骨科病例回顧PPT參考課件.ppt

病 例 回 顧,1,基本信息,李XX,女性，73歲，農(nóng)民，已婚 主訴：摔傷致左髖部疼痛、腫脹、活動受限20天。 現(xiàn)病史：患者20天前騎三輪車時不慎摔傷，當(dāng)即出現(xiàn)左髖部劇烈疼痛、活動受限，逐漸腫脹，即刻送至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治，拍X線片示左股骨粗隆間骨折，給予制動休息、靜脈輸液等治療，患者回家休養(yǎng)，臥床期間癥狀不見好轉(zhuǎn)，7天前發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛加劇，遂為求進一步治療入我院就診。,基本信息,2,基本信息,既往史：腦梗塞病史多年，常年口服“阿司匹林”等藥物治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無腦梗塞后遺癥表現(xiàn)。無“高血壓、糖尿病”史，無“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，無手術(shù)、外傷及輸血史，無藥物及食物過敏史。 個人史：生于原籍，久居河北，無煙酒等特殊不良嗜好。,基本信息,3,入院情況,神志清、精神緊張，被動體位。 血壓：165/95mmHg 心率：78次/分 體溫：36.8，心肺腹未見異常。 ?？撇轶w：左髖部稍腫脹，左下肢呈短縮、外旋畸形，左髖外側(cè)可及壓痛，左下肢縱向叩擊痛明顯，左下肢自股骨中段以遠肢體腫脹顯著，局部皮膚顏色發(fā)紅，皮溫較健側(cè)高，可及廣泛性壓痛，左踝關(guān)節(jié)及足趾活動良好，左下肢皮膚感覺正常存在，左側(cè)脛后動脈及足背動脈搏動較健側(cè)減弱。,入院情況,4,左髖關(guān)節(jié)正位片,左股骨粗隆間骨折，斷成角明顯。（圖）,輔助檢查1,5,心電圖,1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。,輔助檢查3,6,輔助檢查3,血常規(guī),7,生化系列,輔助檢查4,8,血凝分析,輔助檢查5,9,血氣、凝血,輔助檢查6,下肢血管彩超顯示： 左側(cè)下肢靜脈血栓 形成（左側(cè)股總靜 脈、股淺靜脈、股 深靜脈、腘靜脈及 大隱靜脈可見實性 回聲）,10,左膝以下腫脹顯著,11,入院初步診斷,1.左股骨粗隆間骨折 2.骨質(zhì)疏松癥 3.左下肢靜脈血栓形成 4.腦梗塞,入院初步診斷,12,入院處理及完善術(shù)前檢查,入院治療： 骨科I 級護理 多參數(shù)心電監(jiān)護、低流量吸氧、監(jiān)測血壓 左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引 給予低分子肝素（根據(jù)公斤體重）： 4100單位 皮下注 射 2/日 丹紅注射20ml*2,靜點2/日。 囑患者床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落,處理及完善,13,入院處理及完善術(shù)前檢查,完善相關(guān)檢查： 血氣分析： PH 7.43 PO2 97mmHg PCO2 40mmHg 心臟彩超：1.左室舒張功能減低；2.二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。,處理及完善,14,患者VTE的風(fēng)險評估,骨折部位及手術(shù)類型 左股骨粗隆間骨折、擬行內(nèi)固定手術(shù)治療。 高齡（73歲），既往腦梗塞病史，臥床時間較長（1周以上），左下肢制動。 危險程度分級：極高危,15,治療方案,首選手術(shù)治療：主要有切開復(fù)位DSH內(nèi)固定和閉合復(fù)位PFN-a髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。DSH固定有固定牢靠、動力加壓的優(yōu)點，能有效的對抗內(nèi)翻應(yīng)力和股骨干的軸向壓力，有良好的抗彎力及強大的承重能力，其不足之處是抗旋轉(zhuǎn)能力差、手術(shù)創(chuàng)傷偏大；而PFN-a為髓內(nèi)固定，創(chuàng)傷小，更適合于高齡體弱患者。,治療方案,16,治療方案,抗血栓治療：藥物抗凝治療為主?？紤]患者高齡，擬行閉合復(fù)位PFN-a內(nèi)固定術(shù)，在術(shù)中及術(shù)后，特別是術(shù)中擴髓過程中發(fā)生血栓脫落引發(fā)肺栓塞的風(fēng)險極高。應(yīng)預(yù)防性使用下腔靜脈濾器，必要時可同時給予溶栓治療 ，但溶栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血。,治療方案,17,病情交代與溝通,向患者家屬詳述各種治療方案的優(yōu)缺點及手術(shù)風(fēng)險，患者家屬要求放置臨時濾器，拒絕溶栓治療。行左股骨粗隆間骨折PFN-a內(nèi)固定手術(shù)治療。,18,濾器植入,經(jīng)左側(cè)股靜脈放置臨時濾器于下腔靜脈，遠端約平腰3椎體水平 臨時濾器在體內(nèi)留置的時間為2640 d,入院后第3天,19,抗凝策略,低分子肝素4100單位 皮下注射2/日。 行下腔靜脈濾器植入術(shù)前12小時停藥，并于術(shù)后12小時給予皮下注射1/日。,20,術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉方式：全身麻醉 手術(shù)方式：左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFN-a內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)前血壓：140/70mmHg 心率：70次/分 備懸浮紅細胞800ml+冰凍血漿400ml。 術(shù)前30min靜點抗生素。,術(shù)前準(zhǔn)備,21,手 術(shù),在全身麻醉下行左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFN-a內(nèi)固定術(shù)。 手術(shù)時間：1小時35分鐘 術(shù)中出血：450ml 補液：3200ml，術(shù)中輸血800ml，血漿200ml，輸血后無不良反應(yīng) 術(shù)后血壓：110/75mmHg,手術(shù)過程,22,術(shù)后第1天,術(shù)后治療： 1.抗感染：頭孢孟多2.0，靜點2/日（術(shù)后第2天停藥） 2.抗凝：低分子肝素4100u，皮下注射1/日，（術(shù) 后12小時應(yīng)用） 3.消腫：七葉皂苷20mg，靜點1/日 4.活血：丹紅注射20ml*2,靜點2/日 5.預(yù)防消化道出血：蘭索拉唑30mg,靜點1/日,第1天,23,術(shù)后第1天,術(shù)后護理: 1.抬高患肢,臥床休息，患肢抬高略超過心臟水平，促進血液回流，并減輕下肢靜脈內(nèi)壓力。 2.注意患肢溫度、皮膚顏色及腫脹程度。每日記錄患肢周徑，并與健側(cè)相比較。 3.飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流,第一天,24,術(shù)后第3天,鼓勵患者進行踝及足趾的主動屈伸活動，適當(dāng)按摩小腿肌肉，囑患者并多作深呼吸及咳嗽動作。 治療：抗凝、活血、消腫治療（丹紅+LMWH+七葉皂苷）。,第3天,25,術(shù)后第7天,復(fù)查下肢血管彩超，左側(cè)下肢靜脈血栓同前，周邊可見血流信號和側(cè)枝開放。 復(fù)查D-二聚體變化水平，由2.11mg/L 降0.63mg/L。 查體見：左下肢腫脹明顯減輕，皮溫正常，皮膚顏色變淡，患肢周徑長度較健側(cè)1cm。 治療：活血、抗凝治療（丹紅+LMWH）。,第7天,26,逐 漸 恢 復(fù),患者病情逐漸恢復(fù)，各項生命體征平穩(wěn)。 術(shù)后第十四天：順利出院！ 出院囑托： 1.左足穿防旋鞋，禁止盤腿、患側(cè)側(cè)臥及下肢負重； 2.繼續(xù)抗凝治療至術(shù)后35天（ LMWH皮下注射1/日）； 3. 一個月后取出臨時濾器。,逐漸恢復(fù),27,總結(jié),本例患者入院后經(jīng)相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)DVT，在治療過程中嚴格按照“指南”進行血栓風(fēng)險評估并進行抗血栓治療，治療原則無誤，方法選用得當(dāng)，療效顯著。,28,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT 發(fā)生率,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,29,藥物預(yù)防,抗凝：低分子肝素（LMWH） 活血：丹紅注射液,30,低分子肝素（LMWH）,根據(jù)體重調(diào)整劑量 皮下注射使用方便 嚴重出血并發(fā)癥少 較安全 一般無需常規(guī)監(jiān)測 對已經(jīng)形成的血栓治療作用不顯著，但能防止血栓繼續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)支循環(huán)的開放爭取條件。,31,丹紅注射液, 顯著改善微循環(huán)，加強局部供血 多途徑抗凝溶栓，預(yù)防血栓形成，促進血栓溶解 加速軟組織損傷修復(fù)，消腫止痛 顯著升高血清骨源性堿