過(guò)敏性休克.ppt

過(guò) 敏 性 休 克,湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心 張 兵,過(guò)敏性休克,是外界某種抗原與體內(nèi)產(chǎn)生的相應(yīng)抗體互相作用引起的一種嚴(yán)重的全身性立即反應(yīng)，導(dǎo)致急性微循環(huán)功能障礙及多臟器損傷，若不及時(shí)處理，可危及生命,病因,引起過(guò)敏性休克的抗原是多種多樣的 藥物 抗生素 化學(xué)藥物 生物制品 中藥,病因,食物 牛奶 蛋類 海味 尖果類 菠蘿等 動(dòng)物 蝎 蜂 毒蛇等 上述藥物或食物僅少數(shù)人發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象 過(guò)敏體質(zhì)者占12 注射引起的反應(yīng)較口服多而嚴(yán)重,發(fā)病機(jī)制,過(guò)敏性休克為型變態(tài)反應(yīng) 當(dāng)具有抗原性的藥物、異種蛋白等變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生特異性抗體IgE，其Fc段吸附于小血管周圍的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的受體，使機(jī)體處于致敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)制,當(dāng)再次遇到同一變應(yīng)原時(shí)，IgE的Fab段與之結(jié)合，立即出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組織胺、5-羥色胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等血管活性物質(zhì)，引起血管通透性增加，血漿滲出，血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致休克,發(fā)病機(jī)制,由于不能為組織提供足夠的氧以維持有氧代謝，產(chǎn)生的有機(jī)酸可導(dǎo)致代謝性酸中毒 組織灌注不足，各種代謝性和全身性反應(yīng)產(chǎn)物導(dǎo)致生理功能的顯著改變 由于休克呈進(jìn)行性發(fā)展，后期常造成多器官損害，導(dǎo)致死亡,臨床表現(xiàn),特點(diǎn)是發(fā)生突然，來(lái)勢(shì)兇猛 50%在接受抗原物質(zhì)后的5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀,臨床表現(xiàn),過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)，可涉及多系統(tǒng)，以循環(huán)系統(tǒng)最明顯,循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),由于血管擴(kuò)張、血漿滲出 表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、心悸、脈弱、血壓下降，出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者心跳停止,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),由于喉頭、氣管、支氣管水腫及痙攣或肺水腫，引起呼吸道分泌物增加 出現(xiàn)呼吸急促 、胸悶、憋氣、喘鳴、紫紺、窒息現(xiàn)象,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),由于腦缺氧、腦水腫 表現(xiàn)為神志淡漠或煩躁不安，嚴(yán)重者意識(shí)障礙、昏迷、抽搐 、大小便失禁,消化系統(tǒng)表現(xiàn),由于腸道平滑肌痙攣、水腫 可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,皮膚粘膜表現(xiàn),由于血漿滲出 可有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚瘙癢等征兆 常在過(guò)敏性休克早期出現(xiàn),體檢,可表現(xiàn)為神志清楚或昏迷，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚可有風(fēng)團(tuán)、充血性斑丘疹、眼結(jié)膜充血，脈細(xì)弱、血壓低、四肢厥冷、出汗，呼吸困難、兩肺痰鳴音或濕羅音，心音低鈍，腹部可有壓痛等，嚴(yán)重者呼吸、心跳停止,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血常規(guī)白細(xì)胞可反應(yīng)性增高，嗜酸性粒細(xì)胞增多 尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白 血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽可失衡 血清IgE增高 皮膚敏感試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng) 心電圖可有STT段改變或心律失常 胸部X線片可出現(xiàn)休克肺,診斷,首先要肯定休克的存在，其次明確為過(guò)敏引起 病史中有注射或應(yīng)用某種藥物或食物后立即發(fā)生的全身反應(yīng) 既往有類似過(guò)敏史，有哮喘、濕疹等過(guò)敏性疾病史及家族史 有過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn),鑒別診斷,感染性休克 有感染中毒表現(xiàn) 心源性休克 有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等病史 低血容量性休克 有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂病史 神經(jīng)性休克 有腦、脊髓損傷史 血管迷走性暈厥 有些患兒在注射后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至?xí)炟?，平臥后立即好轉(zhuǎn)，無(wú)皮疹和瘙癢等現(xiàn)象,過(guò)敏性休克具有以下特征,患者有過(guò)敏史，和（或）有藥物、毒液、花粉等過(guò)敏原的接觸史 往往缺乏導(dǎo)致休克的其他原因 休克發(fā)生迅速，50%的發(fā)生在接觸抗原5分鐘內(nèi)，90%的發(fā)生在接觸抗原30分鐘以內(nèi),過(guò)敏性休克具有以下特征,往往出現(xiàn)皮膚紅斑、瘙癢，呈現(xiàn)大片狀、高出皮膚的蕁麻疹 可出現(xiàn)呼吸急促、喉頭水腫、喉痙攣、哮喘，嚴(yán)重時(shí)呼吸停止 血壓下降、脈搏細(xì)速，甚至心臟驟停,治療,一般治療 特殊藥物治療 其它對(duì)癥治療,一般治療,立即停用或清除過(guò)敏原 靜脈通路 吸氧 保溫 監(jiān)護(hù) 注意生命體征,特殊藥物治療,110000腎上腺素每次0.10.3ml/kg靜脈注射，每35分鐘可重復(fù)使用 必要時(shí)可酌情選用去甲腎上腺素、阿拉明等藥物靜脈滴注 地塞米松 0.10.25mg/kg，靜注，每46小時(shí)一次，可重復(fù)使用,特殊藥物治療,必要時(shí)可酌情選用苯海拉明 每次0.5mg/kg肌注或異丙嗪 每次1mg/kg肌注或靜注，每日23次 具有和肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞組織胺受體結(jié)合的作用，使生物活性物質(zhì)不能作用于靶細(xì)胞,特殊藥物治療,氨茶堿 每次24mg/kg，稀釋后靜脈滴注 可提高肥大細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，阻止細(xì)胞脫顆粒，減輕過(guò)敏反應(yīng),其它對(duì)癥治療,補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán) 過(guò)敏性休克血漿滲出，有效循環(huán)血量不足 首批給生理鹽水或低分子右旋糖酐或21液（2份生理鹽水+1份等滲堿性液） 1020ml/kg，3060分鐘內(nèi)輸入，以后41液（4份5%或10%葡萄糖1份+生理鹽水）維持,其它對(duì)癥治療,有效明顯酸中毒時(shí)，用5%碳酸氫鈉溶液5ml/kg，稀釋3倍靜脈滴注,其它對(duì)癥治療,喉梗阻嚴(yán)重者，應(yīng)作氣管切開(kāi) 合并肺水腫及腦水腫處理,小兒急性中毒的診斷和處理,湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心 張 兵,概述,在一定條件下少量侵入機(jī)體內(nèi)的物質(zhì)與機(jī)體發(fā)生物理和化學(xué)作用，引起正常生理機(jī)能的破壞，造成機(jī)體的一系列病理改變，甚至危及生命，這種物質(zhì)稱為毒物 在短時(shí)間內(nèi)，毒物迅速引起機(jī)體的病理改變和疾患，稱急性中毒,毒物,包括生物毒和化學(xué)毒兩大類 生物毒包括動(dòng)物性和植物性毒物,小兒中毒多為急性中毒，多發(fā)生在嬰幼兒至學(xué)齡前期 造成小兒中毒的原因是由于小兒年幼無(wú)知，不能辨別有毒或無(wú)毒,小兒接觸的各方面，如食物，環(huán)境中的有毒動(dòng)、植物，醫(yī)療藥品，工農(nóng)業(yè)的化學(xué)品，生活中使用的消毒防腐劑、殺蟲(chóng)劑和去污劑等，都可能發(fā)生中毒,中毒途徑,消化道吸收中毒 為最常見(jiàn)的中毒形式 皮膚接觸中毒 呼吸道吸入中毒 注入吸收中毒 多為誤注藥物 創(chuàng)傷口、面吸收中毒,中毒機(jī)制,因毒物種類繁多，很難了解所有毒物的中毒機(jī)制,常見(jiàn)的中毒機(jī)制,干擾酶系統(tǒng) 抑制血紅蛋白的攜氧功能 直接化學(xué)性損傷 作用于核酸 變態(tài)反應(yīng) 麻醉作用 干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能 其他,急性中毒的診斷,急性中毒常突然發(fā)病，病情危重，須進(jìn)行及時(shí)有效的搶救 有效的搶救須首先做出正確的診斷 有時(shí)患兒家長(zhǎng)能準(zhǔn)確地告知毒物及中毒經(jīng)過(guò)，如不能準(zhǔn)確告知?jiǎng)t診斷困難 因此，須進(jìn)行認(rèn)真的病史詢問(wèn)、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查等,詢問(wèn)中毒史,發(fā)現(xiàn)患者時(shí)的環(huán)境、特點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)藥瓶、藥杯及尚未服完的物品，患兒衣袋內(nèi)的殘留物及其他可提供的中毒線索 詢問(wèn)患兒病前12日內(nèi)的飲食情況，有無(wú)接觸或服入有毒植物、農(nóng)藥、化學(xué)藥品或家中備用藥的歷史，同伴或家人是否同時(shí)患病,詢問(wèn)中毒史,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)并令家屬反復(fù)查找患兒家屬應(yīng)用的藥品 一般藥物如在攝入后4小時(shí)內(nèi)仍無(wú)明顯反應(yīng)，則中毒將不太可能發(fā)生，除對(duì)乙酰氨基酚、腸衣藥物或緩釋藥物外,詢問(wèn)中毒史,如確定是中毒，必須確定毒物的名稱、成分、服用劑量、服用時(shí)間、發(fā)病時(shí)間、主要表現(xiàn)及發(fā)現(xiàn)病兒后做過(guò)的處理等,臨床癥狀與體征常無(wú)特異性 小兒急性中毒首發(fā)癥狀多為腹痛、腹瀉、嘔吐、驚厥或昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭,體格檢查 迅速進(jìn)行必要的體格檢查,包括：一般情況 皮膚粘膜 瞳孔變化 呼吸情況 循環(huán)情況 腹部情況 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 其他與中毒有關(guān)的檢查,一般情況,病兒神志是否清醒，能否叫醒，昏迷程度，有無(wú)躁動(dòng)及抽搐,皮膚粘膜,口腔粘膜有無(wú)腐蝕現(xiàn)象，有無(wú)藥漬、青紫及黃疸等,瞳孔變化,是否縮小、散大，是否不等大，對(duì)光反射,呼吸情況,呼吸是否規(guī)則，有無(wú)特殊氣味，肺部聽(tīng)診有無(wú)異常,循環(huán)情況,脈搏、心律，血壓等,腹部情況,有無(wú)壓痛、肌緊張、肝脾腫大等,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,有無(wú)震顫、肌肉麻痹，神志情況，生理和病理反射,許多中毒有特殊表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助,面及皮膚潮紅常見(jiàn)于阿托品、曼陀羅、酒精、血管擴(kuò)張藥中毒 紫紺不伴呼吸困難常見(jiàn)于亞硝酸鹽、磺胺類、衛(wèi)生球（萘）、含硫化物、氨基比林中毒,許多中毒有特殊表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助,皮膚干燥常見(jiàn)于阿托品、曼陀羅、肉毒毒素中毒 流涎、大汗常見(jiàn)于有機(jī)磷、毒蕈、毛果蕓香堿、水楊酸鹽、氨基比林中毒 口腔粘膜櫻桃紅常見(jiàn)于一氧化碳、氰化物中毒,許多中毒有特殊表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助,呼氣、嘔吐有特殊氣味，如大蒜味常見(jiàn)于有機(jī)磷、無(wú)機(jī)磷 、砷、鉈、硒、碲中毒；臭雞蛋味見(jiàn)于硫化氫中毒；苦杏味見(jiàn)于氰化物中毒 汽油、酒精中毒亦有特殊氣味 呼吸抑制見(jiàn)于安眠藥、嗎啡、一氧化碳、蛇毒中毒,許多中毒有特殊表現(xiàn)對(duì)診斷有一定幫助,心律失常見(jiàn)于洋地黃、夾竹桃、蟾蜍、銻、奎寧、毒蕈、利血平、附子、烏頭中毒 肌肉震顫、抽動(dòng)見(jiàn)于有機(jī)磷、有機(jī)氯、汞、錳、異煙肼、巴比妥類中毒 肌肉麻痹見(jiàn)于肉毒毒素、河豚、蛇咬、汞、鉛、鋇中毒,實(shí)驗(yàn)室檢查,如有條件，應(yīng)收集病人的嘔吐物、血、尿、便或其他標(biāo)本送做毒物鑒定,急性中毒的處理原則,發(fā)生急性中毒時(shí)，在了解病史和進(jìn)行檢查的同時(shí)即采取相應(yīng)的急救措施，治療應(yīng)爭(zhēng)分搶秒，否則會(huì)失去搶救機(jī)會(huì) 在毒物性質(zhì)未明時(shí)，按一般的中毒治療原則搶救患兒,急性中毒的處理原則,在一般情況下，以排除毒物為首要措施，盡快減少毒物對(duì)機(jī)體的損害；維持呼吸、循環(huán)等生命器官的功能；采取各種措施減少毒物的吸收，促進(jìn)毒物的排泄 診斷一旦明確，應(yīng)盡快應(yīng)用特效解毒劑,對(duì)急性中毒的治療一般采取如下步驟,排除毒物 促使已吸收的毒物排出 特殊解毒劑治療 對(duì)癥治療,排除毒物,體表污染毒物 脫去污染衣物，皮膚、鼻、眼粘膜污染毒物，均可用大量清水沖洗 還可根據(jù)毒物的性質(zhì)選用弱酸性液體（稀醋酸、1%2%稀鹽酸、酸性果汁）、弱堿性液體（肥皂水、小蘇打水、石灰水）、稀酒精（對(duì)酚中毒）沖洗,排除毒物,吸入中毒 應(yīng)立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，至新鮮空氣流通處，或給予氧氣吸入 口服中毒 除誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物外、一般采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、洗腸等方法,催吐,口服中毒神志清醒能合作者，可采用催吐法清除毒物 越早越好，只要胃內(nèi)尚有毒物(一般服入6小時(shí)內(nèi)) 有嚴(yán)重心臟病、食道靜脈曲張、潰瘍病、驚厥、昏迷、服入煤油、汽油、強(qiáng)腐蝕劑、 6個(gè)月以下嬰兒不采用催吐,催吐,最簡(jiǎn)單有效的方法是用筷子、壓舌板、筆桿或手指等刺激患兒咽部引起嘔吐，有時(shí)食物過(guò)稠不易吐出、吐凈，可先令病人喝大量溫清水、鹽水等然后再促使嘔吐，也可用催吐劑如1：2000高錳酸鉀,洗胃,口服中毒時(shí)，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)徹底洗胃，除去胃內(nèi)容物，以避免和減少吸收 常在催吐方法不成功或病人有驚厥、昏迷而去除胃內(nèi)容物確有必要時(shí)進(jìn)行 洗胃液常用 溫水、淡鹽水，12000高錳酸鉀溶液等,洗胃,還可采用一些具有拮抗作用的藥物，如有機(jī)磷中毒用2%碳酸氫鈉，鋇鹽中毒用2 5%硫酸鈉，無(wú)機(jī)磷中毒用0.20.5%硫酸銅，碘中毒用10%硫代硫酸鈉，氟化物中毒用1%葡萄糖酸鈣或氯化鈣等,洗胃,洗胃液每次灌入量不宜過(guò)多，原則上每次灌入的液量不超過(guò)患兒胃容量的一半，應(yīng)小量多次，要求做到灌洗后流出的液體與灌入的液體顏色相同為止,洗胃時(shí)注意事項(xiàng)：,洗胃時(shí)應(yīng)讓病人左側(cè)臥，頭稍低位 合作患兒可經(jīng)口插入胃管，不合作病兒可經(jīng)鼻孔插入 胃管插入后，一定要先檢查是否在胃內(nèi)，證明在胃內(nèi)后，先抽出胃內(nèi)容物，再將灌洗液灌入,洗胃時(shí)注意事項(xiàng)：,對(duì)昏迷病兒洗胃要十分小心，避免液體吐物誤入呼吸道，引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎 如患兒有抽搐則用藥物止痙后洗胃 強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物中毒不宜洗胃，可灌入牛奶、蛋清、豆汁等,活性炭吸附劑的應(yīng)用：,活性炭分子表面積大，內(nèi)服時(shí)可以有效的吸附許多毒物，防止腸道吸收 活性炭用得越早，效果越好 活性炭用量應(yīng)為懷疑咽下毒物量的510倍 5歲以下兒童常用量為25g，較大兒童可達(dá)50g 于洗胃結(jié)束后經(jīng)胃管注入,導(dǎo)瀉,毒物進(jìn)入腸道后應(yīng)服瀉劑，以助毒物排泄，但應(yīng)選擇對(duì)胃腸道粘膜無(wú)刺激而又能減少毒物吸收者,導(dǎo)瀉,臨床最常用硫酸鈉及硫酸鎂，依不同年齡550g，加水50250 ml口服，硫酸鈉比硫酸鎂安全，因中毒對(duì)胃腸道損傷致腸蠕動(dòng)減慢，使硫酸鎂較易吸收，可致鎂中毒而發(fā)生中樞性呼吸抑制 油類瀉劑能溶解脂溶性毒物，增加毒物吸收，故脂溶性毒物中毒時(shí)禁用 在較小的兒童應(yīng)注意脫水和電解質(zhì)紊亂,促使已吸收的毒物排出,吸氧 毒物呈蒸汽或氣體狀態(tài)時(shí)，中毒者吸氧可促使毒物排出 高壓氧治療,促使已吸收的毒物排出,輸液 靜滴5%10%葡萄糖液可沖淡體內(nèi)毒物濃度，增加尿量，促排泄，并保護(hù)肝、腎功能 病情較輕或無(wú)靜滴條件時(shí)可讓患兒大量飲水 如患兒有脫水，應(yīng)先糾正脫水,促使已吸收的毒物排出,利尿劑 對(duì)于有腎臟排除的毒物可利用利尿劑，加速毒物排泄，如速尿、氫氯噻嗪、甘露醇、50%葡萄糖等 在利尿期間應(yīng)檢測(cè)尿排出量、液體入量、血電解質(zhì)等,促使已吸收的毒物排出,透析療法 危重患兒，尤其合并腎功能衰竭者可采用透析療法協(xié)助毒物排出 一般采用 直腸透析 腹膜透析 血液透析,特殊解毒劑治療,利用對(duì)某些毒物有特殊解毒作用的藥物治療急性中毒,特殊解毒劑治療,如鴉片類中毒用納絡(luò)酮 有機(jī)磷中毒用阿托品、解磷定 亞硝酸鹽中毒用亞甲藍(lán) 氰化物中毒用亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉 巴比妥類藥物中毒用中樞興奮劑 阿托品類中毒用毛果蕓香堿 砷和汞中毒用二硫基丙醇等,特殊解毒劑治療,但具有特效解毒功效的藥物有限，而且必須在明確診斷后才能應(yīng)用，且在應(yīng)用特效解毒藥物后仍需密切配合其它有關(guān)急救措施,對(duì)癥治療,對(duì)癥治療在急性中毒的治療中占有重要位置 急性中毒發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重，加之很多中毒并無(wú)特效解毒劑，所以除以上處理外，多需要依靠對(duì)癥處理來(lái)?yè)尵炔?，以便支持患兒度過(guò)危險(xiǎn)期,對(duì)癥治療,鎮(zhèn)靜，止痙 糾正脫水酸中毒 呼吸衰竭的治療 循環(huán)衰竭的治療 呼吸心跳驟停的復(fù)蘇措施等等,毒 鼠 強(qiáng) 中 毒,湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心 張 兵,概述,毒鼠強(qiáng)在我國(guó)早已禁止使用，但中毒事件時(shí)有發(fā)生 毒鼠強(qiáng)的毒性為氟乙酰胺的330倍、氰化鉀的100倍，人口服致死量為0.10.2mg/kg 因其毒性劇烈，且臨床表現(xiàn)與其它中毒類似，加之一般醫(yī)院無(wú)毒物分析設(shè)備，難以正確鑒別，而治療上又無(wú)特效解毒劑，故給臨床的救治工作帶來(lái)很大困難,毒鼠強(qiáng)TetramethyleneDisul fotetramine(Tetramine TEM),又名: 沒(méi)鼠命、聞到死、王中王、滅鼠王、一掃光、三步倒等 化學(xué)名稱為: 四亞甲基二砜四胺 為白色粉末，無(wú)味，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，在環(huán)境和生物體內(nèi)代謝緩慢，不易降解 可經(jīng)消化道和呼吸道吸收入血，迅速均勻分布各組織、器官中，以原形存在于體內(nèi)，并以原形從尿液和糞便中排泄，可致二次中毒,中毒機(jī)制,毒鼠強(qiáng)具有強(qiáng)烈的致驚厥作用 毒性作用主要通過(guò)拮抗-氨基丁酸而實(shí)現(xiàn) -氨基丁酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性物質(zhì)，它的作用被毒鼠強(qiáng)抑制后中樞神經(jīng)呈現(xiàn)過(guò)度興奮而導(dǎo)致驚厥 有報(bào)道毒鼠強(qiáng)可直接作用于交感神經(jīng)，導(dǎo)致腎上腺能神經(jīng)興奮及抑制體內(nèi)某些酶的活性,病理學(xué)改變,毒鼠強(qiáng)中毒可對(duì)多個(gè)臟器造成不同程度損害 病理改變?nèi)狈μ禺愋?主要表現(xiàn)為腦、肺、心、肝、腎等臟器瘀血水腫，尤以腦、肺明顯，嚴(yán)重者還可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干點(diǎn)灶狀出血、肝瘀血腫大、心肌細(xì)胞水腫、壞死,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為急性中毒，潛伏期多在數(shù)分鐘至半小時(shí)，很快發(fā)生全身抽搐 癲癇樣大發(fā)作，抽搐時(shí)頭頸后仰、兩眼上翻、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、尿失禁、意識(shí)喪失 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至十多分鐘，一天內(nèi)可發(fā)生數(shù)次至數(shù)十次，嚴(yán)重者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，劇烈的抽搐常導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡,臨床表現(xiàn),抽搐結(jié)束后病兒清醒，但無(wú)法回憶發(fā)病過(guò)程 部分患兒在抽搐控制后出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、幻覺(jué)、多話、定向力障礙等 常伴有惡心、上腹部不適、腹痛、頭痛、頭暈、乏力、心悸、胸悶等癥狀,輔助檢查,腦電圖 主要表現(xiàn)為廣泛性慢波增多并陣發(fā)性活動(dòng)，同時(shí)有癲癇樣波 中毒越嚴(yán)重、臨床癥狀越明顯，腦電圖異常程度越高，恢復(fù)時(shí)間也越長(zhǎng) 隨著臨床癥狀的好轉(zhuǎn)，腦電圖也逐漸好轉(zhuǎn),輔助檢查,心肌酶 部分患兒CK、CK MB、LDH增高，病情越重，升高越明顯 心電圖 多見(jiàn)心率增快或過(guò)緩，可見(jiàn)室性期前收縮及心肌損傷或缺血表現(xiàn),輔助檢查,其他 可有外周血WBC升高，血鉀、血糖降低，肝功能異常等，少數(shù)血尿素氮偏高,毒物檢測(cè),嘔吐物、胃內(nèi)容物、血、尿、剩余食物中可檢出毒鼠強(qiáng),診斷依據(jù),有接觸或服食鼠藥史，尤其進(jìn)食后集體發(fā)病更有意義 以陣發(fā)性抽搐為主要表現(xiàn)，可伴有精神癥狀及腦、心、腎、肝、胃腸等功能損害 血、尿、嘔吐物、胃液毒物鑒定測(cè)出毒鼠強(qiáng),鑒別診斷,要排除有類似臨床表現(xiàn)的其他疾病 還需與神經(jīng)毒性殺鼠劑氟乙酰胺中毒鑒別，后者潛伏期較長(zhǎng)，約212小時(shí),治療,毒鼠強(qiáng)中毒至今尚無(wú)公認(rèn)有效的解毒劑 治療原則 盡早徹底清除毒物 迅速控制癲癇樣大發(fā)作 積極防治呼吸衰竭與腦水腫 保護(hù)心、腦、肝、腎等重要臟器功能,清除毒物,口服中毒患兒應(yīng)盡早催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 中毒后8小時(shí)內(nèi)胃腸道毒物濃度最高，故洗胃應(yīng)盡早在此時(shí)期內(nèi)完成，以減少毒物吸收 中毒病兒多有意識(shí)障礙，應(yīng)留置胃管，反復(fù)洗胃，其后經(jīng)胃管注入50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，25100g活性炭吸附殘留的毒物,清除毒物,洗胃應(yīng)在驚厥控制后進(jìn)行 對(duì)有意識(shí)障礙及呼吸衰竭者，應(yīng)在氣管插管、機(jī)械通氣準(zhǔn)備或支持下進(jìn)行,控制抽搐,控制抽搐是挽救患兒生命、減少并發(fā)癥、提高搶救成功率的關(guān)鍵 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明早期使用苯巴比妥鈉可競(jìng)爭(zhēng)-氨基丁酸受體，從而發(fā)揮對(duì)毒鼠強(qiáng)所致驚厥的拮抗作用,控制抽搐,制止抽搐的藥物宜以苯巴比妥鈉首選 提倡早期使用，緩慢減量，長(zhǎng)時(shí)間維持 一般510mg/kg肌注，每68小時(shí)一次 苯巴比妥鈉減量太快或維持時(shí)間太短，易造成病情反復(fù)，一般應(yīng)用12周,控制抽搐,癲癇持續(xù)狀態(tài) 可用安定0.5mg/kgh持續(xù)靜滴 或安定20mg加入5%葡萄糖液250ml中持續(xù)靜滴 維持滴速以剛好能控制抽搐為宜 氯硝基安定 咪唑安定,控制抽搐,維生素B6是氨基酸脫羧酶的輔酶，能催化谷氨酸生成-氨基丁酸，因此大劑量使用具有抗毒鼠強(qiáng)的致驚厥作用 維生素B6 50mg100mg/kgd加入葡萄糖液中持續(xù)靜滴,血液凈化,血液凈化治療是目前已被證實(shí)最能有效清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法 血液凈化治療進(jìn)行得越早，效果越好 方法有血液灌流、血液透析、血漿置換、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析等,其它治療,輸液、利尿，以利于排出血液內(nèi)的毒鼠強(qiáng) 防治呼吸衰竭與腦水腫 支持治療,高壓氧治療,毒鼠強(qiáng)中毒引起的反復(fù)抽搐可導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥和臟器的缺氧損傷，以腦缺氧損傷最明顯，治療首選高壓氧治療 高壓氧治療應(yīng)該在有效控制抽搐之后進(jìn)行 一般13個(gè)療程(10天為一療程)，個(gè)別損傷嚴(yán)重的可適當(dāng)延長(zhǎng)治療周期,急性毒鼠強(qiáng)中毒不能以中毒癥狀消失或緩解作為康復(fù)的標(biāo)志，而應(yīng)以癥狀緩解，腦電圖恢復(fù)正常，尿毒鼠強(qiáng)消失作為判斷中毒治愈的依據(jù),溺 水,湖南省人民醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)中心 張 兵,概述,小兒溺水是常見(jiàn)的意外傷害和意外死亡原因 溺水又稱淹溺，是指人淹沒(méi)于水中，常因失足落水或游泳時(shí)發(fā)生意外所致 由于呼吸道被水、污泥、藻草等物堵塞或因喉頭、氣管發(fā)生反射性痙攣而造成窒息和缺氧，甚至造成呼吸、心跳停止而死亡，稱為淹死,發(fā)病機(jī)制,干性淹溺 當(dāng)人淹沒(méi)于水中時(shí)，多因緊張、驚恐、寒冷等因素的強(qiáng)烈刺激，反射性地引起喉頭和支氣管痙攣，聲門禁閉，造成急性窒息和缺氧，還可反射性的引起心臟停搏 有報(bào)道，在溺死者中，10%20%為干性淹溺,發(fā)病機(jī)制,濕性淹溺 當(dāng)人淹沒(méi)于水中時(shí)，本能引起反射性屏氣，避免水進(jìn)入呼吸道，由于人在水中掙扎和缺氧，不能堅(jiān)持而深呼吸，從而使大量的水、泥沙、雜物等經(jīng)口、鼻進(jìn)入呼吸道和肺泡，造成呼吸道阻塞和肺組織損傷，阻礙氣體交換，引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)一系列的病理變化，如不及時(shí)搶救，一般56分鐘呼吸心跳即可完全停止,發(fā)病機(jī)制,淡水溺水者，除窒息外 淡水進(jìn)入支氣管和肺泡后，可阻礙氣體交換，使肺泡表面活性物質(zhì)減少，內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺萎縮，引起肺不張，加重氣體交換障礙和缺氧,發(fā)病機(jī)制,另一方面由于淡水滲透壓低，可迅速經(jīng)肺泡被吸收入血液循環(huán)，使血容量增加 血液稀釋呈低張狀態(tài)，發(fā)生水電解質(zhì)平衡失常, 血鈉、鈣、氯濃度降低，血漿蛋白減少