（醫(yī)學(xué)課件）心腦肺復(fù)蘇.ppt

,心腦肺復(fù)蘇 - CardioPulmonary Cerebral Resuscitation CPCR,概述,*定義 心臟驟停的病因 心臟驟停的臨床表現(xiàn) *心臟驟停的診斷 病理生理 *心臟驟停的處理：心腦肺復(fù)蘇,*定義,心臟驟停cardiac arrest：心臟射血功能的突然終止 心臟性猝死Sudden Cardiac Death：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)驟然喪失為特征的、有心臟原因引起的自然死亡,心臟驟停是心臟性猝死的直接原因,心臟驟停的病因,心臟疾病 冠心病 80% 非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈病 心肌疾病 主動(dòng)脈疾病 瓣膜性心臟病 其他,非心臟疾病原因 意外事件 休克和中毒 嚴(yán)重酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 麻醉手術(shù)和其他臨床技術(shù)操作,持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）和心室顫動(dòng)（室顫） 是心臟性猝死和心臟驟停的主要原因,心臟驟停的臨床表現(xiàn),心臟性猝死的臨床分期 前驅(qū)期 非特異 終末事件期 1小時(shí) 心血管狀態(tài)急劇變化心臟驟停 心臟驟停 生物學(xué)死亡 不可逆性腦損害，46分鐘,*心臟驟停的診斷識(shí)別,突然暈厥、意識(shí)喪失、四肢抽搐 心臟停跳1015秒鐘由于腦缺氧引起昏厥，意識(shí)喪失，病人可以突然由坐位、站位倒下，大聲喊叫也無(wú)反應(yīng)。同時(shí)出現(xiàn)面部和四肢肌肉抽搐，長(zhǎng)達(dá)幾分鐘 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失 觀察脈搏以大動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，成人以頸動(dòng)脈，股動(dòng)脈，幼兒以肱動(dòng)脈為準(zhǔn),呼吸停止 開(kāi)始時(shí)呈現(xiàn)斷續(xù)或嘆息狀態(tài)，每分鐘只有幾次呼吸，呼吸動(dòng)作小，胸部見(jiàn)不到起伏征象，很快呼吸完全停止。呼吸停止多發(fā)生在心臟停跳2030秒鐘以內(nèi),面色蒼白、紫紺 瞳孔散大，光反射消失，出現(xiàn)紫紺。心臟停跳45秒鐘出現(xiàn)紫紺，紫紺見(jiàn)于面部皮膚，唇、指甲等處變成紫黑色 瞳孔散大 對(duì)光反射消失，12分鐘瞳孔散大固定,病理生理,心臟結(jié)構(gòu)性異常 心肌梗死 心肌肥厚 心肌病變 結(jié)構(gòu)性心電異常,快速性心律失常 嚴(yán)重患慢性心律失常、心室停頓 無(wú)脈性電活動(dòng),功能性因素 冠脈血流改變 全身性因素,心臟及大血管機(jī)械性病變,*心臟驟停的處理：心腦肺復(fù)蘇,心腦肺復(fù)蘇的歷史近代,Claude Beek 體內(nèi)電除顫,Zoll 體外交流電 除顫、心臟起搏,Peter Safar 口對(duì)口,William Kouwenhoven 胸外按壓,AHA心肺復(fù)蘇指南,19742005,CardioPulmonary Resuscitation: 心肺復(fù)蘇 CardioPulmonary Cerebral Resuscitation: 心腦肺復(fù)蘇 是對(duì)心臟停搏病人所采取的以恢復(fù)循環(huán)、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能為目的的搶救措施 Basic Life Support: 基本生命支持 Advanced Life Support: 高級(jí)生命支持,名詞,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,生存鏈,盡早呼救 盡早CPR 盡早除顫（AED） 盡早ACLS,徒手心肺復(fù)蘇程序（BLS）,判斷環(huán)境是否危險(xiǎn)(Danger) 判斷患者反應(yīng) (Response) 呼救/報(bào)警(EMS系統(tǒng)) 開(kāi)放氣道（Airway） 人工呼吸（Breath） 人工循環(huán)（Circulation）,檢查病人反應(yīng)（R）及呼救/報(bào)警的方法,拍病人的肩膀并問(wèn)：“你還好嗎” 如病人有反應(yīng)但受傷或需要醫(yī)學(xué)處理：?jiǎn)?dòng) EMSS （急救醫(yī)療服務(wù) ）系統(tǒng) ，然后盡快返回，并再次檢查病人的情況。 如病人無(wú)反應(yīng)(只有一個(gè)救護(hù)人員時(shí)): 對(duì)猝然倒地的成人患者：?jiǎn)?dòng) EMSS 對(duì)淹溺、窒息病人或昏迷兒童：先給5周期CPR（約2分鐘），再去啟動(dòng)EMSS,心肺復(fù)蘇術(shù),注意事項(xiàng) 在診斷和搶救心臟呼吸驟停者時(shí)，如突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸消失、全身紫紺、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，就應(yīng)立即進(jìn)行CPR。應(yīng)注意： 不要等到靜聽(tīng)心音有無(wú)才開(kāi)始搶救 不要等到以上判斷心臟驟停的各項(xiàng)指標(biāo)都具備才開(kāi)始搶救 不要等到心電圖證實(shí)才開(kāi)始搶救,Adult Assessment,基礎(chǔ)生命支持,基礎(chǔ)生命支持包括3個(gè)步驟，即ABC方案： 步驟A：開(kāi)放氣道（airway control + assessment）,仰頭抬頜法：病人平臥地上，術(shù)者左手將患者頭向后仰，右手將患者下頜向上抬，使口腔直軸與氣道成直線，以利通氣,應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平 （地）面上 頭側(cè)位，清除口腔異物 檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣”呼吸,按額抬頦法 抬舉下頜法,A開(kāi)放氣道和檢查呼吸,步驟B：人工呼吸（Breathing） 頭部位置同上，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。每次吹氣量約800ml。頻率一般為1012次/分,B-人工呼吸（Breathing）,口對(duì)口鼻呼吸 連續(xù)吹2口氣 緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通氣頻率：1012次min（8歲者1220次min） 有高級(jí)氣道、雙人施救時(shí)： 810 次min，通氣時(shí)不中止按壓,Adult Breaths With Mask,B-人工呼吸（Breathing）,觸摸頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)（ 限醫(yī)務(wù)人員） 心前區(qū)捶擊術(shù)： 需除顫但除顫器未到時(shí)可考慮應(yīng)用,胸前區(qū)扣擊,利：可使室速轉(zhuǎn)為竇性心律,有效性為11%25%。極少數(shù)室顫可能被胸前重叩終止 弊：能使微弱的心跳停止，能使室速變成室顫 建議：發(fā)現(xiàn)病人心臟停搏、無(wú)脈搏,且無(wú)法獲得除顫器進(jìn)行除顫時(shí)可考慮使用。方法 禁忌：有脈室速、清醒狀態(tài)者，心肌缺氧導(dǎo)致的心跳驟停，8歲以下兒童心跳驟停不宜捶擊,拳擊心前區(qū)：右手握拳，從30cm高度向下拳擊1 次,相當(dāng)于5J能量,胸外心臟按壓：,部位 ：胸骨中下1/3交界 兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn) 重量 ：患者胸骨下陷4-5cm。 頻率 ： 100次/min。 方法 ：術(shù)者位于患者右側(cè)，兩臂伸直與患者垂 直，左手掌根部緊貼患者胸部，右手疊 加其上，利用術(shù)者上身的重量下壓,要 點(diǎn) 按壓部位 姿勢(shì) 按壓與放松間隔相等 幅度及頻率 按壓/通氣比率,Adult Compressions,心臟按壓部位確定法1,步驟1 中指食指沿肋弓 向中間滑移,步驟2 中指觸到劍突,步驟3： 另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上,步驟4： 四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓,心臟按壓幅度及頻率,用力壓：幅度4-5cm，雙人 按壓時(shí)，每2min換人一次，以避免勞累 快速壓：100次/分鐘（所有患者） 盡量不間斷,基礎(chǔ)生命支持,按壓有效指征:,觸到脈搏 瞳孔逐漸縮小 口唇轉(zhuǎn)紅 開(kāi)始有自主呼吸,按壓的并發(fā)癥:,肋骨骨折 心包積血、心臟壓塞 氣胸、血胸、肺挫傷 肝脾撕裂、脂肪栓塞,按壓/通氣比率 （不包括新生兒）,成人患者：30：2 （無(wú)論單雙） 患者8歲 單人時(shí)：30：2 雙人時(shí)：15：2 以上ABC步驟也叫徒手心肺復(fù)蘇，適用于各種場(chǎng)合,Adult Compressions and Breaths,Adult 2-Rescuer CPR Demo,強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)按壓通氣,有效不間斷胸外心臟按壓的重要意義:對(duì)于高質(zhì)量不間斷CPR的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥物搶救 建議除新生兒意外，對(duì)所有心臟停搏者給予頻率約100次/分鐘的有力按壓，保持按壓和解除按壓兩階段時(shí)間相等，盡量減少按壓中斷時(shí)間 對(duì)所有年齡的患者實(shí)施單人CPR，或?qū)Τ扇藢?shí)施雙人CPR時(shí)，按壓通氣比為30:2。對(duì)于嬰兒和兒童，實(shí)施雙人CPR時(shí)給予15:2按壓通氣,所有人工呼吸均做仰頭抬頦法開(kāi)放氣道，應(yīng)持續(xù)吹氣1秒鐘以上，保證足夠氣體進(jìn)入肺內(nèi)，并使胸廓起伏，吹氣前正常吸氣，不需深吸氣 電擊后一次后，不應(yīng)該立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進(jìn)行CPR，心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期30:2按壓通氣（約2分鐘）之后進(jìn)行 對(duì)于呼吸的檢查：對(duì)于成人應(yīng)檢查是否存在正常呼吸，對(duì)于兒童應(yīng)檢查是否存在呼吸，10秒鐘內(nèi)完成,強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)按壓通氣,多人搶救時(shí)，5個(gè)循環(huán)30:2按壓通氣后，應(yīng)更換按壓操作者，更換時(shí)間不超過(guò)5秒，以保證按壓質(zhì)量 建立高級(jí)氣道后，一人持續(xù)心臟按壓100次/分鐘，另一人給予8-10次/分的通氣，避免過(guò)度通氣,強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)按壓通氣,高級(jí)生命支持（ALS）,除顫器的使用 氣管插管建立通氣 建立靜脈通路應(yīng)用藥物 腦復(fù)蘇,D 除 顫 器 使 用,SCD最常見(jiàn)和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF） 電除顫是終止VF最有效的方法 隨著時(shí)間的推移，成功除顫的機(jī)會(huì)迅速下降 短時(shí)間VF即可惡化并導(dǎo)致心臟停搏,在沒(méi)有同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇的情況下，從電除顫開(kāi)始到生命終止，每過(guò)1分鐘，VF致心臟驟停病人的生存率則下降7%10% 相反，如果同時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)，則病人生存率比前者更高（平均下降3%4%）,先除顫？先CPR？,The No. 4 Affiliated Hospital of HMU,除顫和起搏,ZOLL公司 除顫起搏,200 Joules at 50 Ohms,-20,0,10,20,30,40,50,0,4,8,12,-10,Time (msec),Current (amps),-20,0,10,20,30,40,50,0,4,8,12,-10,Time (msec),150 Joules at 50 Ohms,Current (amps),傳統(tǒng)單相波形 (單相衰減正弦波),傳統(tǒng)雙相波形 (雙相鋸齒波),除顫技術(shù)要求,參考資料： American Heart Association. Circulation. 2000:1029(suppl I):I-90-I-94.,成人（ 8歲）： 5min的猝死：先除顫 5min的猝死：先CPR（2min/30：25），接好除顫器后再除顫 兒童（18歲）：先CPR（2min/30：25）接好除顫器后再除顫 嬰兒（1歲） ：不適用AED,先除顫？先CPR？,能量選擇,成人（ 8歲）： 單向波：一直使用360J 直線雙向波：120J（首次） 方形雙向波： 150200J（首次） 兒童（18歲）： 第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg,除顫的要求,一次電擊后立即行CPR，2min/30：25次后檢查心律，如有必要可再次電擊 每次電擊前后均需做CPR,除顫的要求,在現(xiàn)場(chǎng)有除顫儀的情況下，任何人目擊成人突然意識(shí)喪失，應(yīng)立即電除顫 成人室顫和無(wú)脈室速時(shí)，給予單相波電擊，能量為360J。對(duì)于多形性室速，波形混亂，常無(wú)法實(shí)施同步電復(fù)律，應(yīng)立即給予高能量的非同步電復(fù)律,電除顫的程序,關(guān)于用藥的幾個(gè)問(wèn)題-1,腎上腺素：為CPR的主要用藥 首劑1mg，避免與碳酸氫鈉、氯化鈣同時(shí)應(yīng)用，每3-5分鐘可重復(fù) 不提倡大劑量（0.1-0.2mg/kg）使用，較常規(guī)劑量使用者復(fù)蘇后合并癥（頑固高血壓和心律失常）發(fā)生率高，對(duì)提高救治成功率無(wú)明顯益處 受體阻滯劑過(guò)量的患者，可考慮用較大劑量的腎上腺素,高級(jí)心肺復(fù)蘇 抗心律失常藥,在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟停患者中，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率 胺碘酮的此種作用好于利多卡因 但現(xiàn)在還沒(méi)有改善出院存活率的證據(jù) 在無(wú)脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律,23次電擊除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，即刻用胺碘酮300 mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋?zhuān)焖偻谱?，然后再次除?如仍無(wú)效可于10 15 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg） 每日總量可達(dá)2g 注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫,高級(jí)心肺復(fù)蘇 抗心律失常藥,關(guān)于用藥的幾個(gè)問(wèn)題-2,異丙腎上腺素：不提倡用（無(wú)證明其有效性） 阿托品：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心臟停搏，和緩慢的無(wú)脈性電活動(dòng)。每次0.5mg，總量不宜超過(guò)3mg 利多卡因：仍可用于室顫和室速，但建議不用于急性心梗后的室性心律失常的預(yù)防，因可導(dǎo)致心臟停搏,關(guān)于用藥的幾個(gè)問(wèn)題-3,碳酸氫鈉：對(duì)于大多數(shù)心臟停搏動(dòng)的病人不使用或 不常規(guī)使用 早期以呼酸為主，高鈉、高滲、CO2，動(dòng)脈系統(tǒng)堿中毒細(xì)胞內(nèi)及腦內(nèi)酸中毒CPR成功率 一般CPR前十分鐘內(nèi)不用，有“代酸”且在有效通氣的前提下用 原則：宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快,關(guān)于用藥的幾個(gè)問(wèn)題-4,呼吸興奮劑：對(duì)于呼吸心跳停止者無(wú)益，只有在自主呼吸功能恢復(fù)后，為提高呼吸中樞的興奮性才可用 脫水劑：盲目應(yīng)用可造成“大入大出”，無(wú)益處,輸液及用藥途徑,心內(nèi)注射：廢棄 靜脈給藥：外周靜脈（最好腰以上靜脈）、中心靜脈和PICC，推注（首選） 氣管內(nèi)給藥：在無(wú)法建立靜脈通道的情況下應(yīng)用 輸液：CPR期間，不使用含葡萄糖的溶液。因?yàn)槿樗嵩黾?，還有“胰島素抵抗”效應(yīng)。宜用生理鹽水,Anatomical Aspects,A. Carotis Communis,Arteria Subclavia,氣 管 插 管,濕化器,呼 吸 機(jī),心肺復(fù)蘇的結(jié)果,失敗 搶救成功，原發(fā)病治愈，迅速康復(fù)。 呼吸心跳恢復(fù)，但出現(xiàn)了緩慢性或快速性心律失常，需要進(jìn)一步治療,心肺復(fù)蘇術(shù),長(zhǎng)期生命支持prolonged life support,PLS 保持通氣，維持充分氧供：必要時(shí)做氣管切開(kāi) 維持血壓：補(bǔ)充足夠血容量 ,使用血管活性藥物 糾正酸中毒 維持水、電解質(zhì)平衡 鎮(zhèn)靜、抗癲癇,長(zhǎng)期生命支持,腦復(fù)蘇及功能維護(hù)： 心臟驟停后，腦組織急性缺血必然導(dǎo)致缺氧性腦損傷，其嚴(yán)重程度與心臟驟停的時(shí)間密切相關(guān)。部分患者雖然獲心肺復(fù)蘇成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴(yán)重后遺癥。因此，腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴(lài)于腦灌注壓（平均動(dòng)脈壓、與顱內(nèi)壓之差值）。所以通過(guò)維持平均動(dòng)脈壓，降低顱內(nèi)壓，以提高腦灌注壓尤為重要,腦復(fù)蘇及功能維護(hù) 主要措施：,保持穩(wěn)定的循環(huán)、呼吸功能和酸堿平衡 降溫（尤其頭部），一般以32為宜，不能低31，可以用物理降溫或加用冬眠藥。降溫宜盡早實(shí)施。降至32時(shí)，腦代謝降低50%，顱內(nèi)壓下降27%。 脫水：用20%甘露醇，甘油糖果，或25%山梨醇、30%尿素，加激素、速尿。 防治抽搐:可用冬眠藥，醒腦靜。 糾正缺氧:必要時(shí)高壓氧治療（宜盡早進(jìn)行） CRRT的應(yīng)用,腦復(fù)蘇及功能維護(hù),腦復(fù)蘇有效的體征： 瞳孔小縮是腦復(fù)蘇有效的最有價(jià)值和敏感的