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人民衛(wèi)生出版社,病理學(xué)基礎(chǔ),蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 陳永林,第六章 常見(jiàn)疾病 第九節(jié) 門脈性肝硬化,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握 門脈性肝硬化的基本病理變化 門脈性肝硬化的病理臨床聯(lián)系,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,門脈性肝硬化概念,肝硬化(liver cirrhosis)是指由各種病因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死,纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行,導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和肝血液循環(huán)途徑改建,最終導(dǎo)致肝臟變形變硬的慢性肝臟疾病。 我國(guó)采用結(jié)合病因,病變特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)的分類法,將其分為門脈性肝硬化,壞死后性肝硬化,膽汁性肝硬化,寄生蟲性肝硬化和淤血性肝硬化等。本節(jié)主要介紹最常見(jiàn)的一種即門脈性肝硬化,其相當(dāng)于國(guó)際分類的小結(jié)節(jié)型肝硬化。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病因及發(fā)病機(jī)制,尚未完全清楚。目前研究表明,與門脈性肝硬化發(fā)生有關(guān)的因素如下。 (一)病毒性肝炎 這是我國(guó)肝硬化的主要原因,其中感染HBV和HCV引起的病毒性肝炎與肝硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病因及發(fā)病機(jī)制,(二)慢性酒精中毒 長(zhǎng)期酗酒是引起肝硬化的另外一個(gè)重要因素,在歐美一些國(guó)家更為突出。是由于酒精在體內(nèi)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的乙醛對(duì)肝細(xì)胞有直接毒害作用,使肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性而逐漸發(fā)展為肝硬化。 (三)有毒物質(zhì)的損傷作用 許多化學(xué)物質(zhì)可以損傷肝細(xì)胞,如四氯化碳,辛可芬等,若長(zhǎng)期作用則損傷肝細(xì)胞而引起肝硬化。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病因及發(fā)病機(jī)制,(四)營(yíng)養(yǎng)不良 食物中長(zhǎng)期缺乏甲流氨酸或膽堿類物質(zhì)時(shí),使肝臟合成磷脂障礙而經(jīng)過(guò)脂肪肝發(fā)展為肝硬化。 以上因素可引起肝細(xì)胞的變性壞死,但肝細(xì)胞可以通過(guò)再生修復(fù)。如果病因沒(méi)有消除,肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生變性壞死及修復(fù),肝小葉界板受損后,纖維組織增生,分割肝小葉加之肝細(xì)胞不規(guī)則結(jié)節(jié)狀再生,最終形成假小葉。長(zhǎng)期病變的過(guò)程中,肝臟的正常組織結(jié)構(gòu)被破壞,肝質(zhì)地變形變硬,最終導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)改建和肝功能障礙而形成肝硬化。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,基本病理變化,肉眼觀察:早期:肝體積正?;蚵源?,重量增加,質(zhì)地正常或稍硬。晚期:肝體積明顯縮小,被摸增厚,重量減輕,質(zhì)地變硬;表面及切面呈彌漫全肝的小結(jié)節(jié),其大小相仿,直徑多為0.150.5cm,一般不超過(guò)1cm;切面見(jiàn)圓形或類圓形島嶼狀結(jié)構(gòu),其周圍有較窄的均勻一致的灰白色纖維組織條索或間隔包繞。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,基本病理變化,鏡下觀察:肝硬化的病變特征是正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,被假小葉取代。假小葉是指廣泛增生的纖維組織將殘存的和再生的肝細(xì)胞重新分割及包繞,形成大小不等的圓形或類圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。假小葉特征:假小葉內(nèi)中央靜脈無(wú)或偏位或可見(jiàn)兩個(gè)以上。包繞假小葉的纖維間隔寬窄較一致,內(nèi)有少量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn),并可見(jiàn)小膽管增生。假小葉內(nèi)可見(jiàn)再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)(也可形成假小葉),其特點(diǎn)是肝細(xì)胞排列紊亂,再生的肝細(xì)胞體積大,核大且深染,或有雙核。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,二、基本病理變化,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,三、病理臨床聯(lián)系 肝硬化時(shí),臨床上主要出現(xiàn)一系列門脈高壓癥和肝功能障礙的表現(xiàn)。 (一)門脈高壓癥 肝硬化時(shí)主要因?yàn)?,廣泛增生的纖維組織壓迫肝血竇,小葉下靜脈,導(dǎo)致門靜脈血液循環(huán)和門靜脈血液回流受阻;肝內(nèi)肝動(dòng)脈小分支和門靜脈小分支之間形成異常吻合這兩個(gè)原因,破壞和改建肝的血管系統(tǒng),從而引起門靜脈壓力增高。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,主要表現(xiàn)為: 1.慢性淤血性脾腫大 因門靜脈壓力升高,脾靜脈回流受阻所致,常引起貧血,出血傾向及白細(xì)胞減少等脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,2.腹水 為淡黃色透明的漏出液。形成原因:門靜脈壓力增大使門靜脈系統(tǒng)的毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓升高,管壁通透性增大導(dǎo)致漏出;肝合成蛋白功能降低尤其是血漿清蛋白合成減少,加之消化不良引起低蛋白血癥,導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低造成漏出;肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅活減少,引起鈉、水潴留而促使腹水形成。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,3.側(cè)支循環(huán)形成 正常時(shí)腹腔臟器的靜脈血液回流至門靜脈,再回流至肝靜脈,后回流入下腔靜脈。門靜脈壓力增高時(shí),腹腔臟器的靜脈血液部分經(jīng)門靜脈與腔靜脈之間開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)繞肝臟回流到體靜脈,后至右心。主要的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放回流途徑有:門靜脈血液經(jīng)胃冠狀靜脈食管靜脈叢奇靜脈,入上腔靜脈。常引起胃底和食管下段靜脈叢曲張,當(dāng)發(fā)生腹壓升高或受粗燥食物磨碰時(shí),可導(dǎo)致其破裂引起致命性大出血,是肝硬化患者死亡的常見(jiàn)原因之一;,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,門靜脈血液經(jīng)腸系膜下靜脈直腸靜脈叢髂內(nèi)靜脈,入下腔靜脈,引起直腸靜脈叢曲張,形成痔核,破裂出現(xiàn)便血;門靜脈血液經(jīng)臍靜脈臍周靜脈叢,上經(jīng)胸腹壁靜脈入上腔靜脈,下經(jīng)腹壁下靜脈入下腔靜脈,引起臍周淺靜脈高度擴(kuò)張,形成“海蛇頭”現(xiàn)象。 4.胃腸道淤血 因門靜脈壓力升高,胃腸道靜脈血液回流受阻所致。表現(xiàn)為食欲下降、腹脹等。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,(二)肝功能障礙 因肝細(xì)胞長(zhǎng)期反復(fù)受損傷引起,主要表現(xiàn)為肝功能不全的癥狀和體征: (1)蛋白質(zhì)合成障礙:因肝細(xì)胞受損,合成白蛋白功能降低,使白蛋白減少,因免疫系統(tǒng)受刺激球蛋白合成增加,出現(xiàn)白/球下降或倒置。 (2)雌激素滅活減少:肝臟對(duì)雌激素滅活減少,血清中雌激素的增加,引起出現(xiàn)肝掌,蜘蛛痣,睪丸萎縮及男性乳腺發(fā)育、女性月經(jīng)不調(diào)等。,第六章第九節(jié) 門脈性肝硬化,病理臨床聯(lián)系,(3)出血傾向:肝臟合成凝血因子減少,脾大脾功能亢進(jìn)及血小板破
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