（醫(yī)學(xué)課件）妊娠期高血壓用藥.pptx

妊娠期高血壓 的用藥,1,主要內(nèi)容,一、概述及高危因素,二、妊娠期高血壓病理生理變化,四、妊娠期高血壓治療原則及臨床常用藥物,三、妊娠期高血壓分類及診斷,五、妊娠期高血壓的預(yù)防,2,一、概述,妊娠期特有疾病 妊娠與高血壓升高并存的一組疾病 三大癥狀：高血壓、蛋白尿、水腫 嚴重時抽搐、昏迷、和全身重要器官并發(fā)癥，如心、腎衰竭等。 本病嚴重威脅母兒生命，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要發(fā)病因素。 發(fā)病率：國內(nèi)約10%,3,一、高危因素,子癇前期病史 孕婦年齡40歲或18歲 多肽妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間10年，孕早期收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg 妊娠期高血壓病史或家族史 慢性高血壓、慢性腎炎 抗磷脂抗體陽性 糖尿病 營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟狀況,4,體液和蛋白質(zhì)滲漏,二、病理生理變化,小動脈痙攣 管腔狹窄,周圍阻力增大 血管內(nèi)皮細胞損傷,血壓升高,血液濃縮,蛋白尿、水腫,全身各器官組織因缺血、缺氧而受到損害,5,二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷,（一）妊娠期高血壓：血壓14090mmHg(間隔6h，至少測量兩次) 無蛋白尿 妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 （二）子癇前期-子癇： 1、子癇前期 輕度：血壓14090mmHg 尿蛋白03g24h或() 孕20周以后首次出現(xiàn),6,二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷,重度：血壓160110mmHg 尿蛋白20g24h或() 血肌酐106umolL 血小板100109/L 乳酸脫氫酶(LDH)上升 血清ALT或AST升高 持續(xù)性頭痛或其他腦或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適 2.子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。,7,二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷,（三）妊娠合并慢性高血壓： 既往存在的高血壓或在妊娠，20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。 （四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期： 慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿3.00g24h或隨機蛋白尿（+），或孕20周前有蛋白尿，或孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。,8,三、治療,妊娠期高血壓 休息 鎮(zhèn)靜 監(jiān)測母胎情況 酌情降壓治療,子癇前期 預(yù)防抽搐 降壓 利尿 鎮(zhèn)靜 密切監(jiān)測母胎情況 預(yù)防和治療嚴重并發(fā)癥 適時終止妊娠,目的和原則：爭取母體可以完全恢復(fù)健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。,子癇 控制抽搐 糾正缺氧和酸中毒 控制血壓 抽搐控制后終止妊娠 加強護理 密切觀察病情變化,9,（一）降壓 1.腎上腺素受體阻滯劑：拉貝洛爾 經(jīng)過和腎上腺受體阻滯，有效擴血管，降壓。本品為水楊酰胺衍生物，與 受體相比，受體阻滯效果更強，受體可使外周血官的阻力降低，使外周血官得到改善，心臟負荷減輕，血壓降低；受體作用于房室交界區(qū)，使傳導(dǎo)時間延長，心率得以改善； 該藥物可抑制血壓下降所致放射性心動過速，使心肌耗氧量減少。 拉貝洛爾直接作用于血管，不影響腎和胎盤血流量。 對血小板凝聚有抑制性，達到促胎兒成熟目的。 療效明顯、副作用少，安全性好，是中國高血壓指南推薦拉貝洛爾作為妊娠高血壓的常用藥物。 注：不推薦使用阿替洛爾和普萘洛爾。,三、常用的治療藥物,10,2.中樞性降壓藥：甲基多巴 主要通過興奮血管中樞的a受體，抑制外周交感神經(jīng)，以降低舒張期血管阻力而不伴心率和心輸出量的改變，不影響子宮胎盤血流量。 甲基多巴是最早用于妊娠期降壓治療的藥物，是目前唯一長期隨訪至兒童期（7.5年）并證明安全的藥物。 甲基多巴因其安全性被大量指南推薦為妊娠期高血壓疾病降壓治療的一線藥物，可應(yīng)用于急癥處理或長期口服。 治療慢性高血壓的首選藥物。 降壓效果溫和，通常需要其他藥物輔助。 注：口服甲基多巴需用量達 250-1000 mg后4-8h才起作用，所以在急性重度高血壓患者中不被推薦使用。,11,3.鈣離子阻滯劑：硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平。 鈣通道阻滯劑可以阻滯Ca2+進入細胞內(nèi)，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度，從而抑制了調(diào)節(jié)的細胞功能故而對心血管平滑肌產(chǎn)生舒張作用。 可降低全身血管阻力，并通過增加腎血流量及抑制抗利尿激素釋放，增加尿量達到降壓目的。 對血小板聚集和釋放也有一定的抑制作用。 本品不降低子宮-胎盤灌注。 抑制子宮平滑肌收縮而具有抗分娩、預(yù)防早產(chǎn)的作用。 注：1.查閱相關(guān)文獻，硝苯地平長效制劑較短效制劑對妊娠高血壓治療臨床效果更加顯著，治療效果可長期維持，患者的順產(chǎn)率高，可有效提高新生兒的生產(chǎn)質(zhì)量。,12,4.周圍血管擴張劑：代表藥物肼苯噠嗪 作用機制：通過松弛血管平滑肌的作用，以擴張外周小動脈和/或小靜脈，以降低外周阻力達到快速降壓效果。 不良反應(yīng)：妊娠婦女（約50%）頭痛、惡心、嘔吐等類似子癇前期的癥狀。 注：其不良反應(yīng)容易在診斷和治療上給臨床醫(yī)生帶來困擾，靜脈應(yīng)用肼苯噠嗪更易發(fā)生母親低血壓，臨床上不推薦使用。,13,5.硝普鈉 作用機制：硝普鈉屬于速效和短時作用的強有力血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，血管擴張使周圍血管阻力減低，該藥不僅能夠迅速減少回心血量，降低血壓和心臟前后負荷，還能改善心肌功能，糾正包括子宮血流量在內(nèi)的身體各重要器官的缺氧、缺血狀態(tài)，維持宮內(nèi)供氧環(huán)。 注：妊娠期僅適用于其他降壓藥無效的高血壓危象孕婦。,14,（二）解痙,硫酸鎂（首選藥物） 鎂離子抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛； 刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機體對血管緊張素的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣狀態(tài)； 通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷； 提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和能力，改善氧代謝。 用藥指針：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。 不良反應(yīng)：靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺反應(yīng)遲鈍，膝腱反射消失，呼吸受抑制。,15,（二）解痙,硫酸鎂（首選藥物） 注：1.血清鎂離子有效治療濃度為 1.83.0 mmol/L，超過 3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件： （1）膝腱反射存在； （2）呼吸16次/min； （3）尿量不少于25ml/h （4）備有 10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（510 min）靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣 10 ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。 2.建議早產(chǎn)孕婦使用硫酸鎂注射液治療不可超過天，否則可能導(dǎo)致發(fā)育中的嬰兒或胎兒發(fā)生血鈣水平降低和骨骼異常，包括骨質(zhì)發(fā)育不良和骨折。,16,（三）鎮(zhèn)靜,目的：是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇。 1.地西泮：2.55.0mg口服，23次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（2 min）。抽搐過程中不用，以免心臟驟停。 2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為 30 mg，3次/d?？刂谱影B時肌內(nèi)注射 0.1g。 3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50 mg）、哌替啶（100 mg）和異丙嗪 （50 mg）3種藥物組成，通常以 1/31/2量肌內(nèi)注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液 250 ml靜脈滴注。 注：1.地西泮抽搐過程中不用，以免心臟驟停； 2.冬眠合劑估計6h分娩者禁用。 3.由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。,17,（四）利尿劑的應(yīng)用,子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺 水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。 甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。,18,注意：,硫酸鎂不可作為降壓藥使用。 妊娠中晚期禁止使用血管