消化道出血q

消化道出血 gastrointestinal bleeding 消化內(nèi)科,定 義,消化道出血是指從食管到肛門(mén)之間消化道的出血，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的病癥。輕者可無(wú)癥狀，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑便或血便等，伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴(yán)重者危及生命。,部位及病因,部位： 屈氏韌帶以近的消化道出血稱上消化道出血，屈氏韌帶至回盲部出血為中消化道出血，回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血稱下消化道出血。,病 因,一、上消化道出血： 消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛性出血性胃炎和胃癌是上消化道出血最常見(jiàn)的四大病因。（必考）,其他： 1、食管疾?。菏彻苜S門(mén)粘膜撕裂，食管癌，食管損傷，食管炎，食管憩室炎，主動(dòng)脈瘤破入食管等。 2、胃十二指腸疾?。合⑷?，恒徑動(dòng)脈破裂（Dieulafoy病變），胃間質(zhì)瘤，門(mén)脈高壓性胃病、血管瘤、異物或放射性損傷，吻合口潰瘍，十二指腸憩室、促胃泌素瘤等。 3、膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)病，膽囊或膽管癌，膽道術(shù)后損傷，肝癌、肝膿腫、肝血管瘤破入膽道。 4、胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)十二指腸潰破。,病 因,二、中消化道出血： 腸血管畸形、克羅恩病、腸憩室、鉤蟲(chóng)感染、各種良惡性腫瘤、缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞、腸套疊及放射性腸炎。 三、下消化道出血： 痔瘡、肛裂最常見(jiàn)，其他如腸息肉，結(jié)腸癌，靜脈曲張、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、炎癥性腸病、腸道憩室、血管病變、腸套疊。 四、全身性疾?。?1、血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜等。2、血液病：血友病等。3、其他：尿毒癥，流行性出血熱等。,病 因,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和出血速度，與患者的年齡及循環(huán)功能的代償能力有關(guān)。 一、嘔血與黑糞 均有黑糞，幽門(mén)以上出血者常伴有嘔血； 嘔血為咖啡渣樣，是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白； 糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，出血量每日在50ml以上時(shí)即出現(xiàn)黑糞。 二、血便和暗紅色便 多為中下消化道出血的表現(xiàn)，一般不伴嘔血，上消化道出血量大時(shí)可表現(xiàn)為暗紅色便甚至鮮紅色便。,三、失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性暈厥；體檢可見(jiàn)皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降，少尿或無(wú)尿；嚴(yán)重出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙。 四、貧血和血象變化 急性大出血后均有失血性貧血，早期，血常規(guī)可無(wú)變化，一般3-4h出現(xiàn)HB下降，24-72h稀釋達(dá)最大限度。與出血前貧血基礎(chǔ)及補(bǔ)液速度有關(guān)。 急性出血為正細(xì)胞正色素貧血，出血后骨髓代償性增生，可出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血為小細(xì)胞低色素性貧血。出血24h后網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血停止后降至正常。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),五、發(fā)熱 出血后24h出現(xiàn)，一般為低、中度熱，不超過(guò)38.5，3-5d。 六、氮質(zhì)血癥 出血后，大量蛋白質(zhì)產(chǎn)物進(jìn)入腸道被吸收使血中尿素氮濃度升高。一般不超過(guò)14.3mmol/L，24-48h達(dá)高峰，3-4d降至正常。,診斷和鑒別診斷,根據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室改變，可作出上消化道出血的診斷。,需排除：,1、咯血：來(lái)源于肺。 2、口、鼻、咽喉部出血。 3、食物或藥物引起的黑便：動(dòng)物血、碳粉、鉍劑等。,在臨床診斷中需注意以下幾點(diǎn)： 一、出血程度 每日出血在5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性； 每日出血超過(guò)50ml出現(xiàn)黑糞； 胃內(nèi)積血250500ml以上可一起嘔血； 一次出血400ml可不出現(xiàn)全身癥狀。 400ml，出血頭暈、心悸、乏力。 短時(shí)間內(nèi)1000ml或體重的20%，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。,診斷和鑒別診斷,一、體位性低血壓提示早期循環(huán)容量不足： 由平臥位改為坐位時(shí)，血壓下降幅度15-20mmHg，心率增快10次/分，當(dāng)如收縮壓120次/分，伴有面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清，則表明有嚴(yán)重大出血導(dǎo)致的休克。,診斷和鑒別診斷,二、判斷是否繼續(xù)出血（常考） 有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血： 嘔血頻繁、血色轉(zhuǎn)為鮮紅，黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)； 雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動(dòng)，或雖經(jīng)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化者； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 在補(bǔ)液與尿量足夠、腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù)或再次升高。,診斷和鑒別診斷,三、判斷出血原因、部位 1.病史與體征 消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕； 急性胃粘膜病變者常有服用NSAID類藥物、酗酒等應(yīng)激狀態(tài)； 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史； 劇烈嘔吐后嘔血、黑糞應(yīng)考慮賁門(mén)黏膜撕裂癥。,診斷和鑒別診斷,2.實(shí)驗(yàn)室檢查 上消化道出血612小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；出血25小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，止血后23天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾亢，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。 糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。 肝功能試驗(yàn)異常有助于肝硬化的診斷。 血膽紅素定量增高，應(yīng)考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹部腫瘤。,診斷和鑒別診斷,3.胃腸鏡檢查 診斷上消化道出血病因和部位的首選方法 多主張?jiān)诔鲅?448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃腸鏡檢查 可取活組織行病理學(xué)檢查 可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療,診斷和鑒別診斷,診斷和鑒別診斷,4、膠囊內(nèi)鏡: 十二指腸降段以遠(yuǎn)的小腸出血稱不明原因的消化道出血（OGIB),膠囊內(nèi)鏡，無(wú)痛，方便，安全，可明確，但不能活檢及治療。陽(yáng)性率60-70%。 小腸鏡，全麻，口側(cè)，肛側(cè)，可活檢，治療，但費(fèi)用昂貴，痛苦大。,5.X線鋇餐檢查 有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者可作該檢查。 檢查最好在出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。 氣鋇雙重造影可觀察黏膜相，可發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變。,診斷和鑒別診斷,6.選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位（特別是胃內(nèi)有大量血塊時(shí)），選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管影像，對(duì)急診手術(shù)前定位診斷很有意義。 7、手術(shù)探查：不明原因，持續(xù)大出血危及生命，必須手術(shù)探查。術(shù)中內(nèi)鏡。,診斷和鑒別診斷,預(yù) 后,早期識(shí)別，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及積極治療，是治療重點(diǎn)，但下列情況死亡率極高： 1、高齡65歲 2、合并嚴(yán)重疾病，心肺功能不全，腦血管意外 3、本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血 4、食管胃底靜脈曲張破裂出血版肝衰竭 5、消化性潰瘍Forrest分級(jí)Ia。,治 療,一、一般治療 應(yīng)平臥位休息，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧，禁食。 隨時(shí)觀察嘔血、黑糞情況；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量變化及神志改變等生命體征；定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容。,二、積極補(bǔ)充血容量 立即查血型和配血，盡快補(bǔ)充血容量。 在配血過(guò)程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。 老年患者特別心肺功能不全者，注意補(bǔ)液過(guò)量引起肺水腫。,治 療,緊急輸血指征（濃縮紅細(xì)胞）： 收縮壓小于90mmHg（或比基礎(chǔ)血壓下降30mmHg）； 心率大于120次/min和； 血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞比容低于25%。 輸血后以HB大于70g/L為宜。,治 療,三、止血措施 （一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 1.藥物止血 特利加壓素 主要用于門(mén)靜脈高壓所致出血，靜脈給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門(mén)靜脈血流量和壓力。 生長(zhǎng)抑素，奧曲肽 直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少。 H2RA和PPI 對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血療效較好。,治 療,2.三強(qiáng)二囊管壓迫止血 主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用于藥物不能控制出血者的應(yīng)急搶救，以贏得時(shí)間準(zhǔn)備其他更有效的措施。持續(xù)壓迫總時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)。,治 療,3.內(nèi)鏡治療 硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。 藥物（必要時(shí)加氣囊壓迫）聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一。 4.外科手術(shù)或TIPS 上消化道大出血經(jīng)上述方法治療無(wú)效，可行緊急手術(shù)治療或TIPS治療。,治 療,（二）非曲張靜脈上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI 抑制胃酸分泌可提高胃內(nèi)pH值，具有止血作用。 2.內(nèi)鏡治療 熱探頭、高頻電灼、激光、微波、注射療法和上止血夾等。,治 療,3. 手術(shù)治療 大出血經(jīng)內(nèi)科積極治療無(wú)效，危及患者生命者，需緊急手術(shù)治療。 出血原因不同，手術(shù)指征也不同。 4介入治療 選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。,