟， 順序激活有規(guī)律， 外途簡短最神奇，,三子當(dāng)先出內(nèi)皮， 磷脂連起X和鈣， 內(nèi)外同途共相濟(jì)，,共同途徑交叉口， 十、五板三共鈣齊， 二、一結(jié)合纖絲成， 十三終堅(jiān)血栓壁 。,量少，在內(nèi)皮細(xì)胞處,生理凝血中作用不大,血管內(nèi)皮損傷,共同途徑,全自動(dòng)凝血儀測定方法： 凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT等） 發(fā)色底物法（AT-III，蛋白C，Plg等） 免疫比濁法（D-Dimer，F(xiàn)DP等）,檢測項(xiàng)目及臨床意義,【一】凝血酶時(shí)間測定（prothrombin time PT）,（一）臨床應(yīng)用：凝血酶原時(shí)間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、 凝血酶原、和凝血因子、的缺陷或抑制物的存在，同時(shí)用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標(biāo)。還可作為肝臟合成蛋白質(zhì)功能的檢測。 方法學(xué)溯源： 在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟福甘估w維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。,（二）參考值及報(bào)告方式： PT：直接報(bào)告患者及正常對(duì)照的PT秒數(shù)。參考值為1114s，超過正常3s 為異常。 PTR：報(bào)告凝血酶原時(shí)間比值比值（PTR）。PTR=受檢值/正常值。 PA：百分活動(dòng)度：由PT的標(biāo)準(zhǔn)曲線（凝血時(shí)間vs百分活動(dòng)度）讀取。 PA為PT的相對(duì)值指標(biāo),其臨床意義基本同PT INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR= PTRISI ISI值為國際敏感度指數(shù)，由試劑廠商提供。ISI越高表示試劑的靈敏度越 低，ISI越接近于1試劑的靈敏度越高。 INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測。INR正常參考值范圍為0.8-1.5。口服抗凝劑“法華林”，用藥維持范圍2.0-4.0,濃度或者活性百分比 （對(duì)數(shù)）,（三）PT的臨床意義,延長: 1.先天性凝血因子.缺乏癥,低(無)纖維蛋白原血癥, 2.肝臟疾?。和庠茨蜃又饕诟闻K合成。 3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長期應(yīng)用抗生素患者因吸收或合成VK障礙導(dǎo)致肝臟合成異常凝血酶原7.9.10因子。 4.血循環(huán)中有肝素.FDP, DIC,原發(fā)性纖溶癥 5.用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)測，維持在PT參考值的2倍左右，INR在2.03.0為宜。 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前 1.52.5 髖部外科手術(shù)前 2.03.0 深靜脈血栓形成 2.03.0 治療肺梗塞 2.04.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手術(shù) 3.04.0 縮短: 先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等,【二】活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time,APTT）,(一)方法學(xué) 臨床應(yīng)用：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一 種過篩試驗(yàn)，是用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子、的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，同時(shí)，APTT也可用來凝血因子、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)，前后之比1.5-2.5為佳。 方法：37條件下，以白陶土激活因子和，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。 （二）參考范圍：APTT (sec)：3143s,（三）臨床意義： 延長 受檢者的測定值較正常對(duì)照延長超過10s以上才有病理意義。 對(duì)內(nèi)源凝血途徑因子（、）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出：C小于25%的輕型血友病。對(duì)凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。 在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的 2倍左右（1.53.0倍）為宜（75100s之間）。 血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使F不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長 異?？鼓镔|(zhì)增多：長期輸注F可產(chǎn)生F抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。 纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長。,縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。,【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間測定 （Fibrinogen coagulative time,FIB）,（一）方法學(xué) 溯源：纖維蛋白原測定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對(duì)數(shù)坐標(biāo)紙上畫點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系 儀器方法學(xué)原理 凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（Thrombin Reagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采用波長為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過測量散射光光強(qiáng)度的改變來測定。然后通過標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間,（二）參考范圍：2-4g/L （三）臨床意義： Fbg減少見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。 Fbg增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。 監(jiān)控：溶栓治療的監(jiān)控范圍：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L時(shí)引起病人出血。,【四】凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）,臨床應(yīng)用： TT是反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質(zhì)的多少。前者增多和后者減少時(shí)TT縮短，否則延長?？捎糜诟嗡赜昧康臋z測。 原理： 受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。,（二）參考范圍：14-21s （三）臨床意義： 延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 縮短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。,【五】五、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）,正常參考值：0-5mg/L（0-5ug/ml） 在凝血過程中，纖維蛋白原在被凝血酶水解后，相繼釋放出纖維蛋白肽（FPA）A和肽B（FPB），剩余的可溶性纖維蛋白單體（SFM），形成可溶性纖維蛋白單體聚合物，經(jīng)凝血因子XIIIa和鈣離子的作用后，形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白，繼而血液凝固。其過程是在經(jīng)過一系列交聯(lián)后完成，此后所形成的纖維蛋白性質(zhì)穩(wěn)定，一般不再溶解，即真正意義上的血栓。但可被纖維酶所降解，纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解產(chǎn)生多種復(fù)合物，這種多種復(fù)合物總和稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。它是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物。,【六】D二聚體（D-Dimer）,正常參考值（日本Sysmex系列血凝儀）：0-0.55mg/L FEU（60歲以下人群）。隨年齡增高，D-二聚體有增高趨勢，一般每增長十歲，D二聚體增加0.1mg/L。D二聚體有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用，目前尚無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，不同廠商的正常參考范圍可能不同。報(bào)告方式有FEU（纖維蛋白原當(dāng)量）和DDU（D-Dimer）, FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物中有一種片段稱為D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。D二聚體的含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。,具體臨床應(yīng)用如下：,1、排除肺栓塞（PE） 診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)是肺血管造影，但其具有侵襲性。1999年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南中，推薦使用D-二聚體檢測作為急診室肺栓塞診斷的篩選指標(biāo)。大量研究表明，定量檢測D-二聚體對(duì)PE的敏感性和陰性預(yù)期值均為100%，當(dāng)D-二聚體檢測值0.55mg/L時(shí)，可排除PE。,2、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。D-二聚體含量與患者機(jī)體的纖溶狀況呈正相關(guān)，D-二聚體含量隨病程的進(jìn)展而逐漸增高，經(jīng)有效治療后，D-二聚體含量逐漸降低。若D-二聚體含量0.5mg/L，對(duì)DIC高危患者有極高的預(yù)報(bào)價(jià)值。 3、深靜脈血栓（DVT）的篩查 DVT單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查。因此，有效篩選試驗(yàn)顯得尤為重要。D-二聚體檢測是DVT篩選的有效手段。靜脈造影確診為DVT的病人D-二聚體含量均升高。所以，臨床上懷疑DVT的病人如果D-二聚體含量正常，可完全排除DVT的診斷，從而避免靜脈造影對(duì)病人帶來的痛苦和危害。,4、腦梗死診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值 目前，對(duì)腦梗死患者的診斷和療效的觀察，頭顱CT是最重要的手段，但多數(shù)患者發(fā)病24h內(nèi)CT變化不顯示密度變化。發(fā)病后23周，腦梗死區(qū)處于吸收期，由于水腫消失和吞噬細(xì)胞的侵潤，病灶與腦組織密度相等，從而導(dǎo)致CT上見不到病灶。反復(fù)CT檢查，加重患者負(fù)擔(dān)，延誤時(shí)間。近年報(bào)道D-二聚體檢測可填補(bǔ)這一缺憾。在腦梗死急性期，D-二聚體水平與正常對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。恢復(fù)期D-二聚體水平較急性期下降，提示預(yù)后良好；較急性期上升者，預(yù)后不良。腦梗死患者早期溶栓治療，溶栓后1h血漿D-二聚體水平急劇升高至峰值，維持6h，24h后基本恢復(fù)至溶栓前水平，48h后明顯下降，基本恢復(fù)正常，與溶栓前比較有顯著性差異。腦梗死急性期溶栓治療中，隨著血栓溶解，D-二聚體含量急劇上升，當(dāng)血栓完全溶解，血管再通后，D-二聚體含量迅速下降。如果持續(xù)較高水平不降，提示血栓未完全溶解或有繼發(fā)性血栓形成。,5、溶栓的監(jiān)測及評(píng)估 血栓發(fā)生后，及時(shí)給預(yù)溶栓治療，使血流復(fù)通，阻止病情惡化，及早解除病人痛苦