胸腔積液鑒別診斷PPT醫(yī)學(xué)幻燈片.pptx

胸腔積液鑒別診斷,1,概述,正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側(cè)胸膜保持潤滑，減輕呼吸運(yùn)動時(shí)的摩擦，胸腔積液不斷產(chǎn)生，又不斷吸收，處于動態(tài)平衡。 正常胸腔液5-15ml。 24小時(shí)500-1000ml液體 動態(tài)平衡 任何病理因素使其產(chǎn)生加速和吸收減少時(shí)，就會形成胸腔積液（pleuraleffusion ）。,2,壁層胸膜 （體循環(huán)毛細(xì)血管）,臟層胸膜 （體循環(huán)、肺循環(huán)毛細(xì)血管）,胸膜腔,-5 cmH2O 腔內(nèi)負(fù)壓,+8cmH2O 膠體滲透壓,靜水壓 30 cmH2O,膠體滲透壓 34cmH2O,靜水壓 11 cmH2O,35 cmH2O,16 cmH2O,膠體滲透壓34 cmH2O,26cmH2O,35-26=9cmH2O,26cmH2O,26-16=10cmH2O,肺循環(huán),低壓,體循環(huán),高壓,3,影響有效濾過壓的因素： 1.毛細(xì)血管靜水壓 2. 胸膜腔內(nèi)負(fù)壓 3. 胸膜腔內(nèi)膠體滲透壓 4.毛細(xì)血管膠體滲透壓,機(jī)制,滲出因素,再吸收因素,積液,4,5,1、呼吸困難：是最常見的癥狀，大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯。 2、胸痛。 3、咳嗽、咳痰。 4、其他：發(fā)熱、心悸等。,臨床表現(xiàn),積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別,基礎(chǔ)疾病,胸腔積液,6,體征,1.視診 喜患側(cè)臥位，患者胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動受限、心尖搏動向健側(cè)移動 2.觸診 氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，語音震顫減弱或消失 3.叩診 積液區(qū)為濁音或?qū)嵰簦髠?cè)胸腔積液時(shí)心界叩不出，右側(cè)胸腔積液時(shí)，心界向左側(cè)移位 4.聽診 積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的肺泡或支氣管呼吸音,7,輔助檢查,胸部X線檢查 胸部CT 超聲檢查（B超） 胸腔穿刺和胸液檢查 胸腔鏡檢查,8,X 線表現(xiàn),少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍,9,大、中量積液表現(xiàn)大片致密影，為外高內(nèi)低的弧形積液影； 大量積液可見氣管和縱隔偏向健側(cè),第四肋以下： 少量 第二-四肋： 中等量 第二肋以上： 大量,10,包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動。,11,1.能診斷100ml的少量胸腔積液。 2. B超上顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。如透聲差，有光斑、光點(diǎn)出現(xiàn)，提示液體中有沉淀物，局部有纖維化或機(jī)化； 3.暗區(qū)與胸壁距離增寬，提示胸膜肥厚。,B 超,12,CT表現(xiàn),肺外周與胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度。,13,胸腔穿刺,14,15,胸水常規(guī),一、常規(guī)檢查： 1.外觀：顏色、透明度、凝固性、比重,結(jié)核性胸腔積液：草黃色/深黃色/淡紅 血性胸腔積液：淡紅血色/洗肉水樣/肉眼全血樣，多見于 腫瘤，結(jié)核和肺栓塞 膿性胸腔積液：黃膿色，大腸桿菌或厭氧菌。 阿米巴肝膿腫：巧克力色 乳糜胸液：乳白色 曲霉菌感染積液：黑色,16,胸水常規(guī),透明度：常與所含的細(xì)胞、蛋白質(zhì)數(shù)量和細(xì)菌有關(guān) 凝固性：與蛋白含量有關(guān) 漏出液呈透明清亮、多為淡黃色、靜置不凝固、比重1.016-1.018 滲出液顏色不定、渾濁、比重1.018,17,胸水常規(guī),2.細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類 正常有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞 炎癥時(shí)可見增生與退化的間皮細(xì)胞 漏出液有核細(xì)胞數(shù)常少于100*10/6/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主 滲出液有核細(xì)胞數(shù)常大于500*10/6/L，以白細(xì)胞為主 中性粒細(xì)胞為主提示肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎 淋巴細(xì)胞為主提示結(jié)核性胸膜炎或腫瘤 嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲感染、真菌感染或結(jié)締組織病 惡性間皮瘤或惡性腫瘤可見間皮細(xì)胞增多，大于5%,18,胸水常規(guī),二、生化檢查 1.pH 結(jié)核性胸膜炎、肺炎并發(fā)性胸膜炎、RA、血胸和膿胸時(shí)pH7.30 SLE及惡性胸水時(shí)pH 7.35 2.蛋白質(zhì) 漏出液小于30g/L，白蛋白為主，比值小于0.5，Rivalta試驗(yàn)（-） 滲出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta試驗(yàn)（+）,19,胸水常規(guī),3.葡萄糖 正常與血糖相近 漏出液常正常（3.35mmol/L） 惡性胸水也常正常 RA、結(jié)核性胸水、膿胸、少數(shù)惡性胸水可見降低，其中膿胸與RA可低于1.10mmol/L 4.類脂 乳糜性胸水：TG1.21mmol/L，蘇丹染色呈紅色，CHO正常 假性乳糜性胸水：CHO26mmol/L，見于陳舊性結(jié)核性胸水、RA、惡性胸水、肝硬化，TG正常，蘇丹染色陰性,20,胸水常規(guī),三、酶學(xué)測定 1.腺苷脫氨酶（ADA） 一般認(rèn)為胸水ADA大于45U/L提示結(jié)核性，小于45U/L提示惡性或非結(jié)核性 2.乳酸脫氫酶（LDH） 判斷滲出液還是漏出液 膿胸或惡性胸水常顯著增高 3.其他 肺癌（SCLC）可見NSE升高 結(jié)核性胸水可見ACE明顯升高（ 25U/L） 溶菌酶活性：結(jié)核性胸水80，惡性胸水65,21,胸水常規(guī),四、癌胚抗原（CEA） 可作為良惡性的診斷指標(biāo) CEA10-15或比值1常提示惡性，20且比值1診斷惡性胸水具有很高的敏感度和特異度 對于腺癌如胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌的診斷價(jià)值更高 五、免疫學(xué)檢查 六、細(xì)胞學(xué)檢查 七、病原學(xué)檢查,22,胸水分析可以直接確診的疾病,23,區(qū)別漏出液和滲出液？ 兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。 漏出液多為全身因素：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征； 滲出液多為肺或胸膜的本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。,24,Differential diagnosis of transudate or exudate,25,滲出液與漏出液的鑒別,Light標(biāo)準(zhǔn) 胸水蛋白/血清蛋白0.5 胸水LDH/血清LDH 0.6 胸水LDH水平大于200U/L或大于血清正常值高限的2/3,用Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)確率可高達(dá)99。,符合3條中的任何一條考慮滲出液，反之為漏出液。,26,漏出液,漏出液的常見病因： 充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。 腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。 肝硬化：多伴腹水 其他,雙側(cè)多見,27,滲出液的常見病因,結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。 胸膜活檢的陽性率達(dá)6080%。 PPD皮試強(qiáng)陽性。,病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn),單側(cè)多見,28,類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液 胸水呈草黃色甚或膿性 白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主 葡萄糖和PH降低 涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽性。,類肺炎性胸腔積液和膿胸,29,惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起。 -胸水多呈血性，量大、增長迅速。 -CEA20g/c，LDH500u/l，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活 檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。,惡性胸腔積液,30,31,32,診 斷,33,病例一,患者女 42歲 2016年8月7日入院 主訴：咳嗽伴憋喘6天。 現(xiàn)病史：患者6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無晝夜規(guī)律，胸悶憋氣，呈端坐位，難以平臥。并伴有發(fā)熱，體溫在37.5-38之間，未發(fā)現(xiàn)明顯規(guī)律。無咳痰、咯血、胸痛、盜汗，無腹痛、腹瀉。自服阿莫西林、力克舒后癥狀未見好轉(zhuǎn)，后自行靜脈輸注頭孢曲松治療3天，病情仍未好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治來我院門診就診，行胸部X線檢查示：左側(cè)胸腔積液（中量），以“咳嗽原因待查”收入院，患者自發(fā)病以來，食欲差，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。 既往史：否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史，無外傷史，無藥物、食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)亍?個(gè)人史：生長于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)居住史，無放射性毒物接觸史，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。 月經(jīng)婚育史：13 （3-4）/（27-28）LMP 2016.8.7，月經(jīng)規(guī)律，量正常，無痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，育有一女，配偶及女兒均體健。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及精神病病史。,34,體格檢查,T 36.8 P 102 R 25 BP 120/71 體重：54Kg 身高：160cm 體格檢查:胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度相等，無胸膜摩擦感，左下胸部叩診濁音，余部叩診清音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 輔助檢查: 2016.8.6 胸部X線檢查示：左側(cè)胸腔積液（中量）,35,初步診斷： 1.咳嗽原因待查 2.胸腔積液,36,2016.8.7 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、尿酸、LDH、凝血系列、女性腫瘤系列、結(jié)核菌感染T細(xì)胞檢測、心肌損傷標(biāo)志物、入院系列（免疫室）、入院系列（HIV） 2.彩色超聲（胸腔積液） 3.胸腔穿刺,37,血常規(guī): 白細(xì)胞 5.51， 中性粒細(xì)胞比率 74.10%，血紅蛋白 122 ，血小板計(jì)數(shù) 355 凝血系列：d-2聚體 1.08 纖維蛋白原 6.03,38,大便常規(guī)+隱血 陰性 尿常規(guī)：BAC 223.74 EPI 9.24 粘液 841.50 IMA 98.5 TP 68.8 LDH 179,39,女性腫瘤系列： CA-125 81.18 SA 97.20 T-SPOT: ESAT-6 16 CFP10 25,40,胸腔穿刺：1000ml ADA 44 TP 53.4 LDH 335 GLU 7.01 胸水蛋白/血清蛋白=0.780.5 胸水LDH/血清LDH=1.870.6 胸水LDH200 細(xì)胞學(xué)：小淋巴細(xì)胞為主，見少量間皮細(xì)胞，未見病理細(xì)胞 未找到抗酸桿菌,呼吸腫瘤系列： SCC 4.5 CYFRA21-1 24.32 CA-125 867.80,41,2016.8.10 CT平掃:,考慮結(jié)核性胸膜炎，HRZE 四聯(lián)抗結(jié)核治療,42,2016.8.12 肺功能檢查示：V-V曲線呼氣相曲線向橫軸凹陷，中度阻塞性肺通氣功能障礙 考慮支氣管哮喘可能性大，信必可都保、順爾寧治療 2016.8.13 超聲心動圖：二尖瓣返流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）；左室假腱索。 動態(tài)心電圖：1.竇性心律；2.偶發(fā)房性早搏；3.短陣房性心動過速；4.一過性輕度ST改變（見于心率增快時(shí)）,43,出院： 結(jié)核性胸膜炎 支氣管哮喘觀察,44,病例二,患者 女 60歲 2016年7月29日入院 主訴：右側(cè)胸痛2月余，伴胸悶、氣短1月余。 現(xiàn)病史：患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，為持續(xù)性脹痛，可忍受，與呼吸關(guān)系描述不清，右側(cè)臥位、坐位胸痛可減輕，左側(cè)臥位、咳嗽及打噴嚏時(shí)胸痛加重，并右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛性質(zhì)描述不清，活動后疼痛可減輕，無發(fā)熱、畏寒，無午后低熱、盜汗、消瘦，無胸悶、氣短、心慌、心前區(qū)不適，無咳嗽、咳痰、咯血，無頭痛、頭暈，無流涕、鼻塞、咽痛，無腹痛腹脹，患者自行服用藥物治療（具體不詳），疼痛可緩解。1月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，與活動無明顯關(guān)系，坐位及右側(cè)臥位可減輕，左側(cè)臥位加重，感右側(cè)胸痛較前明顯緩解，無端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。患者至聊城市人民醫(yī)院就診，行胸部CT示：右肺門占位，右側(cè)胸腔積液?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療就診于我院，門診以“肺占位性質(zhì)待查 右側(cè)胸腔積液”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食欠佳 ，睡眠可，大小便正常，體重2月內(nèi)下降3Kg。 既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無明顯異常。,45,體格檢查,T 36.9 P 76 R 21 BP 146/85 體重：72Kg 身高：163cm 體格檢查：胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，右側(cè)呼吸動度稍減弱，右側(cè)語音震顫減弱，未觸及胸膜摩擦感，左肺叩清音，右肺叩診濁音，聽診左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。 輔助檢查： 2016.7.25 胸部CT：右肺門占位，右側(cè)胸腔積液 2016.7.25 胸腔超聲：右側(cè)胸腔積液,46,初步診斷： 1.肺占位性質(zhì)待查 2.胸腔積液性質(zhì)待查（右側(cè)） 惡性胸腔積液？,47,下一步檢查： 1.三大常規(guī)、血沉、凝血系列、肝腎功、血糖、血脂、血生化、心肌損傷標(biāo)志物、入院系列（HIV）、入院系列（免疫室）、呼吸腫瘤系列 2.彩超（胸腔積液） 3.胸腔穿刺,48,血常規(guī) 凝血系列 心肌損傷標(biāo)志物：無明顯異常,49,血清LDH 339 血清TP77.3,呼吸腫瘤系列：,