胸腔積液鑒別診斷.ppt

胸腔積液的鑒別診斷,2005.5,2,概念,胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，液體總量小于15ml。當(dāng)全身或局部病變導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過緩，胸腔中液體大為增加，臨床出現(xiàn)胸腔積液（胸液）。,3,胸腔積液轉(zhuǎn)運新機制示意圖,4,胸腔積液的發(fā)生機制,壁層胸膜毛細(xì)血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)，隨后進入胸膜腔。大部胸液（75%）通過壁層胸膜淋巴管引流。,5,胸腔積液的發(fā)生機制,胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而淋巴管引流量則在肺底區(qū)域最大。由于其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內(nèi)循環(huán)。,6,胸腔積液的發(fā)生機制,當(dāng)各種原因使液體濾過速度超過淋巴管最大的引流量時即出現(xiàn)胸腔積液。,7,胸腔積液的發(fā)生機制,1 微循環(huán)靜水壓增高 充血性心力衰竭 2 微循環(huán)膠體滲透壓下降 嚴(yán)重低蛋白血癥 3 胸腔內(nèi)壓力減低 完全的肺塌陷 4 微循環(huán)滲透性改變 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 惡性腫瘤 6 腹腔積液流入 肝硬化腹水 7 其它 外傷、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等,8,臨床表現(xiàn),胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀，但都不特異。 根據(jù)不同病因，病人還可呈現(xiàn)原發(fā)病的特異臨床表現(xiàn)。,9,診斷,明確是否存在胸腔積液； 滲出液還是漏出液 明確胸液的病因。,10,明確是否存在胸腔積液,病史：胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀 查體：叩濁，呼吸音減低，患側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬、平直，肺野叩實，語顫和呼吸音消失等。 輔助檢查(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET),11,胸液鑒別的方法,胸液的外觀（氣味、顏色、透明度）。 常規(guī)、生化 胸液LDH 胸液淀粉酶 胸液腺苷脫氨酶（ADA） 胸液透明質(zhì)酸 酸性磷酸酶。,12,胸液鑒別的方法,胸液免疫學(xué)檢查： 1).癌胚抗原CEA。 2).抗PPD-IgG抗體測定 3).T淋巴細(xì)胞亞群分析。,13,胸液鑒別的方法,胸液脫落細(xì)胞學(xué)檢查： 胸液染色體檢查：出現(xiàn)10%超二倍體， 惡性胸液的確診率可達81%。 多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）：結(jié)核桿菌,14,胸液鑒別的方法,侵入性檢查: 閉式胸膜活檢 纖維支氣管鏡 胸腔鏡 開胸胸膜活檢,15,滲出液與漏出液的鑒別,16,滲出液與漏出液的鑒別,17,區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo),Light氏標(biāo)準(zhǔn): 符合以下一個或一個以上者為滲出液： 蛋白定量：胸腔積液/血漿比值 0.5 LDH: 胸腔積液/血清比值 0.6 胸腔積液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔積液 LDH 200IU/L）,18,區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo),目前診斷滲出液的新標(biāo)準(zhǔn)有： 胸腔積液中的膽固醇水平大于60mg%（胸水/血清0.3）。 白蛋白： 血清胸腔積液差值 12g/L,19,漏出液病因,充血性心力衰竭 肝硬化 腎病綜合征 腹膜透析 胸膜淀粉樣變 上腔靜脈阻塞綜合征,縮窄性心包炎 肺不張 粘液性水腫 肺栓塞 尿液胸（Urinothorax） 麥格（meigs）綜合征,20,滲出液病因（1）,惡性胸腔積液 肺癌 淋巴瘤 間皮瘤 胸膜轉(zhuǎn)移瘤,感染 肺炎旁胸腔積液 結(jié)核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生蟲性胸膜炎 腹腔膿腫,21,膠原血管疾病 紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Wegener 肉芽腫 Churg-Strauss 綜合征 干燥綜合征 免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病,非感染性胃腸道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手術(shù),滲出液病因（2）,22,淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黃指甲綜合征,其它類 肺栓塞 石棉肺 放射治療 麥格（meigs）綜合征 血胸 冠脈搭橋術(shù)后 結(jié)節(jié)病,滲出液病因（3）,23,藥物誘發(fā)的胸腔積液 藥物誘發(fā)性狼瘡 乙胺碘膚酮 博來霉素 絲裂霉素 米諾地爾(Minoxidil) 美西麥角(Methysergide) 丹曲洛林（Dantrolene) IL-2,滲出液病因（4）,24,滲出性胸腔積液的鑒別診斷,葡萄糖 60 mg/dL 肺炎旁胸腔積液 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 惡性腫瘤 結(jié)核性胸膜炎 肺吸蟲病,25,pH 7.2 膿胸 復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 食道破裂 結(jié)核性胸膜炎 惡性腫瘤 肺吸蟲病 血胸 酸中毒,滲出性胸腔積液的鑒別診斷,26,淀粉酶 正常值上限 食道破裂 胰腺炎 惡性腫瘤,滲出性胸腔積液的鑒別診斷,27,紅細(xì)胞 如紅細(xì)胞比積 100,000/mm 腫瘤 結(jié)核 創(chuàng)傷 肺栓塞 肺絲蟲病 肺炎 如紅細(xì)胞比積 50為血胸,滲出性胸腔積液的鑒別診斷,28,淋巴細(xì)胞 50 淋巴瘤 其它惡性腫瘤 慢性感染：結(jié)核、霉菌 結(jié)節(jié)病 結(jié)締組織疾病,滲出性胸腔積液的鑒別診斷,29,嗜酸細(xì)胞5% 胸膜腔內(nèi)積氣 胸膜腔內(nèi)積血 藥物誘發(fā)的胸腔積液 石棉肺 惡性腫瘤（淋巴瘤） 寄生蟲病 結(jié)節(jié)性多動脈炎 嗜酸性粒細(xì)胞性肺病 異物,滲出性胸腔積液的鑒別診斷,30,乳糜胸,外傷 手術(shù) 結(jié)核 腫瘤 淋巴瘤 肝硬化 腎病綜合征 絲蟲病 先天性異常,滲出性胸腔積液的鑒別診斷,31,Chest Radiograph,Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest Bilateral Effusions Diseases Below the Diaphragm Interstitial Lung Disease Pulmonary Nodules,32,1. Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chest,infections tuberculous and viral malignancy cancer, non-Hodgkins lymphoma, and leukemia pulmonary embolism drug-induced lung disease,benign asbestos pleural effusion (BAPE) lymphatic abnormalities chylothorax and yellow nail syndrome uremic pleurisy constrictive pericarditis hypothyroidism,33,2.Bilateral Effusions,transudative effusions congestive heart failure nephrotic syndrome hypoalbuminemia peritoneal dialysis constrictive pericarditis,exudative effusions malignancy (extrapulmonic primary carcinomas, lymphoma) lupus pleuritis yellow nail syndrome,34,3.Diseases Below the Diaphragm,transudates hepatic hydrothorax nephrotic syndrome urinothorax Peritoneal dialysis,exudates pancreatic disease chylous ascites subphrenic abscess splenic abscess or infarction,35,4.Interstitial Lung Disease,congestive heart failure rheumatoid arthritis asbestos-induced disease (BAPE and asbestosis) lymphangitic carcinomatosis,Lymphangioleiomyomatosis viral and mycoplasma pneumonias Waldenstrms macroglobulinemia sarcoidosis Pneumocystis carinii pneumonia,36,5.Pulmonary Nodules,most common causes metastatic carcinoma from a nonlung primary tumor.,Less common causes Wegeners granulomatosis rheumatoid arthritis septic emboli sarcoidosis,37,結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別,38,結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別,39,胸腔積液的診斷程序,胸腔積液,都不符合：漏出液,診斷性胸腔穿刺 測胸水蛋白及LDH,符合1條及以上：滲出液,治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等,1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L),查體、胸片、CT、B超等,進一步檢查,40,胸腔積液的診斷程序,滲出液,測胸水淀粉酶、Glu 、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查,Glu60mg/dl 惡性胸水 細(xì)菌感染 類風(fēng)濕性,淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 惡性胸水,不能診斷,?,41,考慮肺栓塞 （CT、灌注掃描檢查）,否,治療肺栓塞,否,結(jié)核標(biāo)志物,抗結(jié)核治療,癥狀是否改善,考慮行胸腔鏡檢查 或開胸胸膜活檢,觀 察,（）,（）,是,是,42,以下征象往往提示惡性胸液： 1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者 2).出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、咯血，短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、乏力、杵狀指癥狀者 3).胸片顯示內(nèi)高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位 4).B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚，CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大 5).血性胸腔積液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增長 7).胸液中發(fā)現(xiàn)大量間變細(xì)胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質(zhì)酸酶、酸性磷酸酶檢查異常者。,43,三種檢查對惡性胸腔積液診斷的陽性率,44,鑒別診斷,1. 膈疝：膈疝的表現(xiàn)類似于胸液，膈疝發(fā)生絞窄，容易合并胸液。擬診胸液者，如發(fā)生部位和形狀不典型，應(yīng)除外膈疝。如疝囊內(nèi)的小腸有氣體，診斷比較清楚。否則，就應(yīng)行上消化道造影，以明確診斷。,45,鑒別診斷,2. 胸膜增厚：胸膜增厚時，叩診與聽診的表現(xiàn)可與胸液相同。但此時患側(cè)語顫可增強或與健側(cè)相等，并且患側(cè)胸腔可出現(xiàn)塌陷，氣管和縱隔向患側(cè)移位。側(cè)臥位胸像以及B超、CT等均有助于鑒別。,46,鑒別診斷,3肺內(nèi)疾患：下葉肺炎可表現(xiàn)下肺野大片致密模糊影，有時會誤診為胸液；下肺膨脹不全時也可類似于胸液；肺內(nèi)腫塊有時還可與葉間包裹性積液相混淆