膿毒血癥指南ppt醫(yī)學(xué)課件.ppt

拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) 國際膿毒癥和感染性休克指南,1,摘 要,目的：對(duì)“2012版膿毒癥和感染性休克指南”進(jìn)行更新 結(jié)果：專家組提出了93條關(guān)于膿毒癥和感染性休克早期管理及復(fù)蘇的推薦意見。強(qiáng)烈推薦32條，推薦級(jí)別較弱39條，最佳實(shí)踐陳述18條。有四個(gè)問題沒有提供推薦意見。 強(qiáng)推薦用“推薦”表達(dá)，弱推薦用“建議”表達(dá)，最佳實(shí)踐陳述(BPSs),旨在為臨床醫(yī)生診治成人膿毒癥和感染性休克提供指導(dǎo)，在患者存在個(gè)體化臨床差異時(shí)，指南推薦意見不能取代臨床醫(yī)生的決策能力。,2,SIRS診斷 (systemic inflammatory response syndrome ),體溫38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白細(xì)胞計(jì)數(shù)12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)10% 具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRS,3,Sepsis定義,1991年,Sepsis 1.0 =SIRS(2項(xiàng))+感染,2001年,器官功能障礙的指標(biāo),2016年,感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)的危及生命的器官功能障礙,嚴(yán)重膿毒血癥,膿毒性休克,Sepsis 2.0,Sepsis 3.0,4,Sepsis-3新定義,感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。 感染性休克是指膿毒癥伴循環(huán)及細(xì)胞/代謝功能障礙。,5,Sepsis新定義,Sepsis=感染+SOFA急性改變2分 對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0,6,Sepsis新定義,Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相當(dāng)于既往嚴(yán)重膿毒血癥； 嚴(yán)重膿毒血癥（severe sepsis） 新定義已被sepsis代替 膿毒性休克（Septic shock） 補(bǔ)液無法糾正的低血壓及Lac2mmol/L,7,Sepsis新定義,qSOFA （quik SOFA） 是指在床邊識(shí)別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內(nèi)死亡的患者 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率22次/min; 意識(shí)改變; 收縮壓100mmHg,8,Sepsis新定義,診斷流程圖,9,A.早期復(fù)蘇,1.膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇。 2.推薦第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注 （強(qiáng)推薦）。 3.推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇（BPS） 包括生理學(xué)指標(biāo)（心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標(biāo)）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例如心功能評(píng)估）以確定休克的類型(BPS)。,10,A.早期復(fù)蘇,5.建議使用可用的動(dòng)態(tài)指標(biāo)來預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性比使用靜態(tài)指標(biāo)好（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 單獨(dú)使用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇不再是合適的；動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、補(bǔ)液試驗(yàn)進(jìn)行每搏量測(cè)量，或者機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓的變化引起收縮壓、脈壓或每博量的變化。 6.對(duì)需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動(dòng)脈壓初始目標(biāo)為65mmHg（強(qiáng)推薦）。 更高的目標(biāo)MAP可提高心臟指數(shù)，但是不改變腎臟功能，動(dòng)脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標(biāo)值65mmHg比更高的MAP目標(biāo)值更有益 7.乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo)，建議通過使乳酸正?；瘉碇笇?dǎo)復(fù)蘇（弱推薦）。 有中等證據(jù)證實(shí)使用早期乳酸清除率能減少病死率。,11,B.早期膿毒癥篩查與診療優(yōu)化,推薦采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高?；颊叩脑缙诤Y查（BPS） 診療優(yōu)化需要方案、執(zhí)行力、目標(biāo)、數(shù)據(jù)收集、持續(xù)反饋及改進(jìn)，以及各學(xué)科的協(xié)同（包括醫(yī)護(hù)、藥師、呼吸治療師、管理者等） 集束化方案的實(shí)施是優(yōu)化管理的基石。,12,C.診斷,推薦對(duì)疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當(dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng)，且不能延誤抗生素治療（BPS） 所有可疑感染源均要留取培養(yǎng)，包括血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物等 研究顯示連續(xù)留取血培養(yǎng)以及體溫峰值時(shí)留取血培養(yǎng)并不能提高分離率。 如果當(dāng)下無法獲取標(biāo)本，抗生素的及時(shí)應(yīng)用更為重要,13,D. 抗生素治療,1.推薦在識(shí)別膿毒癥及感染性休克1小時(shí)內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素（1B） 盡快完成血培養(yǎng)及其他標(biāo)本留取，優(yōu)化用藥順序，關(guān)鍵抗生素同時(shí)給藥，改善供應(yīng)鏈，及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及藥房合作。 2.推薦對(duì)膿毒癥或感染性休克患者經(jīng)驗(yàn)性使用一種或幾種抗生素廣譜治療，以覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌和有可能的真菌或病毒）（強(qiáng)推薦） 3.一旦確定病原體及藥敏結(jié)果和/或臨床體征充分改善，需要將經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療轉(zhuǎn)變?yōu)檎V的針對(duì)性治療（BPS） 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇取決于與患者既往病史、臨床狀態(tài)和當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)特點(diǎn)有關(guān)的很多復(fù)雜問題。,14,D. 抗生素治療,由于高死亡率與不恰當(dāng)?shù)钠鹗伎股刂委熡嘘P(guān)，故經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案寧可過度治療。 恰當(dāng)?shù)目股刂委煼桨感枰仨毧紤]很多的因素，包括： 感染的解剖學(xué)位置，考慮典型病原譜和某個(gè)抗菌藥物滲透到該感染部位的能力。 社區(qū)、醫(yī)院甚至醫(yī)院病房的流行病原體。 流行病原體的耐藥譜 存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒細(xì)胞減少癥，脾切除術(shù)，未控制的HIV感染，獲得性或先天的免疫球蛋白、補(bǔ)體或白細(xì)胞功能或數(shù)量的缺乏。 年齡和患者合并癥，包括慢性疾?。ɡ缣悄虿。┖吐云鞴俟δ苷系K（例如肝或腎衰竭），存在損害感染防御機(jī)制的侵入性裝置（例如中心靜脈導(dǎo)管或尿管）。,15,D. 抗生素治療,在確定病原體的情況下，對(duì)于多數(shù)的嚴(yán)重感染都應(yīng)該降級(jí)為窄譜有效的抗生素。 推薦合理的抗生素降階梯治療建立在充分臨床改善的基礎(chǔ)上，即便培養(yǎng)是陰性的。 當(dāng)不存在感染時(shí)，抗生素治療應(yīng)當(dāng)及時(shí)中止來減少患者發(fā)展為抗生素耐藥病原體感染或發(fā)展為藥物相關(guān)的副反應(yīng)的可能。,16,D. 抗生素治療,4. 不推薦對(duì)于非感染原因所致的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（例如，重癥胰腺炎、燒傷）患者持續(xù)性全身預(yù)防性使用抗菌藥物治療（BPS） 如果非感染所致的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的患者，高度懷疑并發(fā)膿毒癥或感染性休克，提示可以行抗菌藥物治療 5.優(yōu)化抗菌藥物的給藥策略需基于公認(rèn)的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)原理以及每種藥物的特性（BPS）。 肝腎功能障礙的發(fā)生率增加、不可識(shí)別的免疫功能障礙的發(fā)生率較高和耐藥菌感染的易感性較高 積極的液體復(fù)蘇導(dǎo)致細(xì)胞外容積迅速擴(kuò)張，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物而言分布容積增加了 氨基糖甙類和氟喹諾酮類抗生素最佳給藥策略涉及優(yōu)化藥物血漿峰濃度；對(duì)于-內(nèi)酰胺類抗菌藥，T MIC更重要,17,D. 抗生素治療,6. 建議對(duì)感染性休克患者早期進(jìn)行針對(duì)最可能的細(xì)菌病原體的經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類的抗菌藥物）（弱推薦） 7.對(duì)于多數(shù)其他類型的嚴(yán)重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，不建議常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合用藥（弱推薦） 8.不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細(xì)胞減少的膿毒血癥菌血癥常規(guī)治療（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 強(qiáng)調(diào)反對(duì)對(duì)單一病原菌導(dǎo)致的任何形式中性粒細(xì)胞減少的感染進(jìn)行聯(lián)合用藥，但不排除應(yīng)用以擴(kuò)大抗菌治療譜為目的多藥治療,18,D. 抗生素治療,9.如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和/或感染緩解的證據(jù)時(shí)，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。 降階梯基于：（a）臨床情況改善（休克緩解、升壓藥需求降低等）；（b）由生物標(biāo)志物提示的感染緩解（特別是降鈣素）；（c）相 對(duì)固定的聯(lián)合用藥時(shí)間。 10.建議大多數(shù)膿毒癥或感染性休克相關(guān)的嚴(yán)重感染的抗生素療程為7-10天。（弱推薦）。 11. 建議對(duì)臨床治療反應(yīng)慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者延長治療療程（弱推薦）。 12. 建議對(duì)于某些患者短時(shí)程治療療程，尤其經(jīng)解除感染灶后臨床癥狀迅速改善的腹腔感染、泌尿系膿毒癥和非復(fù)雜性腎盂腎炎（弱推薦）。,19,D. 抗生素治療,治療時(shí)間應(yīng)該考慮宿主因素，特別是其免疫狀態(tài)。 至少需要到其中性粒細(xì)胞恢復(fù)。 非復(fù)雜性金葡菌菌血癥至少需要14天的治療，而作為血管內(nèi)感染的復(fù)雜性菌血癥，其治療需要6周 念珠菌血癥（不管是否與導(dǎo)管相關(guān)）和深部念珠菌感染患者，無論是否與膿毒癥相關(guān)，需要更長時(shí)間的抗生素治療。對(duì)所用抗生素敏感性低的高度耐藥革蘭氏陰性菌患者，其病原體清除速度較慢，也需要延長抗生素治療時(shí)間。 感染的性質(zhì)和部位也會(huì)影響治療療程:較大的膿腫和骨髓炎需要更長時(shí)間的治療 推薦進(jìn)行每日評(píng)估是否可行抗生素降階梯治療。,20,D. 抗生素治療,14.建議測(cè)量PCT水平，以縮短抗生素治療療程（弱推薦） 15.建議監(jiān)測(cè)PCT水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據(jù)有限患者的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（弱推薦） 使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時(shí)間和每日的抗生素劑量 PCT和所有其他生物標(biāo)志物只能對(duì)臨床評(píng)估提供支持和補(bǔ)充，絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任何生物標(biāo)志物的變化，來決定抗生素治療的啟動(dòng)、調(diào)整或者撤除。,21,E.感染源的控制,1. 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預(yù)。（BPS） 2. 推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（BPS） 感染源的控制原則包括快速識(shí)別具體感染部位和確定針對(duì)感染源的治療措施( 特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在的感染植入物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源)。 在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標(biāo)時(shí)間點(diǎn)定在診斷后6-12小時(shí)以內(nèi),22,F.液體治療,1. 推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液治療。（BPS） 已有證據(jù)表明在ICU期間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評(píng)估確定患者對(duì)容量有反應(yīng)性的情況下經(jīng)過初始復(fù)蘇之后繼續(xù)給患者輸液。 2. 推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴(kuò)容治療中選用晶體液。（強(qiáng)推薦） 建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇液。（弱推薦） 與限氯的補(bǔ)液策略相比，接受不限氯補(bǔ)液策略的患者發(fā)生AKI和需要RRT的機(jī)率明顯升高。 強(qiáng)烈反對(duì)在膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇中使用羥乙基淀粉。 對(duì)明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。,23,G血管活性藥物,1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強(qiáng)推薦） 2.建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達(dá)到目標(biāo)MAP。 輸注腎上腺素可能對(duì)于內(nèi)臟循環(huán)有害，而且引起高乳酸血癥； 不推薦應(yīng)用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對(duì)非正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時(shí)候使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。 對(duì)于臨床預(yù)后的影響并不確定，應(yīng)限制去氧腎上腺素的使用 3.建議僅對(duì)特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低以及絕對(duì)或者相對(duì)心動(dòng)過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。,24,G血管活性藥物,4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦）。 5.建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦）。 6.只要條件允許，建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動(dòng)脈置管并連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（弱推薦）,25,H.糖皮質(zhì)激素,如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實(shí)現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥 副作用的發(fā)生率,26,I.血液制品,1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至7.0 g/dL時(shí)才輸注RBC。（強(qiáng)推薦） 2、不推薦使用促紅細(xì)胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血（強(qiáng)推薦） 促紅細(xì)胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān) 3、 不建議在沒有出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)使用新鮮冰凍血漿來糾正凝血異常（弱推薦）。 4、建議無明顯出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于10,000/mm3(10 109/L)，有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于 20,000/mm3 (20 109/L)時(shí)預(yù)防性輸注血小板。伴活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達(dá)到更高的血小板水平( 50,000/mm3 50 109/L) (弱推薦)。,27,J.免疫球蛋白,不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦）。 來自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示使用多克隆IVIg無法獲益,28,K.血液凈化,對(duì)于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。,29,L.抗凝劑,不推薦對(duì)膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。 在2004和2008年版指南中推薦過的重組活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未證實(shí)可使感染性休克成人患者受益，目前已退市,30,M.機(jī)械通氣,1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)測(cè)體重（PBW），而不是12ml/kg（強(qiáng)推薦） 2.推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS成人患者平臺(tái)壓高限目標(biāo)設(shè)置為30cmH2O（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 當(dāng)潮氣量已達(dá)到6ml/kg的水平而平臺(tái)壓仍超過30cmH2O，應(yīng)當(dāng)將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應(yīng)增加呼吸頻率（最大不超過35次/分） 在遵循肺保護(hù)的原則下，沒有哪種單一的通氣模式（壓力控制，容量控制）優(yōu)于其他模式,31,M.機(jī)械通氣,3. 建議對(duì)于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推薦） 高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非輕度ARDS患者的病死率 4.建議對(duì)膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復(fù)張手法。（弱推薦） 5. 推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值 150，可進(jìn)行俯臥位通氣（強(qiáng)推薦） 6. 對(duì)于膿毒癥所致的成人ARDS患者，不推薦實(shí)施高頻振蕩通氣（HFOV）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 7.對(duì)于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)，無相關(guān)推薦。,32,M.機(jī)械通氣,8.對(duì)于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2150 mm Hg，建議神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)的使用不超過48h（弱推薦） 9.推薦對(duì)無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS 患者，采用保守性的液體管理策略（強(qiáng)推薦） 保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實(shí)施 10.不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用-2受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致ARDS（強(qiáng)推薦） 11.不推薦對(duì)膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）,33,M.機(jī)械通氣,12 . 建議對(duì)膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機(jī)械通氣(而非大潮氣量) (低推薦，低證據(jù)質(zhì)量) 13. 推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高 30 - 45 度之間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生 VAP (強(qiáng)推薦) 14. 當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估脫機(jī)可能性(強(qiáng)推薦) 15. 推薦對(duì)可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機(jī)流程(強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量),34,N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,推薦對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, 并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS) 單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑，這在一個(gè)單中心試驗(yàn)中被證實(shí)對(duì)絕大多數(shù)機(jī)械通氣患者來說是可行的，并且可以使患者更快的脫離呼吸機(jī)。,35,O.控制血糖,1.推薦對(duì)ICU的膿毒癥患者,當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dL時(shí)啟用胰島素治療, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目標(biāo)為180mg/dL（強(qiáng)推薦） 血糖控制在140-180 mg/dL之間為目標(biāo) 2.推薦每1-2h監(jiān)測(cè)一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4h一測(cè)（BPS）。 3.推薦謹(jǐn)慎解讀床旁檢測(cè)的毛細(xì)血管血的血糖水平，因?yàn)檫@種監(jiān)測(cè)可能不能夠準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈或血漿的血糖水平（BPS）。 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x和應(yīng)用動(dòng)脈血測(cè)定的血糖水平明顯高于應(yīng)用毛細(xì)血管血的血糖水平 4. 如果患者有動(dòng)脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血而不是毛細(xì)血管血（弱推薦）,36,P.腎臟替代治療（RRT）,1.建議對(duì)伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）或間歇腎臟替代治療（IRRT）（弱推薦）。 2. 建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實(shí)現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。 3. 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者（弱推薦）。,37,Q.碳酸氫鹽治療,對(duì)于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且 pH 7.15 的患者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少對(duì)縮血管藥物的使用（弱推薦）,38,R.靜脈血栓的預(yù)防,1.推薦在無禁忌情況下使用藥物 普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。 使用縮血管藥物，是ICU繼發(fā)性DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 2.推薦在無低分子肝素（LMWH）使用禁忌時(shí)，使用低分子肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦）。 接受LMWH的患者發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）的幾率可大幅 降低;建議對(duì)腎功能障礙的患者使用LMWH需要謹(jǐn)慎 3.建議在可行情況下，使用藥物與機(jī)械聯(lián)合進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（弱推薦）。 4.當(dāng)藥物預(yù)防靜脈血栓有禁忌時(shí)，建議使用機(jī)械預(yù)防（弱推薦）。,39,S.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,1. 推薦對(duì)于有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥或感染性休克患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦） 2.建議使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻滯劑（H2RAs）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（弱推薦） 3. 不推薦對(duì)于沒有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（BPS）,40,T.營養(yǎng),不推薦對(duì)有腸內(nèi)營養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進(jìn)行早期單獨(dú)腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)，而是啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 (強(qiáng)推薦) 不推薦對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最初7天內(nèi)單獨(dú)腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)（而是開始靜脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營養(yǎng)耐受）。 (強(qiáng)推薦) 目前的證據(jù)不支持對(duì)存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥或腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者在最初7天內(nèi)啟動(dòng)早期腸外營養(yǎng) 對(duì)于營養(yǎng)不良患者，不能予腸