糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀PPT課件.pptx

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范,.,糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范,服務(wù)對象,1,服務(wù)內(nèi)容,服務(wù)流程,服務(wù)要求,工作指標(biāo),附件,.,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,.,服務(wù)內(nèi)容,（一）篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo) （二）隨訪評估 對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行 4 次面對面隨訪,.,測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn) 血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg 和/或舒張壓110mmHg； 意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過 100 次/分鐘）； 體溫超過 39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診 對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。,.,若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng) 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等 了解患者服藥情況,.,（三）分類干預(yù),對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 周時(shí)隨訪,.,對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診,.,（四）健康體檢,對確診的 2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表,.,服務(wù)流程,糖尿病患者服務(wù)流程 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)流程.doc,.,服務(wù)要求,2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式,.,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù) 加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù) 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案,.,工作指標(biāo),2 型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行 2 型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的 2 型糖尿病患者人數(shù)100 管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的 2 型糖尿病患者人數(shù)100 注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判